Rapporto Crea Sanità: una moratoria sui tagli per ripensare il Ssn

Presentato oggi l'11esimo Health Report curato dagli economisti dell'Università di Roma Tor Vergata. La spesa sanitaria italiana è inferiore del -28,7% rispetto a quella dei Paesi EU14 e la forbice (anche in percentuale del PIL) si allarga anno dopo anno

La spesa sanitaria in Italia continua a essere più bassa rispetto agli altri Paesi europei, mentre i livelli di salute rimangono superiori. Ma, anno dopo anno, le promesse di mantenimento dei finanziamenti (da ultimo nel Patto per la Salute) sono smentite dai fatti. Un approccio che non è più sostenibile. È, in sintesi, uno dei messaggi che arriva dall’11esimo Rapporto Sanità del Crea (Consorzio per la ricerca economica applicata in sanità) dell’Università di Roma Tor Vergata. Il volume, 400 pagine di analisi del settore socio-sanitario, è stato presentato oggi alla Camera dei deputati dal presidente del consorzio, l’economista Francesco Spandonaro.

L’edizione 2015 del rapporto s’intitola “L’universalismo diseguale (o imperfetto)”. Nell’introduzione Spandonaro sottolinea come il tema dell’universalismo sia un principio largamente condiviso, mentre “molto meno praticato è il tema delle diseguaglianze”. Per l’economista di Tor Vergata l’assetto attuale del sistema non è in grado di incidere sulla differenze e iniquità geografiche e sociali, se non marginalmente. Vediamo, a grandi linee e prima di analizzare le proposte concrete formulate dal Crea, come l’11esimo Rapporto dipinge il sistema socio-sanitario italiano di oggi:

Spesa pubblica. La spesa sanitaria italiana è molto più bassa che negli altri Paesi europei: è inferiore a quella dei Paesi EU14 del -28,7%, e la forbice (anche in percentuale del PIL) si allarga anno dopo anno. Non può quindi essere una preoccupazione il livello della spesa.

Esiti di salute. La quota di popolazione che dichiara di avere patologie di lunga durata o problemi di salute è in Italia inferiore a quella degli altri Paesi europei: buon livello di salute e basso livello di spesa confermerebbero l’efficienza della Sanità italiana. Ma stiamo velocemente perdendo il nostro vantaggio in termini di salute; e il processo di convergenza sui livelli (peggiori) degli altri Paesi sembra avere accelerato negli ultimi 10 anni, quelli del risanamento finanziario. In particolare sembra più colpita la classe media, che evidentemente risente maggiormente della crisi e degli aumenti delle compartecipazioni.

Spesa out of pocket (OOP) e livello equitativo. I fenomeni di impoverimento per spese socio-sanitarie out of pocket (spesa sostenuta direttamente dalle famiglie) e catastroficità (spese elevate rispetto al proprio reddito) sembrerebbero ridursi: nel 2013 quasi 100.000 famiglie in meno risultano impoverite e 40.000 in meno soggette a spese catastrofiche; ma è un fenomeno illusorio: parallelamente, se 1,6 milioni di persone in meno hanno sostenuto spese socio-sanitarie OOP, più di 2,7 milioni dichiarano di rinunciare a priori a sostenerle per motivi economici (2012). E per il 2014 si registra deciso aumento della spesa sanitaria out of pocket (+14,5%), che potrebbe peggiorare ancora l’impatto equitativo.

Finanziamento e carico fiscale. Il disavanzo della spesa sanitaria in termini assoluti è andato progressivamente diminuendo, riducendosi del 43,7% (considerando le sole Regioni in disavanzo) tra il 2010 e il 2014; quindi l’aspetto finanziario è nettamente migliorato, ma con esiti equitativi discutibili: l’equilibrio è infatti stato perseguito anche con l’inasprimento fiscale a livello regionale, penalizzando nei fatti le famiglie che risiedono nelle Regioni che non riescono a mantenere l’equilibrio finanziario nel loro SSR. Nel Lazio, che è la Regione che da sola ha generato, nel 2014, il 26,7% del deficit complessivo, la pressione tributaria locale in termini di addizionale Irpef è maggiore rispetto a quella di Regioni tradizionalmente in equilibrio: per esempio, più elevata del 23,7% di quella della Lombardia e superiore del 62,0% rispetto a quella riportata dal Veneto.

Razionamenti e farmaceutica. L’equilibrio è stato perseguito con la razionalizzazione (maggiore efficienza), ma anche inasprimenti fiscali (vd. Scheda 4) e razionamenti dei servizi e delle tecnologie. In particolare si avverte nei segmenti delle tecnologie dove l’innovazione è più rapida. Ad esempio il consumo in Italia dei farmaci approvati da EMA (European Medicines Agency) negli ultimi 5 anni (2009-2014), rispetto a Francia, Germania, Spagna e Regno Unito, è in media inferiore del –38,4% (partendo da oltre -90% per quelli più recentemente approvati e rimanendo inferiore di quasi -20% anche a distanza di 5 anni dalla loro approvazione). E nel calcolo si tiene conto solo delle molecole presenti anche in Italia: andrebbe aggiunto che di oltre il 30% dei farmaci approvati da EMA tra il 2009 e il 2014 e commercializzati in almeno un Paese EU5, in Italia non si ha consumo.

Prevenzione. L’Italia sembra aver speso il 3,7% della spesa pubblica corrente in programmi di prevenzione e salute pubblica nel 2013, stando ai dati OECD (rettificando in qualche modo il dato dello 0,5% diffuso lo scorso anno): una percentuale maggiore di diversi altri Paesi, ma certamente insufficiente: considerando il valore pro-capite, infatti, la spesa per la prevenzione in Italia, sempre secondo OECD, sarebbe pari a € 66,3 contro € 99,5 in Germania e € 131,0 in Svezia.

Dell’insufficienza degli investimenti nel settore negli anni passati è prova che nel 2014, a livello nazionale, la copertura per le vaccinazioni pediatriche non ha raggiunto il 95% (soglia minima raccomandata nel Piano Nazionale della Prevenzione Vaccinale) per nessuno degli antigeni previsti, con difformità a livello regionale, e che le politiche sugli stili di vita sono praticamente ferme.

La moratoria sui tagli

Per gli economisti di Tor Vergata, la tenuta del Ssn può essere garantita oggi con una “moratoria a medio termine di ogni tentativo di contrarre ulteriormente la crescita del finanziamento : moratoria prevista nell’ultimo Patto della Salute, ma in qualche modo infranta con la manovra sui bilanci regionali”.

La moratoria – si legge nel Rapporto – potrebbe alternativamente essere definita come: un impegno a mantenere l’invarianza del rapporto finanziamento/Pil e un impegno a mantenere l’invarianza del rapporto spesa sanitaria italiana vs spesa sanitaria EU14.“La seconda è giustificata dal rischio, con la prima, di registrare l’impossibilità di mantenere livelli di risposta assistenziale paragonabili a quelli dell’Ue”, spiegano gli economisti.

Con la certezza delle risorse disponibili, sarebbe anche forse possibile rivedere la lista delle priorità di intervento, inserendo tematiche che superano l’orizzonte del breve termine. Ecco cinque punti ritenuti urgenti:

  • la definizione della quota di domanda sanitaria soddisfabile con le risorse pubbliche, la proiezione della spesa privata residua e quindi la definizione delle regole di governo della sanità complementare, definendone la meritorietà sociale e i rapporti con il SSN;
  • la ridefinizione dei criteri di riparto delle risorse, considerando che l‘assunto (presente nei costi standard) di una sostanziale gratuità delle prestazioni è ormai superato nei fatti;
  • la rivalutazione dell’accreditamento professionale come criterio per perseguire una adeguata appropriatezza prescrittiva e parallelamente dell’accreditamento delle strutture come leva di governo dell’offerta, evitando una burocratizzazione del sistema e la rottura del rapporto fiduciario medico-paziente;
  • l’analisi degli approcci corretti per garantire condizioni competitive (ma fair) nei mercati sanitari, massimizzando i risparmi, ma salvaguardando allo stesso tempo le condizioni di contendibilità dei mercati stessi: sembra infatti dominante la ricerca di risparmi a breve termine, spesso ottenuti mediante economie di scala, che sfruttano la grande opportunità (in termini di risparmi) dell’apertura a condizioni di competizione

LE SCHEDE SINTETICHE

L’EXECUTIVE SUMMARY (F. Spandonaro)