Così migliora il management del mieloma multiplo

Pubblicato il: 10 Settembre 2019|

Migliora la prognosi, anche grazie alla continua introduzione di terapie innovative, ma la gestione del paziente con mieloma multiplo (MM) presenta ancora alcuni punti di attenzione, ben riportati dai clinici che si misurano quotidianamente con la patologia. I margini di miglioramento si registrano a vari livelli in ambito ospedaliero e nei servizi necessari per un efficiente management della patologia nei suoi molteplici risvolti. Un focus sul tema è oggetto del progetto rEMMaP (Evolution of Multiple Myeloma Pathway), promosso da Celgene in collaborazione con Iqvia e basato sulla metodologia Care Delivery Value Chain, validata internazionalmente.

I dati preliminari, riguardano cinque importanti centri italiani, ovvero Ancona (Ospedali Riuniti), Napoli (Ospedale A. Cardarelli), Catania (Policlinico Vittorio Emanuele), Bari (Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico Giovanni Paolo II) e Meldola (Istituto scientifico romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori, Irst Irccs). Tutti accomunati dal fatto di essere hub di riferimento, dal non avere attivato Percorsi diagnostico, terapeutici, assistenziali (Pdta) e di non disporre di strutture ematologiche territoriali.

L’avvio delle procedure dopo la diagnosi

Sul versante diagnostico le notizie positive riguardano la capacità dei centri di valutare i pazienti stratificandoli in base all’urgenza della loro condizione. “Diamo la precedenza ai pazienti più urgenti ma, in questa fase, spesso subentrano difficoltà nell’interazione con altri specialisti”, spiega Francesco Di Raimondo, ordinario di Ematologia dell’Università di Catania. “Difficoltà che spesso superiamo grazie ai rapporti personali con altri colleghi. Va considerata la gravità della malattia e si notano di€fferenze da centro a centro.

Nel nostro caso – osserva Salvatore Palmieri, della Unità operativa complessa (Uoc) Ematologia dell’Ospedale Cardarelli di Napoli – il Pronto Soccorso copre un grande bacino di utenza e vediamo più frequentemente pazienti con malattia aggressiva. In altri casi, laddove il Pronto Soccorso serva un minor numero di persone, la diagnosi è più spesso occasionale, a seguito di un semplice esame del sangue (in genere si tratta di pazienti meno gravi). Manca però un percorso ben definito: non è automatico che vengano avviate le procedure adeguate in base al dato laboratoristico e sintomatologico. Tutto è demandato all’impegno del clinico e di chi lo affianca. Il limite è che, nell’inquadramento diagnostico del paziente, può mancare strutturalmente un gioco di squadra multidisciplinare”.

Fondamentale la multidisciplinarietà

Si sente l’esigenza di canali organizzati per avere consulti specialistici in tempi rapidi. “Noi ematologi – rileva Palmieri – sappiamo cosa si dovrebbe fare, ad esempio un ecocardiogramma prima di impostare la terapia con farmaci potenzialmente cardiotossici. Complicazione rara, ma dobbiamo escluderla in partenza per avere la certezza che il paziente possa aff€rontare la terapia. Può capitare, invece, che serva qualche giorno in più rispetto a quanto desidereremmo”.

“La multidisciplinarietà è un aspetto di fondamentale importanza, ma anche il punto che presenta le maggiori criticità in pratica clinica”, conferma Massimo Offidani, dirigente medico della Clinica ematologica, Ospedali Riuniti di Ancona. “All’interno degli ospedali occorre creare un percorso che coinvolga tutte le competenze necessarie per affrontare una patologia complessa come il mieloma. Spesso è difficile coordinare, anche perché possono essere parte in causa i colleghi turnisti ed è difficile in questi casi individuare una figura di riferimento a fronte delle necessità che di volta in volta si presentano. Bisogna spingere molto su questo punto, non ragionare per reparti ma per patologia. In questo senso, sarebbe importante creare delle Myeloma Unit per una completa presa in carico del paziente”.

Nelle unit si lavora in team

“Nel mio centro – spiega al proposito Attilio Guarini, direttore dell’Unità complessa di Ematologia presso l’Istituto oncologico Irccs Giovanni Paolo II di Bari – il paziente viene visto non dal singolo specialista ematologo, ma da un gruppo che comprende un radiologo orientato sulla specifica patologia. In fase diagnostica è inoltre fondamentale il ruolo del laboratorio di terzo livello per lo studio molecolare con l’ibridazione fluorescente in situ (test Fish), basato su nuove metodologie per arricchire il preparato, evitare i falsi negativi e impostare al meglio la terapia. Altrettanto importante l’introduzione di nuove tecniche di imaging con un particolare tipo di Risonanza magnetica o la PET con la colina. Stiamo ragionando su queste nuove opportunità. L’ortopedico e/o il neurochirurgo si attivano quando riscontriamo localizzazioni ossee come le lesioni osteolitiche vertebrali. Tutto questo è decisivo per la qualità di vita del paziente, soprattutto in un contesto in cui si rendono disponibili nuove terapie che stanno cambiando la storia naturale della malattia”.

Terapia, serve un’unica cartella digitalizzata

Nella gestione della terapia si riscontrano criticità nel garantire al paziente un canale diretto con i medici curanti, al di fuori degli appuntamenti programmati. Un problema che si potrebbe affrontare grazie alla disponibilità di soluzioni non strutturate, a supporto dei pazienti, come i numeri verdi. Ma è soprattutto la mancanza di un’adeguata digitalizzazione dei dati del paziente a preoccupare gli addetti ai lavori. Spiega Di Raimondo: “Senza dubbio servirebbe una cartella unica digitalizzata per pazienti che spesso passano dall’ambulatorio al day hospital, talvolta al reparto, moltiplicando le cartelle: se è stata fatta una risonanza due anni fa dove reperirla? In ambulatorio, day hospital o nel reparto ospedaliero”.

Secondo Palmieri sarebbe di grande aiuto poter disporre anche di una card per ogni paziente: “Lo strumento dovrebbe contenere tutti i dati utili della storia clinica (esami, terapie, ecc.), ma non solo. Il medico dovrebbe essere parte attiva nell’aggiornare la cartella riportando, di volta in volta, le proprie valutazioni”. Nel caso del centro di Bari tutti i collaboratori, pur essendo separati in subset, possono contare su un’unica cartella digitalizzata: “Il paziente – spiega Guarini nel cui centro il progetto rEMMaP è in fase d’avvio – nella maggior parte dei casi viene preso in carico in regime ambulatoriale e si sottopone a tutta la diagnostica multispecialistica. Poi, in caso di complicanze, si ricovera in reparto o, quando indicato, è avviato al trapianto. Il percorso, comunque, è tutto all’interno del nostro centro e i dati clinici sono condivisi. Non c’è dubbio che la cartella unica faciliterebbe molto il nostro compito – sottolinea Offidani – ma in prima battuta mi accontenterei di poter contare su ben precise figure di riferimento”.

Mancata anticipazione e tempi d’attesa

Un altro punto critico in ambito terapeutico, sottolineato dai clinici, riguarda la dispensazione delle terapie, anche dovuta ai rapporti con la farmacia. “I farmaci per il mieloma sono di due tipi: quelli che richiedono una preparazione oppure no. Se devono essere preparati dalla farmacia ci sono tempi tecnici da osservare”, spiega Palmieri. “Magari il paziente è già presente alle 8 di mattina, ma deve aspettare le 10,30 per la somministrazione. Aumentano i tempi di attesa perché si attende che il paziente sia fisicamente presente: si tratta, infatti, di farmaci instabili e molto costosi. Non possiamo permetterci di buttarli”.

Per i pazienti candidati al trapianto

Eterogenea la situazione sui trapianti. Il tempo medio di degenza è di circa 20 giorni. Non si riscontrano gli stessi rischi del trapianto da donatore, è sufficiente il ricovero in camera doppia come nei casi di induzione per leucemia acuta. A Catania, che copre l’ampio bacino della Sicilia orientale, i posti sono limitati e si ricorre a volte all’esternalizzazione, soprattutto a Palermo. A Napoli, da un anno è operativo un centro dedicato ai trapianti, in stretta vicinanza con l’Ematologia, che, in prospettiva, potrebbe servire pazienti provenienti da altri centri.

Bari è autonoma sui trapianti e riceve pazienti da un solo altro centro. Autonoma anche Ancona sull’autologo e sull’allogenico. Nelle Marche sono complessivamente attivi quattro centri trapiantologici (Pesaro, Civitanova, Ascoli Piceno e Ancona) e non esiste lista d’attesa. “Nel mio centro – osserva Offidani – abbiamo la possibilità di eseguire il trapianto ambulatoriale. In sostanza, si procede con il condizionamento e la reinfusione di cellule staminali. In seguito, il paziente viene dimesso e accede all’ambulatorio tre volte alla settimana.

Ovviamente si ricorre a questa soluzione quando le condizioni, anche logistiche, lo permettono. La scelta tra trapianto out-patient e in-patient spetta a noi medici sulla base delle caratteristiche del singolo paziente. In out-patient i problemi infettivi non sono azzerati, ma la percentuale di riammissione per questo problema è di circa il 20%. Tutti gli altri pazienti possono gestire tranquillamente il trapianto a domicilio”.

Centri e territorio, manca il trait d’union

I clinici interpellati pongono l’accento sull’importanza di una rete ematologica territoriale per a€ffrontare le difficoltà nella presa in carico dei pazienti in post-trattamento. “Tutto bene fino a quando il paziente si riferisce al nostro ambulatorio. Manca però una rete strutturata sul territorio e cerchiamo di supplire con i colleghi collaboranti”, osserva Di Raimondo. “Sempre più pazienti arrivano al nostro centro”, aggiunge Palmieri. “Non tanto perché è aumentata l’incidenza di MM, ma perché i malati vivono più a lungo. Da ciò nasce l’esigenza di demandare alcuni interventi che non richiedono un’ultra-specializzazione, gestibili anche al di fuori del centro dedicato. Di certo, se il paziente deve fare un controllo solo ogni tanto, probabilmente non è il caso di a€ffollare il day hospital o l’ambulatorio. Si sente l’esigenza di ridurre il carico di pazienti. Basterebbe un operatore qualificato sul territorio in grado di riconoscere un eventuale aggravamento e, nel caso, rimandare al reparto”.

Problema sentito in tutti i centri e declinato in vari modi, anche tenendo conto del bacino d’utenza. “Stiamo lavorando su questo punto – spiega Guarini, attivo in una delle più grandi Asl del Paese – e di recente abbiamo chiuso una convenzione, non solo per il mieloma multiplo, per attivare ambulatori distaccati sul territorio in tre presidi ospedalieri. In questi ambulatori il medico dipende dalla nostra Unità operativa. In questo modo si crea un vantaggio sociale e di qualità di vita per i pazienti che hanno difficoltà a spostarsi. Il tutto facendo sempre riferimento a un’unica cartella web-based”. Di minori dimensioni il bacino servito dal centro di Ematologia di Ancona: “Riusciamo a gestire bene il follow-up della maggior parte dei pazienti che a€fferiscono all’ambulatorio e non riscontriamo gravi problemi logistici”, dice Offidani.

Rivedere i percorsi in base al contesto e alle risorse

Il progetto rEMMaP è in fase di avvio anche presso l’Istituto scientifico romagnolo per lo studio e la cura dei tumori di Meldola. Molto chiari i motivi dell’adesione al progetto dell’Istituto: “Si tratta di identificare le attività, i costi e gli outcome dei percorsi riservati al MM”, spiega Mattia Altini, direttore scientifico dell’Irst. “I margini di miglioramento sono amplissimi. Soprattutto dobbiamo inquadrare il paziente nella sua interezza, non vederlo ‘a pezzi’. Dobbiamo capire come le innovazioni, terapeutiche e organizzative, modificano i percorsi di cura, per ottimizzarle tenendo conto delle risorse e del contesto. Questo si delinea in tre punti: grandi differenze su base regionale, complessità di una medicina in continuo mutamento e problemi legati al nostro sistema sanitario universalistico in un momento di difficoltà macroeconomica. In questo quadro è importante analizzare i percorsi e identificare i driver di una patologia così complessa per reimpostare le strategie in base al loro effettivo valore”.

 In collaborazione con Celgene

Tag: Celgene / oncologia /

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