Oncologia e oncoematologia migrano sul territorio: nuovi modelli organizzativi e professionalità “potenziate”

Pubblicato il: 25 Febbraio 2022|

L’attuale pandemia Covid-19 ha dimostrato come il nostro Paese necessiti di un importante rafforzamento dell’assistenza sanitaria territoriale. Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (Pnrr) Area Sanità prevede infatti una radicale trasformazione del modello organizzativo, con la creazione di nuove strutture e l’investimento in tecnologie che favoriranno l’integrazione ospedale-territorio, avvicinando l’assistenza sanitaria al domicilio del paziente.

L’identificazione dei percorsi migliori

In questo contesto Dephaforum ha voluto porre l’attenzione sulle patologie oncologiche e onco-ematologiche, per le quali l’aumento nella qualità delle cure e dell’aspettativa di vita ha contribuito all’incremento delle cronicizzazioni. Questa situazione tendenziale ha inevitabilmente pesato sull’impegno richiesto alle strutture ospedaliere. Nel contesto degli indirizzi nazionali di potenziamento dell’assistenza sanitaria territoriale, l’obiettivo del progetto è stato di valutare la fattibilità del trasferimento di alcune fasi della gestione del paziente onco-ematologico dall’assistenza ospedaliera a quella territoriale, attraverso l’identificazione di percorsi di cura e/o follow-up da ridefinire, identificando cioè le attività da ridistribuire a livello territoriale e le figure professionali da coinvolgere in questo nuovo assetto organizzativo. Tale progettualità è stata supportata in modo incondizionato da Abbvie, AstraZeneca, Ipsen, Janssen, MSD e Sanofi.

Gli esperti coinvolti

Il progetto è partito con la costituzione di uno steering committee nazionale, cosi composto:

  • Mattia Altini (direttore sanitario, Ausl Romagna)
  • Giovanni Apolone (direttore scientifico, Ircss Istituto Nazionale dei Tumori, Milano)
  • Ovidio Brignoli (medico di Medicina Generale, Simg)
  • Luigi Cavanna (direttore Dipartimento Oncologia e Ematologia Azienda Usl di Piacenza)
  • Americo Cicchetti (economista sanitario, Altems-Università Cattolica del Sacro Cuore)
  • Valeria Fava (associazione pazienti, Cittadinanzattiva)
  • Gabriella Levato (medico di Medicina generale, Fimmg)
  • Giuseppe Matozzo (direttore dociosanitario ATS Bergamo)
  • Patrizia Nardulli (direttore Farmacia Ircss Istituto dei Tumori “Giovanni Paolo II” di Bari)
  • Carmine Pinto (direttore dipartimento Oncologico e Tecnologie avanzate Ausl Reggio Emilia)
  • Giuseppe Rossi (ematologo, già direttore Ematologia ASST Civili di Brescia)

Le linee guida progettuali

Spiega il professor Carmine Pinto: “È necessario oggi dare contenuti alle espressioni ‘territorio’ e ‘assistenza oncologica territoriale di prossimità’. Risulta indispensabile definire la governance e l’organizzazione in rete delle diverse strutture e le attività dei professionisti interessati, in modo da assicurare tutte quelle prestazioni diagnostiche, terapeutiche e assistenziali che si ritengano appropriate per le rispettive sedi, in linea con i programmi e gli indirizzi definiti da un coordinamento unico centrale”. Lo steering committee ha prodotto un documento di indirizzo riguardante le linee guida progettuali, le opportunità e le criticità rilevate, le specifiche raccomandazioni per i gruppi di studio regionali e gli outcome attesi. In particolare, ha identificato i seguenti percorsi di cura per i pazienti:

  1. trattamento attivo infusionale ad alta intensità/complessità;
  2. trattamento attivo infusionale a bassa intensità/complessità;
  3. trattamento attivo con terapie orali ad alta intensità/complessità;
  4. trattamento attivo con terapie orali a bassa intensità/complessità o in follow up ad alta intensità/complessità;
  5. follow up a bassa intensità/complessità.

A tali percorsi sei ne aggiungono due trasversali: terapie di supporto c/infusioni e monitoraggio stretto; terapie di supporto domiciliari.

L’esperienza lombarda

È stata quindi prevista e realizzata una successiva fase di lavoro regionale, con l’attivazione di tre gruppi di studio regionali (Lombardia, Lazio e Sicilia). Il primo, costituito in regione Lombardia, è composto da:

  • Alessandra Tucci (direttore Ematologia ASST Civili di Brescia),
  • Giuseppe Rossi (già direttore Ematologia ASST Civili di Brescia),
  • Nicla La Verde (direttore Oncologia, ASST Fatebenefratelli Sacco, Presidio Sacco di Milano)
  • Sandro Barni (già direttore Oncologia ASST Bergamo Ovest)
  • Davide Croce (economista sanitario, Università LIUC Castellanza)
  • Carlo Nicora (direttore generale, IRCCS S. Matteo di Pavia)
  • Giovanni Apolone (direttore dcientifico, IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano)
  • Giuseppe Matozzo (direttore sociosanitario ATS di Bergamo)
  • Ovidio Brignoli (medico di Medicina generale, Simg)
  • Gabriella Levato (medico di medicina generale, Fimmg)
  • Vito Ladisa (direttore Farmacia IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano)
  • Paola Pelliciari (associazione pazienti, Cittadinanzattiva)
  • Marco Veronesi (Università LIUC Castellanza)

I percorsi individuati

Il panel lombardo ha individuato alcune patologie “tipo”, all’interno dei percorsi di cura elaborati dallo steering committee nazionale, definendone lo stato attuale e l’ipotesi di sviluppo futuro, per evidenziare le attività oggetto di possibile ridistribuzione sul territorio e le figure professionali coinvolte, tentando anche una prima valutazione economica. Nell’ambito del confronto multidisciplinare Sandro Barni ha sottolineato come “lo scopo principale di questo progetto di territorializzazione sia quello di andare incontro ai bisogni dei pazienti e al miglioramento della loro qualità di vita, oltre che ad allargare la visione ormai obsoleta della attuale medicina, troppo ospedalocentrica”. I percorsi scelti ed analizzati sono stati:

  1. follow-up del paziente con neoplasia mammaria luminale HER-2 negativa in ormonoterapia;
  2. paziente con neoplasia del colon operato, stadio I e II a basso rischio, che non ha ricevuto terapia adiuvante;
  3. paziente con tumore della prostata ormono-sensibile metastatico (non ai visceri) con PSA stabilmente negativo;
  4. paziente con mieloma < 65 anni;
  5. paziente con leucemia linfatica cronica;
  6. paziente con linfoma follicolare in terapia di mantenimento;
  7. Percorso del paziente con mielodisplasia a basso rischio.

Le valutazioni e le raccomandazioni del panel regionale

I percorsi sono stati discussi dal panel multidisciplinare in un seminario regionale, a cui hanno partecipato, oltre ai componenti del panel, Filippo de Braud, direttore del Dipartimento e Divisione di Oncologia Medica IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e Carmine Pinto, direttore del Dipartimento Oncologico e Tecnologie Avanzate dell’Ausl Reggio di Emilia. In merito ai percorsi individuati e rielaborati dagli specialisti oncologi e onco-ematologi è emerso che:

  1. per tutti i percorsi analizzati sono state individuate specifiche fasi che potrebbero prospetticamente essere trasferite dall’assistenza ospedaliera a quella territoriale.
  2. I medici di medicina generale sono favorevoli all’ipotesi di collaborazione con lo specialista e conseguente presa in carico di alcune funzioni, ma segnalano la attuale difficoltà a assorbire nuove attività, a fronte della riduzione degli organici. È comunque necessaria la condivisione preventiva di ogni passaggio tra medico specialista ospedaliero e mmg.
  3. Il panel non propone l’individuazione di una nuova figura di specialista dedicato esclusivamente ad attività di assistenza territoriale (“oncologo del territorio”) ma suggerisce l’implementazione di nuovi percorsi organizzativi, che prevedano un maggior coinvolgimento dello specialista ospedaliero a livello territoriale, soprattutto tramite strumenti di telemedicina.
  4. Il paziente deve avere un unico professionista sanitario di riferimento e deve seguire programmi di formazione, sia sul piano medico che tecnologico. In questo ambito sarà essenziale il ruolo delle associazioni dei pazienti.
  5. È essenziale il potenziamento degli strumenti di telemedicina. L’infrastruttura tecnologica deve essere uniforme a livello regionale; è però emerso come la tutela della privacy, con la normativa attuale, impedisca la profilazione dei pazienti cronici e il funzionamento delle attività di comunicazione tra vari specialisti e mmg.
  6. Per alcune condizioni patologiche dovrebbe essere potenziata l’attività di assistenza domiciliare integrata, non riservandola esclusivamente al percorso di fine vita.
  7. Per quanto riguarda gli Ospedali di Comunità, per come sono inquadrati non sembrano essere luoghi preferenziali a cui assegnare la somministrazione delle terapie onco(emato)logiche.
  8. Infine, una prima valutazione economica dimostrerebbe un risparmio per il sistema sanitario regionale nel trasferire alcune attività dal medico specialista ospedaliero al mmg, al netto della necessaria attività di formazione.

Quanto alla gestione delle terapie farmacologiche, sono stati evidenziati e condivisi numerosi aspetti:

  1. La prescrizione dei farmaci di fascia H deve rimanere in carico al medico specialista e la gestione in carico al farmacista ospedaliero. Viene rilevata la necessità di istituire una struttura centralizzata di dispensazione farmaci presso la farmacia di tutti gli ospedali, limitando al medico/reparto la sola attività prescrittiva.
  2. Il panel considera molto positivamente “l’istituzionalizzazione» della consegna dei farmaci al domicilio del paziente (home delivery), organizzata in modo che la farmacia ospedaliera organizzi la consegna diretta, sulla base della prescrizione specialistica, senza prevedere che il paziente si rechi in ospedale per il ritiro della terapia. La Regione dovrebbe farsi carico di assicurare una organizzazione omogenea, eventualmente chiedendo il supporto delle aziende farmaceutiche per sostenere i costi”.
  3. Nella riorganizzazione del territorio avranno un ruolo anche le agenzie regolatorie; l’Aifa per quel che riguarda la riclassificazione dei farmaci per la somministrazione, per esempio, nella Casa della Comunità e, probabilmente, anche l’Ema nel considerare le caratteristiche dei farmaci ai fini dell’home delivery (revisione del RCP). Alcuni componenti del panel ritengono che, essendo le Case della Comunità parte di una ASST, possano già somministrare i farmaci di fascia H.
  4. Tra le funzioni delle Case della Comunità e degli Ospedali di Comunità non è formalmente previsto l’accesso alla terapia farmacologica, né la presenza del farmacista. Ciò rende indispensabile la definizione di procedure dettagliate, elaborate e monitorate dal farmacista di ASST, che definiscano ruoli e responsabilità dei professionisti.
  5. È necessaria la disponibilità di un sistema informativo che, oltre a gestire l’home delivery, possa integrare con il paziente, assicurando la verifica dell’aderenza e facilitando la segnalazione delle reazioni avverse (farmacovigilanza),
  6. Con riferimento alla somministrazione di terapie infusionali è stato suggerito come, prima ancora di attivare le strutture territoriali, sarebbe utile consentirla presso gli ospedali di prossimità.

In sintesi, le terapie di elevata complessità dovrebbero continuare a essere gestite in ospedale, mentre è possibile ipotizzare un trasferimento sul territorio di terapie a medio/bassa complessità, fino ad arrivare alla domiciliazione delle terapie orali/sottocutanee.

Le proposte

Alla conclusione del progetto regionale il panel multidisciplinare e i partecipanti al seminario hanno confermato la validità dei presupposti e dei contenuti del progetto, ribadendo la criticità dell’attuale modello di gestione, basato principalmente sull’assistenza ospedaliera. In merito alla gestione della diagnostica di laboratorio, il panel suggerisce di trasferire l’attività di prelievo presso la Casa della Comunità. Quanto alla riabilitazione fisica e psicologica, la proposta è di potenziarne il ruolo presso la Casa della Comunità.
Tra le priorità di intervento, si considera il trasferimento sul territorio delle attività di follow up dei pazienti. Conditio sine qua non è il sensibile potenziamento degli strumenti di telemedicina.
Il percorso operativo dovrebbe essere governato dalla Regione e prevedere sostanzialmente:

  1. Confronto tra Rete Oncologica Regionale/Rete Ematologica Regionale e mmg;
  2. Individuazione dei percorsi che prioritariamente richiedono un trasferimento di attività sul territorio;
  3. Riscrittura coerente dei Pdta per specifico percorso diagnostico terapeutico, in condivisione tra medici specialisti, farmacisti ospedalieri e mmg e loro formalizzazione.
  4. Attività di formazione per i mmg (e possibilmente anche pazienti) con focus sulle funzioni trasferite.
  5. Identificazione di specifici territori in cui attuare un progetto pilota e successiva validazione degli esiti.
  6. Estensione dei nuovi Pdta a tutta la realtà regionale.

L’empowerment del medico di medicina generale e dell’infermiere

Le attuali criticità (mmg insufficienti in quantità e formazione) fanno presupporre una prima fase in cui il coinvolgimento del medico specialista sul territorio sarà rilevante, soprattutto tramite mezzi di telemedicina, e una fase successiva in cui l’empowerment del medico di medicina generale consentirà una progressiva presa in carico da parte di quest’ultimo di alcune fasi del percorso del paziente.

In tal senso può essere utile valorizzare il ruolo dell’infermiere case manager presso le Case della Comunità. È però necessario un forte impegno regionale che, riconoscendo la necessità di tali cambiamenti, ne delinei la cornice organizzativa, rendendola vincolante, per esempio attraverso l’assegnazione degli obiettivi ai direttori generali delle aziende/agenzie sanitarie e la stipula di accordi con i medici di medicina generale.

Conclude il professor Giuseppe Rossi: “La proposta mette il paziente al centro di percorsi diagnostici e terapeutici anche complessi, condivisi preventivamente tra il medico di medicina generale e lo specialista ospedaliero, e individua figure di riferimento costanti, oltre che sedi e strumenti innovativi (come le strutture intermedie, la telemedicina, l’home delivery), che consentiranno la realizzazione della “cura” in un’ottica di gradimento e di efficacia”.

Tag: abbvie / Astrazeneca / Ipsen / Janssen / msd / onco-ematologia / presa in carico pazienti / sanofi / territorio /

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