Come il sistema nazionale delle linee guida sforna evidenze per la pratica clinica

Medicina difensiva e riferimenti clinico-scientifici accreditati: a quali evidenze riferirsi? Ecco la guida all’esperienza italiana dell’ISS

Di Alfonso Mele e Franca D’Angelo, Istituto Superiore di Sanità, Epidemiologia clinica; Salvatore De Masi, Azienda ospedaliero-universitaria Meyer, Firenze

Dal numero 110 di AboutPharma and Medical Devices di luglio/agosto

 

Recentemente (10 febbraio 2013) la Corte di Cassazione, in una sua sentenza, richiama esplicitamente le linee guida relative all’intervento di ernia del disco. Ciò ha riportato all’attenzione dei medici e delle società scientifiche l’importanza di poter disporre, all’occorrenza, di linee guida accreditate. La produzione di documenti che sintetizzano le migliori evidenze scientifiche su specifici argomenti di interesse clinico ha avuto inizio negli anni ‘90 in Inghilterra con il duplice obiettivo di offrire ai pazienti i trattamenti più appropriati e di ridurre la variabilità di comportamento clinico, fenomeno, questo riscontrabile nei diversi campi della medicina. Per quanto riguarda l’impiego dei farmaci, un esempio è quello sulla variabilità prescrittiva degli antibiotici che oscilla, da regione a regione, da un valore di 12,7-16,8 dosi giornaliere di Bolzano, Friuli, Liguria, Veneto, Valle D’Aosta, al valore di 25,9- 31,7 di Basilicata, Calabria, Sicilia, Puglia, Campania. Lo stesso fenomeno si osserva a livello internazionale. Un esempio che riguarda interventi chirurgici è quello della tonsillectomia, a cui si ricorre, sia a livello italiano che a livello internazionale, con elevata variabilità non giustificata. Più verosimilmente questo dipende da un insieme di fattori che non hanno nessuna relazione nè con i criteri di appropriatezza dei comportamenti prescrittivi, nè con la variabilità dei singoli quadri clinici che caratterizzano le diverse popolazioni.

 

L’esperienza italiana
Nel 1999 ha avuto inizio in Italia un’attività di produzione di linee guida ispirata largamente all’esperienza delle agenzie internazionali che si occupano di appropriatezza quale quella inglese del National Institute of clinical Execellence (Nice) e quella scozzese dello Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Sign). Questa iniziativa fu promossa dal Governo (D.Lgs 229/99) che finanziò l’Istituto Superiore di Sanità (Iss) per iniziare tale attività. Purtroppo il sostegno economico al programma è stato di modeste dimensioni (in totale la somma pervenuta fino ad oggi a sostegno delle attività è stata di 3.700.000 euro), saltuario, intervallato da lunghe interruzioni. Infatti, dopo una prima fase, il programma ha subìto una lunga interruzione e solo nel 2007 è stata attivata una convenzione tra Direzione Generale della Programmazione del Ministero della Salute ed Istituto Superiore di Sanità, terminata nel 2012 e non più rinnovata. I documenti prodotti sono stati fondamentalmente di tre tipi: linee guida, documenti di revisione rapida per argomenti molto specifici (es. Scelta del trapianto nella chirurgia primaria del le- gamento crociato anteriore), documenti di consenso. Tutti i documenti prodotti sono disponibili sul sito www.snlg-iss.it.

 

Fasi di sviluppo
Per quanto concerne la metodologia utilizzata per le conferenze di consenso e i documenti di revisione rapida si rimanda a quanto esposto in proposito sul sito www.snlg-iss.it. Le fasi di sviluppo delle linee guida, che analizzeremo in dettaglio, sono: individuazione dell’argomento, generalmente proposto dal Ministero della Salute, composizione di un gruppo di lavoro costituito da professionisti coinvolti a vario titolo nello specifico argomento (panel multidisciplinare), ricerca bibliografica, valutazione critica della letteratura, sintesi dei risultati, discussione e formulazione delle raccomandazioni. Prima di passare in rassegna i vari punti, va detto che l’ampia disponibilità di linee guida prodotte da agenzie internazionali accreditate, rende spesso superfluo iniziare ex novo il lavoro di stesura. In questi casi linee guida già esistenti sono state aggiornate ed adattate al contesto italiano.

 

Composizione del panel
Si tratta di una fase molto importante e delicata, finalizzata al confronto dei vari punti di vista, per condividere la scelta dei quesiti ai quali la linea guida intende rispondere e successivamente i risultati degli studi e la formulazione delle raccomandazioni. È un’attività complessa nella quale entrano in gioco le diverse professionalità (ad esempio, l’internista, il chirurgo, il medico di famiglia, lo psicologo, l’infermiere) ed altre figure, quali rappresentanti delle associazioni di pazienti o di familiari il cui contributo è essenziale, essendo l’accettabilità di un intervento sanitario parte integrante della valutazione complessiva.

 

Ricerca bibliografica
La ricerca della letteratura è strutturata mediante apposite strategie per ciascuno dei quesiti individuati. Esaustività e sistematicità sono considerate le più importanti caratteristiche di una strategia di ricerca. Tuttavia sono in corso sperimentazioni che superano il criterio di esaustività, dimostrando che gran parte dell’informazione è concentrata in alcune banche dati e nelle più importanti riviste di settore.

 

Valutazione critica della letteratura
La lettura critica di ciascun articolo segue le regole ormai codificate di valutazione degli studi clinici, che parte dalla differenziazione della tipologia del disegno di studio. Generalmente vengono inclusi e valutati soltanto i trial clinici randomizzati e controllati, le revisioni sistematiche, gli studi osservazionali. Vengono invece generalmente esclusi i case report, gli editoriali ed i punti di vista dei singoli ricercatori. Questi criteri sono quelli della medicina basata sulle prove (Ebm) e sono largamente condivisi dalla comunità scientifica. In questo contesto risulta penalizzata la ricerca qualitativa, così come quella quantitativa che non raggiunge lo status di pubblicazione. Mentre il cosiddetto publication bias è corretto attraverso la ricerca attiva di lavori non pubblicati, la ricerca qualitativa non ha ancora trovato una modalità di utilizzo all’interno delle linee guida. La versione 2009 del manuale metodologico del Nice ha incluso una checklist per gli studi qualitativi attraverso cui il valutatore deve verificare la presenza di alcuni requisiti che connotano la ricerca antropologica.

 

Sintesi dei risultati e discussioni. Formulazione delle raccomandazioni
La fase finale di una linea guida consiste nella sintesi delle prove emerse dalla valutazione della letteratura e nel trasferimento e traduzione dei risultati in raccomandazioni di pratica clinica. Questo comporta un giudizio sulla qualità dei risultati e sulla loro trasferibilità alla pratica clinica. Questo passaggio è stato sottolineato dall’introduzione del cosiddetto “considered judgement” nel manuale metodologico del Sign del 2008, quale tappa intermedia tra valutazioni delle evidenze e stesura delle raccomandazioni. Questo elemento innovativo aveva lo scopo di semplificare un processo altrimenti eccessivamente strutturato. Il recente sistema di graduazione delle raccomandazioni denominato Grade (The Grading of Recomendations Assessment, Development and Evaluation) giunge a livelli di complessità molto elevati nella valutazione degli studi, con l’introduzione di molteplici elementi di giudizio che riducono la riproducibilà del percorso di valutazione. Nella fase che precede la pubblicazione di una linea guida, il documento preliminare è sottoposto ad una valutazione pubblica mediante la pubblicazione in rete. Altri due punti che vale la pena di affrontare sono il ruolo delle società scientifiche e l’utilizzo delle linee guida nelle vertenze medico-legali. Le società scientifiche, nelle quali confluiscono professionalità e competenze specifiche sono necessaria- mente coinvolte nel panel multidisciplinare. L’utilizzo infine delle linee guida nelle vertenze medico-legali deve essere considerato con cautela, essendo le racco- mandazioni indicazioni generali di comportamento, da articolare con il contesto.

 

Conflitti di interesse
Le attività relative alla produzione di linee guida e di altri documenti quali quelli di revisione rapida e di consenso sono altamente esposte ai conflitti di interesse di natura economica e professionale. Relativamente ai conflitti di natura economica è buona regola rendere obbligatoria l’esplicitazione di sponsorizzazioni occasionali e finanziamenti. È invece considerato motivo di esclusione dai tavoli di lavoro il coinvolgimento diretto in aziende produttrici di farmaci o dispositivi medici, oggetto della linea guida. I conflitti di interesse non economici riguardano le singole istituzioni e le diverse professionalità coinvolte in una linea guida e hanno origine dalla volontà di promuovere la loro immagine e attività. Un composito panel multidisciplinare ed una attenta mediazione di un ente terzo, quale è stato in questi anni l’Istituto Superiore di Sanità, sono gli strumenti ottimali per una sintesi non conflittuale dei diversi punti di vista e interessi.

 

Quale futuro per le linee guida
L’esperienza di questi tredici anni di attività pilota nella produzione di linee guida, da un lato ha generato una domanda superiore alle possibilità del gruppo di lavoro, dall’altro ha creato una rete di contatti e di competenze in diverse aziende sanitarie, che ha trovato nell’Istituto Superiore di Sanità un importante centro di coordinamento. Tutto ciò può essere di indicazione per un futuro sviluppo di una struttura dedicata alle linee guida, che goda ovviamente di una stabilità maggiore di quella ottenuto in questi anni. Non sembra utile, ne proficua, la creazione di nuove macrostrutture, mentre sarebbe auspicabile avviare un’attività permanente di produzione di linee guida, fondata su una snella struttura di coordinamento nazionale con articolazioni sul territorio (Aziende sanitarie), nelle società scientifiche e nelle organizzazioni di cittadini e pazienti. Il coordinamento non può che essere affidato ad un ente pubblico qual è l’Istituto Superiore di Sanità, che dia garanzie di trasparenza e di imparzialità e difenda la razionalità della discussione all’interno della quale nascono i documenti evidence-based. I numerosi risultati raggiunti in questi anni di attività, hanno riguardato sia la produzione di raccomandazioni cliniche sia l’allestimento di un’agenda di ricerca, basata sull’individuazione di aree di incertezza. La necessità sempre crescente, di attività di appropriatezza e governo clinico in ambito sanitario è testimoniata dal recente movimento statunitense denominato Choosing Wisely (choosingwisely.org), che vede coinvolte numerose società scientifiche. Con il coordinamento dell’American Board of Internal Medicine Foundation, tali società mirano a promuovere l’uso razionale di test o procedure diagnostiche in campo medico, attraverso la produzione e disseminazione di opuscoli sull’uso motivato di alcune procedure. Il clima culturale all’interno del quale è nato il movimento Choosing Wisely, spiega perchè, oggi più che mai, sembra improrogabile uno sforzo che miri a rinvigorire un’attività e a non vanificare un bagaglio di esperienze costruito con fatica ed entusiasmo.