Trattamento precoce e nuove terapie al centro dell’Ectrims 2013

Si è chiuso a Copenhagen l'evento scientifico più importante sulla sclerosi multipla con un focus sulla gestione della malattia tra nuovi e futuri trattamenti

Combattere il decorso della patologia, iniziando la terapia farmacologica contro la sclerosi multipla in maniera precoce (quando ancora la malattia non si è manifestata clinicamente), mirata e quanto possibile aggressiva, personalizzando il trattamento in base al singolo paziente.  E' uno dei messaggi chiave emersi dalla ventinovesima edizione del Congresso dell’Ectrims (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis), il più importante evento scientifico annuale sulla sclerosi multipla, che si è svolto dal 2 al 5 ottobre a Copenhagen,  insieme alla diciottesima Annual Conference of Rehabilitation in Multiple Sclerosis  (Rims). Per la seconda volta nella capitale danese (dopo la 12esima edizione del 1996), il congresso, con oltre 7.500 partecipanti e 1.500 abstract presentati, è stato inaugurato dalla Regina di Danimarca Margherita II.

Come sottolineato nella lettura magistrale da Giancarlo Comi, direttore del dipartimento Neurologico e Istituto di neurologia sperimentale all'Università Vita-Salute San Raffaele di Milano, da uno schema di trattamento scalare, in cui a una gravità crescente del danno si somministrano dosi e farmaci sempre più aggresive, si sta affermando un approccio induttivo selettivo, in cui farmaci immunosoppressori potenti sono somministrati sin dall’esordio della malattia, nei pazienti che mostrano fattori prognostici importanti e severi e quindi una maggiore probabilità di esito negativo.

Un cambiamento nell'approccio al trattamento dettato anche dalle nuove opzioni terapeutiche oggi a disposizione per la malattia, in particolare nella forma recidivante-remittente (Rrms). “Fino a dieci anni fa i farmaci immunomodulanti erano le sole terapie disponibili. Oggi nel 2013 – spiega Maria Trojano,  direttore della Clinica Neurologica del Policlinico di Bari e prima donna alla presidenza dell’Ectrims – ci troviamo di fronte a sei-sette farmaci nuovi che sono già in commercio o stanno per arrivare. L'obiettivo è di riuscire ad individuare quale delle terapie disponibile è la migliore nel singolo caso, anche in base al colloquio con il paziente”, considerando il rapporto rischio/beneficio di ciascuna terapia e il fatto che lo stesso farmaco ha un diverso rapporto nelle varie fasi della patologia. "Fattori prognostici quali l’età e il sesso del malato e la forma clinica della malattia – continua Trojano – permettono di inquadrare il paziente e di capire di capire se iniziare la terapia con un trattamento tradizionale o immunomodulante (quali gli interferoni o il glatiramer acetato)  o con i farmaci orali (quali fingolimod o teriflunomide) che hanno dimostrato una sicurezza ed efficacia simile agli immunomodulanti". 

In particolare tra le nuove terapie orali ha mostrato risultati incorraggianti nel corso del congresso dimetil fumarato o Bg-12 (Tecfidera, 120 mg e 240 mg, 2 volte al giorno), farmaco sviluppato di Biogen Idec, che agisce innescando l’attivazione della via dell’Nrf-2, un meccanismo di difesa naturale contro l’infiammazione e lo stress ossidativo. Il trattamento, che a marzo scorso è stato lanciato negli Stati Uniti per la Rrms e ha ricevuto il parere positivo del Chmp dell'Ema in Europa, nell'analisi a lungo termine ENDORSE ha dimostrato di ridure l'attività della malattia in pazienti in trattamento per quattro anni, senza causare nuovi problemi di sicurezza nei trattati per più di sei anni. Già negli studi di fase III DEFINE e CONFIRM il farmaco aveva inoltre dimostrato di ridurre significativamente le ricadute e di ritardare la progressione complessiva della malattia nei pazienti naive.

Promettenti anche i risultati dell'analisi sullo studio registrativo di fase III ALLEGRO su laquinimod di Teva Pharmaceutical Industries e Active Biotech. Somministrato oralmente una volta al giorno, rispetto al placebo, il farmaco ha portato a una riduzione statisticamente significativa del 23% nel numero di recidive annue, l'endpoint primario, associata a una riduzione del 36% nel rischio di progressione della disabilità, associato a una riduzione del 32,8% di riduzione nella progressione dell’atrofia cerebrale. Un altro trial di fase III , CONCERTO, sta attualmente valutando due dosi del farmaco sperimentale (0.6 mg e 1.2 mg) su circa 1.800 pazienti fino a 24 mesi.  Annunciato dall'azienda l'inaugurazione di un trial clinico su questo farmaco anche nella sclerosi multipla secondaria progressiva (Smpp), evoluzione della forma Rrms caratterizzata da una disabilità persistente che progredisce nel tempo, e per la quale le opzioni terapeutiche sono ancora limitate. Per i suoi effetti neuroprotettivi il farmaco è attualmente oggetto di studi di fase II anche nel morbo di Crohn e nella nefrite lupica.

Conferme nella Rrms per fingolimod (Gilenya, 0,5 mg una volta al giorno) di Novartis, che negli studi osservazionali effettuati nell'arco di tre anni presentati nel corso del congresso ha dimostrato  ''riduzioni clinicamente significative '' nel numero delle ricadute e nella probabilità di andare incontro a nuove recidive rispetto rispetto alle terapie tradizionali (interferone o glatiramer acetato). La valutazione su tre anni, dal suo lancio sul mercato, è stata fatta su 1.349 pazienti.

Positivi i risultati anche per un'altra terapia orale, teriflunomide (Aubagio, 14 mg monosomministrazione giornaliera), della biotech Genzyme del gruppo Sanofi. Nello studio TOPIC il trattamento precoce con il farmaco, rispetto al placebo, ha dimostrato nei quasi due anni di studio di ritardare un secondo attacco della malattia e ridurre l’impatto delle lesioni cerebrali rilevabili attraverso risonanza magnetica (Rmi). Già in commercio negli Stati Uniti, teriflunomide ha ottenuto l'autorizzazione all'immisione in commercio in Europa lo scorso 3 settembre , poco prima di un'altra importante approvazione per Genzyme, quella di alemtuzumab (Lemtrada) indicato nelle forme attive della Rrms che mostrano segni di potenziale aggressività e rapidità di evoluzione o nei casi che non rispondono ad altri trattamenti. Anticorpo monoclonale che agisce in modo selettivo sul CD52 (proteina presente in grandi quantità sulla superficie delle cellule T e B), è somministrato per infusione in due cicli a distanza di un anno, il primo in cinque giorni consecutivi e il secondo in tre giorni.

Risultati promettenti sul trattamento precoce anche per il blockbuster natalizumab (Tysabri, una infusione ogni 4 settimane) di Biogen che, da nuove analisi dei dati raccolti durante i due importanti studi internazionali registrativo di fase III AFFIRM e lo studio TOP (studio osservazionale tuttora in corso a cui partecipano anche 17 centri italiani), ha confermano l’efficacia del farmaco nel ridurre l’attività di malattia. "I dati dimostrano che natalizumab è in grado di indurre risultati ancora migliori nei pazienti che iniziano il trattamento precocemente – spiega Maria Trojano, membro dello Steering Committee e Coordinatrice italiana dello studio TOP – quando è ancora possibile inibire i processi patologici irreversibili a carico delle strutture neuronali, e nei pazienti che continuano il trattamento per un periodo prolungato oltre i primi 2 anni”. In Europa natalizumab è approvato per il trattamento della Sm a elevata attività in pazienti adulti che non hanno risposto all’interferone beta o al glatiramer acetato o che sono affetti da SMRR grave a rapida evoluzione.

Oltre ai dati su natalizumab, la biotech statunitenese ha presentato al congresso i risultati positivi su due nuove molecole sperimentali: daclizumab, anticorpo monoclonale somministrato una volta al mese per via sottocutanea, attualmente in studio in fase III insieme ad AbbVie;  l'interferone pegilato beta-1a (Plegridy), molecola iniettabile per via sottocutanea, in cui l’interferon beta-1a è stato peghilato per prolungarne la permanenza nell’organismo, permettendo così regimi di somministrazione meno frequenti (125 mcg ogni due o quattro settimane). Plegridy è ora in fase di revisione da parte delle autorità regolatorie degli Stati Uniti e dell’Unione Europea. 

Ma le attesemaggiori sono concentrate su un'altra molecola di Biogen Idec in sperimentazione, Anti-Lingo-1 (BIIB033), anticorpo monoclonale umano che agisce sulla proteina Lingo-1 espresso nel sistema nervoso centrale come regolatore negativo della mielinazione e la rigenerazione assonale. E' il primo farmaco mai studiato che potrebbe potenzialmente riparare i neuroni danneggiati dalla malattia. Ora in fase II di sperimentazione per tutte le forme di sclerosi multipla, l'azienda dichiara che Anti-Lingo potrebbe essere utilizzato in futuro anche in combinazione a una terapia immunomodulante.