Medical devices e Drg: il punto è metterli d’accordo

Le tre tappe principali che hanno segnato l’evoluzione della remunerazione dei dispositivi e il finanziamento delle attività di ricovero e cura.

Dal numero 114 di AboutPharma and Medical Devices di dicembre

Di Marino Nonis, Direttore sanitario Ospedale “Cristo Re”, Roma

 

Parlando di remunerazione dei medical devices in Italia, un anno fa, in occasione della quinta conferenza nazionale sui dispositivi medici, ripercorrevo l’esperienza italiana, che coincide con l’evoluzione “aziendalista” del Servizio sanitario nazionale (a partire dal decreto legislativo 502/92 e s.m.i.), con l’introduzione dei Drg (avvenuta nel 1995) e con il nuovo (e per certi versi problematico) assetto regionale del Ssn operato dalla modifica del titolo V della Costituzione (con la LC 3) del 2001. Che è successo da allora? Ecco le tre tappe principali di un personalissimo diario tecnico istituzionale.

18 ottobre 2012 – 28 gennaio 2013. Si tratta del nuovo tariffario. Il comma 15, articolo 15 della legge 135 del 7 agosto 2012 (meglio nota come spending review), prescriveva che un decreto del ministero della Salute, di concerto con quello dell’Economia e Finanze, sentita la conferenza Stato Regioni, entro il 15 settembre 2012 “in deroga alla procedura prevista dall’art. 8 sexies, comma 5 del D.Lvo 502/92 e s.m.i. (…) determina le tariffe massime che le Regioni e le Province autonome possono corrispondere alle strutture accreditate (…), sulla base dei costi disponibili e ove ritenuti congrui e adeguati, dei tariffari regionali, tenuto conto dell’esigenza di recuperare, anche tramite la determinazione tariffaria, margini di inappropriatezza ancora esistenti a livello locale e nazionale”. Il dettato si è realizzato con il decreto del ministero della Salute del 18 ottobre 2012 (“Remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, assistenza ospedaliera di riabilitazione e di lungodegenza postacuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale”), pubblicato in Gazzetta ufficiale lo scorso 28 gennaio e recepito nei primi mesi del 2013 dalle diverse regioni. Il punto è che il tariffario proposto a settembre alla segreteria della Conferenza Stato Regioni è uguale a quello che era stato proposto (e bocciato) alla fine di aprile (si veda il sito www.statoregioni.it, documento con il codice 4.19/2012/42) e fin qui una semplice “coincidenza”. Più preoccupante è che la relazione tecnica e la metodologia resa nota non dia conto (come invece esplicitamente disposto dalla norma) di un trasparente percorso di analisi dei dati di costi disponibili. Come è noto, questo strumento mancava dal 2006 e vi si suppliva in sede di determinazione della TUC, quando venivano definiti gli “importi” per la mobilità inter-regionale.

Speravo che la “contingenza” di un nuovo tariffario, previsto da una norma nazionale (anziché “concordato” in sede di conferenza Stato Regioni) potesse essere almeno un’occasione per fare chiarezza sulla metodologia e le variabili considerate per pervenire alla valorizzazione proposta, ma così non è stato. Il decreto ministeriale del 15 aprile 1994 sulla metodologia delle tariffe per il pagamento a “prestazione” dell’originario testo dell’articolo 8 del decreto legge 502, oltre che avere (ingiustamente) minima applicazione, è oramai un vago ricordo anche in tempi di miraggi chiamati “costi standard”.

9 luglio 2013. Scelgo questa data perché è quella della presentazione a Roma, al San Gallicano, del volume scritto insieme a Enrico Rosati: “Guida alla classificazione degli interventi chirurgici, edizione 2013. Manuale pratico per la corretta
codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostico-terapeutiche secondo la ICD-9-CM 2007 (versione 24.0 del sistema CMS-DRG)”. Questo lavoro mi ha confermato nella convinzione che basterebbe utilizzare meglio e sapere qualcosa di più sulle Schede di dimissione ospedaliera (Sdo) per costruire quanto meno un modello più equo e ragionevole di descrizione delle attività, di costing e remunerazione delle prestazioni sanitarie (dispositivi medici inclusi). Parto da alcune semplici constatazioni:

  • l’attuale strumento di codifica per la Sdo di un intervento chirurgico o di rilevanti procedure diagnostico-terapeutiche è il così detto 3° volume dell’ICD-9-CM che nella versione in uso in Italia dal primo gennaio 2009 (ICD-9-CM CMS 2007) conta 3.733 codici così suddivisi:
  • Codici OR (Operatory Room), ovvero di sala operatoria (interventi chirurgici propriamente detti): sono 2.367, pari al
    63,4% del totale;
  • Codici NOR (No Operatory Room), ovvero i restanti 1.366 (atti medici per i quali solitamente la sala operatoria non è appropriata). Sono gli esami puramente diagnostici funzionali o per immagini (laboratorio e radiologia), ma anche un set di 125 codici come le cateterizzazioni o le biopsie, che pur essendo NOR, indichiamo con la sigla NOR*. Questi ultimi codici sono del tutto equivalenti agli OR ai fi ni della determinazione del Drg chirurgico.

Perciò l’insieme OR+NOR* (ovvero dei codici ICD-9-CM 3° vol. in grado di determinare il Drg chirurgico cioè Drg-drivers) conta 2.492 codici, pari al 66,8% del totale (di 3.733).

  • I Drg (ovvero i gruppi di ricoveri con unica tariffa) della versione 24.0 oggi in uso in Italia sono in totale 538. Di questi, quelli determinati oltre che da una diagnosi, anche da un intervento, procedura o tecnologia (Drg chirurgici) sono 255, a cui però vanno sottratti 114 Drg omologhi (con o senza CC), in quanto in questi casi si tratta di una coppia di Drg (e non un solo) a venir determinata dal medesimo set di codici. Si ottengono così solamente 141 “tipologie” di Drg determinati dai codici del 3° volume dell’ICD-9-CM.
  • alla luce di quanto sopra, ognuna delle tipologie di Drg chirurgico contiene in media 17,7 diverse procedure (2.492 : 141 = 17,7). È evidente perciò la teorica, possibile (e anzi realissima) varietà e variabilità di tipologie, tecnologie
    e costi mediamente impiegati, all’insegna del medesimo numero di Drg. La considerazione che mi sorge spontanea è che i dati ci sono, se non i costi disponibili (di cui di cui parlava la legge di spending review che ha portato al nuovo tariffario). Ma bisogna volerli cercare e lavorarci su, se si vuol davvero cambiare in meglio.

24 ottobre – 4 dicembre 2013. Alla fine di ottobre (termine poi rimandato a inizio dicembre), doveva entrare in vigore anche nel nostro Paese la Direttiva 2011/24/UE che ha sancito il diritto alla libera circolazione dei pazienti per l’accesso alle cure in uno Stato membro diverso da quello di cittadinanza. La Direttiva fissa regole precise, con l’obiettivo di agevolare l’accesso dei cittadini a un’assistenza sanitaria sicura e di elevata qualità, come sancito dalla Corte di Giustizia dell’Unione, promuovendo la cooperazione tra gli Stati membri nel pieno rispetto delle loro competenze, relative all’organizzazione e alle prestazioni dei sistemi sanitari nazionali. Il tema del rimborso delle prestazioni è quello più scottante e la Direttiva ne sancisce il diritto, prevedendo però la possibilità (prima era un obbligo), per il paese di affiliazione, di richiedere l’autorizzazione preventiva per i servizi ospedalieri, quando il paziente intenda o debba pernottare almeno una notte in costanza di ricovero. L’autorizzazione è concessa se si ritiene che vi possa essere qualche rischio per la salute del paziente o se l’erogatore dell’assistenza sanitaria sia fonte di “gravi preoccupazioni riguardo alla qualità o alla sicurezza” (articolo 8). I motivi per il diniego dell’autorizzazione sono limitati a quelli relativi alla sicurezza del paziente, esplicitati in una lista. L’autorizzazione non potrà essere negata se i trattamenti non sono disponibili nello Stato membro di affiliazione.

Il presidente di Federsanità Anci, Angelo Lino Del Favero ha dichiarato proprio il 19 novembre scorso che: “(…) La mobilità transfrontaliera rappresenta, in questo senso, certamente un passo in avanti nella costruzione di una Europa dove i cittadini possano muoversi alla ricerca dei migliori luoghi di cura. Assodato tale principio, è importante che l’applicazione da parte dell’Italia di questa direttiva sia effettuata con ponderatezza in quanto i sistemi sanitari regionali oggi sono indeboliti, anche i più virtuosi, da anni di blocco delle risorse e potrebbero essere messi in difficoltà da fenomeni di mobilità di pazienti non adeguatamente regolamentati. Prudenza quindi, ma anche un’occasione per migliorare l’assistenza ovunque verso standard più alti di qualità e sicurezza poiché, se si sarà capaci di “attrarre” pazienti da altri Stati, ci saranno maggiori entrate nelle casse del Servizio sanitario che potranno essere investite per potenziare l’offerta. L’Italia deve, per questo, puntare la propria strategia sull’alta specializzazione per promuovere le eccellenze e trasformare l’obbligo di recepimento in un’opportunità di sviluppo”.

La citazione (e soprattutto il riferimento alle fragilità dei nostri Servizi sanitari regionali) mi consente l’ultima e conclusiva considerazione. Cioè che mentre ci affanniamo tra livelli istituzionali, essenziali e di assistenza in Italia, non sia invece il caso di uscire da questo provincialismo senza futuro, ricompattare il mosaico delle posizioni in una direzione e soprattutto produrre un’azione ragionevolmente coesa e unitaria, con un orizzonte di medio lungo periodo e in un contesto veramente europeo.