Anestesia e rianimazione: ecco i temi al centro del Congresso Siaarti 2015

Fino a sabato 17 ottobre a Bologna l'appuntamento nazionale della Società italiana di anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva

Gestione del dolore post-operatorio, partoanalgesia e sepsi. Ma anche spunti su come migliorare l’approccio all’anestesia pediatrica o la sicurezza dei pazienti critici, fino al tema del “fine vita” da affrontare coinvolgendo il mondo della chirurgia. È un programma a 360 gradi quello del Congresso Nazionale Siaarti 2015 (Società italiana anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva) in corso fino a domani a Bologna.

Dolore post-operatorio
Un non adeguato trattamento del dolore post operatorio può avere numerosi effetti negativi: dalle conseguenze psicologiche all’aumento delle secrezioni gastrointestinali, dalla ritenzione urinaria alle complicanze polmonari. A spiegarlo in un’intervista è Antonio Corcione, neopresidente Siiarti e direttore Anestesia e Rianimazione all’Ospedale Monaldi di Napoli, sottolineando i benefici di un migliore controllo del dolore postoperatorio a domicilio: “I vantaggi consistono nella possibilità di ridurre l’incidenza di ospedalizzazione protratta o superflua; garantire un precoce rientro del paziente al proprio domicilio; prevenire il verificarsi di complicanze post-chirurgiche connesse al mancato controllo di quest’ultimo; è ormai, infatti acclarato in letteratura che numerosi sono i possibili effetti negativi di un non adeguato trattamento del dolore postoperatorio severo. Un trattamento inadeguato del dolore rappresenta un’importante causa di sviluppo di complicanze postoperatorie di qualsiasi genere, dalla complicanza cardiovascolare a quella respiratoria”.

Partoanalgesia, diritto negato
La partoanalgesia con epidurale (detta anche peridurale) è la tecnica farmacologica più efficace nel controllo del dolore da parto. La sua diffusione però continua a essere a macchia di leopardo, con dati incerti e servizi organizzati in maniera differente da una Regione all’altra. Secondo Ida Salvo, direttore Anestesia e Rianimazione Ospedale dei Bambini Buzzi di Milano “il problema non è culturale , ma  organizzativo  e di mancanza di risorse. Dove viene offerta gratuitamente la richiesta da parte delle donne aumenta rapidamente”.
“Tutte le donne italiane devono poter scegliere se partorire con o senza dolore”, ammonisce Salvo contestando al ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, di aver inerito – come il ministro Livia Turco anni fa – la parto analgesia nei livelli essenziali di assistenza “ma senza finanziamenti, demandando il problema alle Regioni”.  Per Ida Salvo le risorse per garantire la parto analgesia possono e devono derivare dalla riorganizzazione dei Punti Nascita. “Occorre – ribadisce l’anestesista milanese– chiudere i punti nascita con meno di 1000 parti o, almeno per cominciare, con meno di 500 parti l’anno.  E’ fondamentale – prosegue – non solo per reperire le risorse per il parto indolore ma per la sicurezza delle donne e del neonato”.

Anestesia pediatrica
In Italia, una volta acquisita la specialità in anestesia, è possibile trattare tutti i pazienti: dal neonato all’anziano senza alcuna differenza. Secondo gli anestesisti riuniti a Bologna sono invece necessari training formativi supplementari, come avviene nel mondo anglosassone.
“I bambini – spiega Edoardo Calderini, direttore del dipartimento anestesia del Policlinico di Milano – hanno caratteristiche fisiologiche che variano in funzione dell’età e che differiscono sostanzialmente da quelle dell’adulto (aumentate richieste e minor riserva di ossigeno, maggiore incidenza di laringospasmo, minor compenso cardiocircolatorio) e una diversa composizione dei liquidi corporei che condiziona una diversa risposta ai farmaci. Inoltre le ridotte dimensioni corporee rendono più complicate le manovre proprie dell’anestesia (incanulamento dei vasi, ventilazione in maschera, ecc) e richiedono quindi delle abilità tecniche (manual skill) che possono essere acquisite solo con una pratica continua e non sporadica.  La letteratura dimostra che i bambini sottoposti ad anestesia hanno un aumentato rischio perioperatorio sia in termini di morbidità che mortalità rispetto ai pazienti adulti. Un’ insufficiente condotta anestesiologica è stata riconosciuta tra le cause più importanti nella genesi delle complicanze perioperatorie più gravi (arresto cardiaco, coma, disturbi neurocognitivi)”. Secondo l’anestesista,  “la popolazione pediatrica che va incontro ad intervento chirurgico (e quindi anestesia) è troppo bassa per mantenere sufficienti abilità tecniche per tutti gli anestesisti in tutti gli ospedali e  quindi  è indispensabile una centralizzazione delle cure pediatriche in ospedali di riferimento che in Italia, salvo rare eccezioni, non è stata attuata”.

Sepsi, un “gigante troppo nascosto”
Alla Sepsi si sopravvive di più ma ancora troppo poco. La mortalità di un paziente con shock settico è ancora intorno al 40%, percentuale tra le più elevate tra le malattie acute. Una tempestiva diagnosi rimane la chiave per il successo. È, in sintesi, il messaggio di Massimo Girardis, docente presso l’Università di Modena e coordinatore del gruppo di studio infezioni e sepsi della Siaarti.   “La diagnosi precoce nel caso d’infezioni gravi – spiega il docente – è la chiave per il successo nella gestione del paziente con sepsi grave. I principali sforzi compiuti in questi dieci anni dalla comunità scientifica sono stati proprio rivolti all’identificazione precoce del paziente con sepsi sia attraverso valutazione clinica che bio-umorale. Questi sforzi hanno portato in molte categorie di pazienti (per esempio i pazienti con infezioni comunitarie) auna sensibile riduzione della mortalità. Analogamente, una precoce terapia antibiotica, appropriata per tipo e dose, è il trattamento con maggiore impatto nella gestione dei pazienti con infezioni gravi. Diversi studi recenti hanno inoltre dimostrato che una terapia antibiotica inappropriata o non tempestiva aumenta il rischio di morte”.
Per Girardis la sepsi è un “gigante nascosto”: “Spesso è la complicanza fatale di molte malattie, anche molte più conosciute come per esempio il cancro. La caratteristica, però, è quella di essere una malattia acuta e non cronica, con alto tasso di mortalità ma che spesso, ove avviene la guarigione, non lascia reliquati significativi con cui convivere, o terapie specifiche da assumere cronicamente (come ad esempio il diabete o l’ipertensione). Insomma, la sepsi non è una compagnia di viaggio con cui convivere a lungo.  E’ piuttosto come una burrasca: dura poco, fa molti danni (fino alla morte), ma poi va via.  Per questo, forse, la sepsi non è così conosciuta”.

Sicurezza, il ruolo delle simulazioni

Errare è umano, ma formarsi attraverso la simulazione riduce il rischio di commettere errori. Esercitarsi in simulazione, soprattutto su situazioni complesse clinicamente e dal punto di vista organizzativo (come in sala operatoria, in terapia intensiva e in situazioni critiche) significa esercitare i team a migliorare strategie di sicurezza ed è una tecnica sempre più diffusa anche in Italia. Un allenamento che risulta cruciale per la gestione respiratoria, ambito dove l’errore si manifesta con danni gravi o mortali. Ecco cosa manca nel nostro Paese secondo Flavia Petrini, direttore Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva dell’Università di Chieti-Pescara: “La formazione specialistica in Italia dovrebbe includere la formazione in simulazione, non necessariamente ad alta fedeltà, auspicabilmente in situ. La tecnica consente di comprendere le criticità del lavoro in team, che in area critica come in sala operatoria trova nei difetti di comunicazione tra i medici ma anche con gli infermieri molte ragioni di errore”.

Fine vita: un documento con i chirurghi

Fra i temi del Congresso Siaarti, spazio anche alla delicata questione del “fine vita”. “L’obiettivo prioritario – spiega Luigi Riccioni, anestesista-rianimatore del Centro di Rianimazione 1 dell’Ospedale San Camillo Forlanini di Roma – è quello di coinvolgere anche il mondo chirurgico nel dibattito sulle scelte di fine vita. L’ideale sarebbe riuscire a produrre un documento, analogo nello spirito a quello sulle insufficienze croniche d’organo in fase “end stage”, approvato anche dalle società scientifiche di area chirurgica che possa aiutare il clinico e il paziente nella scelta tra un’opzione chirurgica o un percorso di cure palliative”.