Giornata mondiale dell’ictus: da fenomeno acuto a malattia cronica

L’ictus è una malattia multifattoriale, i cui fattori di rischio, se individuati tempestivamente, possono essere corretti e curati. Focus sulle tre fasi principali della malattia: prevenzione, gestione dell’acuto e riabilitazione. L’importanza dell’interazione tra Ospedale e territorio

Si celebrerà domani la Giornata Mondiale dell’ictus cerebrale, l’iniziativa internazionale organizzata dalla World Stroke Organization, che in Italia, come ogni anno, è promossa da A.L.I.Ce Italia Onlus. Nel corso della giornata verrà organizzata in collaborazione con A.L.I.Ce Milano un’iniziativa di screening, rivolta alla popolazione, dedicata all’individuazione dei fattori di rischio della patologia, con il contributo non condizionato di Bayer Healthcare. Clinici, Associazione pazienti e Istituzioni regionali, si sono incontrate per mettere a fuoco le dimensioni del problema e per analizzare le prospettive future.

“L’ictus è un grave problema di salute pubblica – afferma l’avvocato Fabrizio Carletti, Presidente di A.L.I.Ce Lombardia – che colpisce ogni anno in Italia circa 200 mila persone (nell’80% dei casi si tratta di ictus ischemico, nel restante 20% di ictus emorragico), con tutte le conseguenze che ne derivano in termini di mortalità, disabilità ed inevitabilmente costi per il Sistema Sanitario Nazionale”.

“Dal punto di vista delle innovazioni terapeutiche negli ultimi 10 anni abbiamo assistito ad enormi progressi – continua il Dottor Elio Clemente Agostoni, Direttore del Dipartimento di Neuroscienze e della Struttura Complessa Neurologia e Stroke Unit dell’Ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano, Coordinatore per la Regione Lombardia della Società Italiana di Neurologia (SIN) e della Società Italiana Neurologi, Neurochirurghi e Neuroradiologi Ospedalieri (SNO) – dall’introduzione della trombolisi sistemica (farmaci capaci di sciogliere i trombi nell’arteria cerebrale), che ha portato un notevole miglioramento per quanto riguarda la riduzione della mortalità, ma soprattutto della disabilità, alla trombectomia meccanica, ovvero la rimozione attraverso micorocateteri del trombo nell’arteria cerebrale occlusa tramite dispositivi definiti “stent triver” che permettono di catturare il trombo e portarlo fuori dalla circolazione sanguigna. La combinazione di queste due procedure ha dimostrato, in tutti gli studi clinici, un’efficacia decisamente superiore rispetto alla sola trombolisi venosa. Tuttavia, questo approccio terapeutico, per essere efficace, deve essere praticato in una finestra terapeutica ristretta: entro 4 ore, al massimo, dall’insorgenza dei primi sintomi nel caso della sola trombolisi, fino a 6 ore se effettuata in combinazione con la trombectomia meccanica.”

Ma, se da un punto di vista clinico, l’efficacia dell’integrazione delle due terapie è notevole, da un punto di vista organizzativo, non tutti i Centri sono pronti a praticare questa doppia procedura.

“I Centri – spiega Agostoni – devono avere le caratteristiche proprie delle stroke unit di 2° livello: neurologi dedicati e neurointerventisti capaci di aggiungere la seconda azione terapeutica. In Lombardia i Centri con queste caratteristiche sono 9 (complessivamente le stroke unit nella nostra Regione sono 42) e sarebbero numericamente sufficienti per soddisfare le necessità del territorio. Ma si deve fare di più. Dobbiamo perfezionare le stroke unit che hanno già queste valenze, aggiungendo figure professionali che possano costituire la base per offrire questa terapia 24 ore su 24 per 365 giorni l’anno”.

Per quanto riguarda gli aspetti procedurali, Regione Lombardia ha finanziato 4 progetti articolati nelle diverse fasi dell’ictus: uno per la “prevenzione”, uno per la “riabilitazione” e due per la “fase acuta”. Questi ultimi due progetti hanno portato alla realizzazione di un Manuale di riferimento che contiene gli standard che dovrebbero essere il presupposto per certificare il “percorso ictus”.

“Quando siamo partiti nel 2008 con questi progetti – spiega Agostoni – in Lombardia la percentuale della trombolisi nei pazienti con ictus ischemico era lo 0,9%; oggi è salita al 13%, in virtù dell’individuazione di criticità e della messa in atto di fattori correttivi”.

Le variabili di sistema che oggi rappresentano il punto di riferimento sui cui si dovrebbe lavorare per migliorare l’efficienza sono tre: ai primi sintomi di ictus chiamare il “118” che, a sua volta deve applicare al trasporto un codice di massima gravità (chiamato “codice ictus”). Il terzo elemento è che questo “codice ictus” venga confermato al triage.

“Se queste tre condizioni si verificassero contemporaneamente nello stesso paziente – dice Agostoni – passeremmo dall’attuale 13% al 35% dei pazienti trattati. Se poi consideriamo quelli che sono già nella finestra terapeutica l’attuale percentuale salirebbe dal 32% al 48%. Se, infine, riuscissimo a praticare insieme alla trombolisi venosa anche la trombectomia meccanica, avremmo un risultato ancora superiore.”

“E’ necessario che queste tre variabili si verifichino in tutti i pazienti con ictus che sono all’interno della finestra terapeutica – conclude Agostoni – informando i cittadini di non raggiungere l’ospedale con mezzi propri (accade ancora nel 30% dei casi di pazienti con ictus acuto) perché, in questo caso non possono seguire questo percorso virtuoso.

Si è visto, dunque, che l’ictus è una patologia tempo/dipendente, dove la tempestività degli interventi diventa un elemento cruciale. Ma se la manifestazione dell’evento può essere improvvisa, esiste, tuttavia una pluralità di fattori di rischio che possono essere prevenuti e curati per evitare che il fenomeno si verifichi: ipertensione arteriosa, dislipidemie, diabete, alterazioni del ritmo cardiaco come la Fibrillazione Atriale. Quest’ultima è la forma di aritmia cardiaca più frequente, in continua crescita nella popolazione generale, che colpisce 1 milione di persone nel nostro Paese, aumenta il rischio ischemico di circa 5 volte, ed è responsabile del 15% di tutti gli ictus cardio-embolici (30% negli ultraottantenni). Importante sottolineare, poi, che gli ictus collegati a Fibrillazione Atriale sono più gravi e provocano invalidità maggiore rispetto agli eventi che colpiscono chi non ne è affetto.

“La prevalenza della Fibrillazione Atriale è stimata tra l’1 e il 2% della popolazione, con un’incidenza di circa 3 casi per mille anni/persona – afferma il Dottor Fabrizio Oliva, Responsabile dell’Unità Coronarica presso l’Ospedale Niguarda Ca’Granda di Milano e Presidente Sezione Regionale ANMCO Lombardia – Ciò significa che in Lombardia ci sono circa 100-200 mila pazienti affetti da Fibrillazione Atriale, con 28 mila nuovi casi all’anno”.

“La prevenzione delle complicanze tromboemboliche – continua Oliva – si basa sull’uso degli anticoagulanti orali (Antagonisti della Vitamina K e i Nuovi Anticoagulanti Orali), mentre la prescrizione di antiaggreganti piastrinici, spesso usati attualmente in alternativa, conferiscono una protezione limitata, seppure presente, e non dovrebbero essere utilizzati, in accordo con le Linee Guida recenti, se non in casi selezionati. Se gli antagonisti della vitamina K (warfarin), che pur hanno dimostrato in una recente metanalisi di ridurre il rischio cardioembolico del 64%, nella pratica clinica presentano alcune difficoltà di gestione come la necessità di frequenti controlli ematici per l’aggiustamento del dosaggio, l’interazione con alimenti ed altri farmaci, la recente introduzione dei Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO) – aggiunge Oliva – ha reso disponibili farmaci che non necessitano di un controllo routinario della coagulazione, sono più maneggevoli, evidenziano una riduzione delle emorragie intracraniche, dimostrando un buon rapporto costo/efficacia.”

Ciò nonostante, i dati disponibili in Italia indicano un sotto-trattamento dei pazienti con Fibrillazione Atriale, anche in quelli ad alto rischio. Un’elevata percentuale di pazienti (circa il 50%), soprattutto anziani, nonostante una chiara indicazione all’anticoagulazione, non riceve alcuna cura specifica oppure, come già accennato, è in terapia con farmaci antiaggreganti la cui efficacia appare, al momento, limitata e discutibile. Inoltre, a questi si devono aggiungere i pazienti attualmente in Trattamento Anticoagulante Orale che, anche con frequenti monitoraggi e aggiustamenti della dose, presentano valori fuori range terapeutico in una proporzione variabile dal 30 al 50%.

“Con riferimento alla Regione Lombardia – aggiunge Oliva – si stimano oltre 52 mila pazienti a maggior bisogno clinico non soddisfatto così suddivisi: 54% trattati con un farmaco antiaggregante piastrinico, 22% trattati con antagonisti della vitamina K, ma a INR instabile e il 24% sul totale, non trattati”.

“La disponibilità dei NAO – conclude Oliva – consentirebbe, quindi, di rispondere ad un bisogno clinico ancora oggi insoddisfatto, ottenendo un importante risparmio di risorse economiche legato alla migliore prevenzione degli eventi cerebrovascolari e delle sequele invalidanti associate, la riduzione delle emorragie intracraniche, così come evidenziato dai trial clinici di confronto tra i nuovi anticoagulanti orali e il warfarin, evitando al paziente il monitoraggio periodico della Terapia Anticoagulante Orale richiesto dagli inibitori della vitamina K”.

La prevenzione, dunque, diventa l’elemento fondamentale nella lotta a questa patologia. Prevenzione che inizia da una corretta diagnosi, fino all’applicazione di un adeguato regime terapeutico, che sarà tanto più efficace quanto più affidato al contributo di diversi attori all’interno di un sistema interprofessionale, interdisciplinare e multidisciplinare.

“L’attività preventiva andrebbe attuata su più livelli – dichiara il Dottor Ovidio Brignoli, Vice Presidente SIMG, Società Italiana di Medicina Generale – In primo luogo andrebbe attuato un monitoraggio delle patologie cardiovascolari su una popolazione “sana” con fattori di rischio predisponenti, che presuppone un’attività informativa nei confronti dei cittadini e dei clinici affinché sorveglino attentamente questa fascia di popolazione. Una volta, poi, che un fattore di rischio è stato identificato, ad esempio la Fibrillazione Atriale, è importante impostare un adeguato piano terapeutico, monitorando la persistenza e l’aderenza alla terapia, la sorveglianza degli eventi avversi, il trattamento di eventuali comorbilità extra cardiache (respiratorie, endocrine, metaboliche, ecc.). In questo caso il ruolo del Medico di Medicina Generale diventa imprescindibile. L’importante – conclude Brignoli – è riuscire a lavorare di concerto con gli specialisti, dando vita ad un vero lavoro “di squadra”, colmando il gap esistente tra Ospedale e territorio”.

L’ictus, dunque, non visto più esclusivamente come un evento “acuto” ma come un problema che porta in sé tutti gli elementi di una malattia cronica, che implica la presa in carico totale del paziente dalla prevenzione primaria, all’eventuale trattamento dell’acuto, alla prevenzione secondaria, alla fase riabilitativa.

La Lombardia, nella recente Riforma del Servizio Socio – Sanitario, si è fatta carico di seguire sul territorio la tutela della salute della popolazione, con l’obiettivo di migliorare anche l’assistenza dei malati cronici e degli anziani che dovrebbe iniziare proprio dall’individuazione precoce del paziente cronico o potenzialmente cronico, correggendo i fattori di rischio e inserendolo in un percorso di cura.