Esami inutili: dai diabetologi la lista degli accertamenti ad alto rischio di inappropriatezza

Secondo la Società italiana di diabetologia si possono risparmiare fino a 50 milioni di euro. Ecco la lista dei 22 parametri che gli specialisti ritengono indispensabili solo in condizioni cliniche particolari, ma di scarsa rilevanza nella maggior parte dei casi

Uno spreco senza alcuna utilità clinica. I diabetologi italiani puntano il dito contro i “troppi” esami di laboratorio prescritti alle persone con diabete, che risulterebbero molto spesso inutili e inappropriati, salvo le dovute eccezioni. E lo fanno attraverso un “position statement” diffuso oggi dalla Società italiana di diabetologia (Sid). Il documento – spiega un comunicato della società scientifica – non riguarda i parametri di laboratorio standard utilizzati nel monitoraggio del diabete e neppure l’automonitoraggio glicemico domiciliare, ma circa 20 di parametri di laboratorio giudicati ad elevato rischio di inappropriatezza: dal dosaggio dell’acido urico a quello degli enzimi epatici (ALT, AST, GGT), dal dosaggio del calcio a quello della vitamina D, dall’emocromo all’esame fisico-chimico delle urine. Ognuno dei parametri esaminati dagli esperti della Sid – prosegue la nota – ha una “sua utilità all’interno di condizioni situazioni cliniche particolari, ma è di limitata o nulla utilità nella grande maggioranza delle circostanze in cui viene prescritto”.

La Sid stima che, su base nazionale, il risparmio annuo derivante da un minor ricorso a questi esami inappropriati nelle persone con diabete – prescritti da specialisti di tutte le discipline e da medici di medicina generale –  ammonta a oltre 50 milioni di euro (equivalente alla somma degli stipendi lordi di oltre 600 diabetologi o a tutta la spesa per farmaci anti-diabete consumati in una regione con 5 milioni di abitanti).

“In un momento di ristrettezze economiche com’è quello attuale – commenta il presidente della Sid, Enzo Bonora – la ricerca dell’appropriatezza in sanità rappresenta un capitolo importante della spending review. Il Sevizio sanitario nazionale potrebbe funzionare benissimo e forse anche meglio con il Fondo Sanitario allocato per il 2016 , se tutti applicassero in ogni circostanza le ‘4 C’ indispensabili per fare bene il medico: Conoscenza, Competenza, Compassione e Coscienza. L’appropriatezza, sia nelle procedure diagnostiche che nelle scelte terapeutiche, ne sarebbe una logica conseguenza”.
Il position statement si propone di offrire raccomandazioni evidence-based ai diabetologi, agli altri specialisti e ai medici di medicina generale. “La Sid ritiene che se tutte le società scientifiche facessero altrettanto per le aree cliniche di loro competenza si potrebbe avviare un percorso virtuoso in grado di determinare risparmi ben superiori ai 100 milioni di euro annui ipotizzati dal ministero della Salute”.

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La lista degli esami di laboratorio ad elevato rischio di inappropriatezza

  1. Acido urico: Non è indicato per aumentare la capacità di predire gli eventi cardiovascolari né per motivare un trattamento ipouricemizzante finalizzato a ridurre il rischio cardiovascolare.
  2. Apolipoproteine A e B: Possono essere considerate nella stratificazione del rischio cardiovascolare del soggetto diabetico ma allo stato attuale non sono raccomandate
  3. Autoanticorpi anti-GAD: Sono un importante ausilio diagnostico ove non sia chiara dal punto di vista clinico la diagnosi di diabete tipo 1 e nei casi inquadrati come diabete tipo 2 ad esordio precoce (<50 anni), senza fenotipo classico (es. non sono presenti obesità, dislipidemia o ipertensione), soprattutto se la risposta alla terapia anti-diabetica orale è scarsa e coesistono malattie autoimmuni organo-specifiche.
  4. Calcio: Non è un esame di routine nella gestione della malattia diabetica. Il suo dosaggio si raccomanda solo una tantum nei pazienti diabetici con osteoporosi di nuova diagnosi e, annualmente, in corso di trattamento con vitamina D (soprattutto se si utilizza il calcitriolo). E’ raccomandato almeno in presenza di malattia renale cronica allo stadio 3b (GFR <45 ml/min per 1.73 m2) .
  5. C-peptide: Non può essere considerato un esame di routine nel diabete. La sua misurazione è indicata solo quando vi è forte incertezza sulla tipologia del diabete, soprattutto se questa informazione può influenzare la scelta terapeutica.
  6. Creatinchinasi (CK): Non è raccomandato durante terapia con statine a meno che non ci sia un fondato sospetto di miopatia.
  7. Enzimi epatici (ALT, AST, GGT): Se ne raccomanda il dosaggio al momento della diagnosi di diabete e poi a cadenza annuale o biennale (più spesso solo se i valori sono alterati o se è documentata una steatosi epatica).
  8. Esame chimico delle urine: E’ esame di scarsissima utilità. La glicosuria non è raccomandata per lo screening del diabete né per il monitoraggio del compenso glicemico. La ricerca di una positività per nitriti ed esterasi leucocitaria è raccomandata solo nei pazienti diabetici con sintomi/segni clinici suggestivi di IVU. La ricerca della microlbuminuria deve basarsi sul test specifico.
  9. Emocromocitometrico: Non è raccomandato in presenza di normale funzione renale o di lieve insufficienza. Va effettuato nei diabetici con insufficienza renale moderata/grave (eGFR <45 ml/min) e monitorato con cadenza semestrale/annuale se alterato.
  10. Fibrinogeno: E’ raccomandato solo nei pazienti con specifici disturbi emocoagulativi.
  11. Fruttosamina: Non è raccomandata nel monitoraggio del diabete se non in situazioni rare in cui non sia affidabile il dosaggio della HbA1c e non sia possibile implementare un monitoraggio glicemico domiciliare.
  12. Insulinemia: Va riservata all’ambito scientifico. Il suo dosaggio e i test derivati (es. HOMA) non sono raccomandati nella pratica clinica.
  13. Lipoproteina (a): Può essere considerata solo nei pazienti con microalbuminuria, nefropatia cronica conclamata o con storia familiare di malattia aterosclerotica prematura.
  14. Omocisteina: Non è raccomandata per uno screening della iperomocisteinemia.
  15. Potassio: E’ raccomandato quando è in atto un trattamento con farmaci che possono aumentarlo (ACE inibitori, ARB, inibitori della renina, beta-bloccanti e anti-aldosteronici) o ridurlo (diuretici tiazidici o dell’ansa). Andrebbe fatto dopo alcune settimane dall’inizio della terapia, poi ogni 6-12 mesi. In presenza di insufficienza renale cronica avanzata (stadio 4-5) e nei pazienti diabetici in dialisi andrebbe dosato almeno una volta ogni 3 mesi.
  16. Protidogramma (elettroforesi proteica del siero): E’ indicato solo in presenza di grave insufficienza epatica o di sindrome nefrosica.
  17. Proteina C reattiva (hs-PCR): Non è indicata nella gestione del diabete. Il dosaggio con metodica ultrasensibile può essere effettuato solo nell’eventualità che dopo la valutazione quantitativa del rischio cardiovascolare, resti incerta la decisione sulla opportunità di implementare un trattamento.
  18. Sodiemia: Non fa parte della gestione routinaria delle persone con diabete e pertanto non è raccomandata.
  19. TSH (ormone tireotropo): E’ raccomandato nei pazienti con diabete di tipo 1 e nel LADA per lo screening delle disfunzioni tiroidee su base autoimmunitaria. Non è raccomandato in tutti i diabetici di tipo 2 ma può essere utile una tantum nei diabetici di età > 65 anni.
  20. Urea (azotemia): Non è utile per la valutazione della funzionalità renale del paziente diabetico e nulla aggiunge rispetto alla stima del filtrato glomerulare con le formule basate sulla creatinina. Può essere utile solo in caso di insufficienza renale molto grave (eGFR <15 ml/min).
  21. Urinocoltura: E’ raccomandata solo in presenza di sintomi/segni suggestivi di infezione delle vie urinarie. Non vi è alcuna indicazione allo screening e al trattamento antibiotico della batteriuria asintomatica.
  22. Vitamina D: Non è raccomandata nella gestione della malattia diabetica. La supplementazione cronica con vitamina D ha dimostrato scarsi e/o assenti benefici sul compenso glicemico, sulla mortalità e sullo sviluppo e progressione delle complicanze croniche del diabete.