Leucemia promielocitica acuta: un paradosso medico

La terapia che associa acido retinoico a triossido di azoto induce la guarigione nel 98% dei casi ma la diagnosi spesso non è tempestiva e la malattia, probabilmente, è sottodiagnosticata. Dibattito a Milano con gli specialisti

“È inaccettabile perdere per diagnosi tardiva un paziente che sappiamo di poter guarire”. L’incubo di ogni medico si palesa nelle parole di Felicetto Ferrara, a proposito della leucemia promielocitica acuta (Lap). Lui è dirigente medico della Divisione di Ematologia all’Ospedale Cardarelli di Napoli e parla di una rara forma di leucemia acuta mieloide, a esordio improvviso, che colpisce prevalentemente la popolazione di età compresa tra i 30 e i 40 anni, che può avere una progressione rapida e nel 10%-20% indurre emorragie fatali (es. cerebrali).
In un incontro organizzato ieri da Teva Italia a Milano, oltre a Ferrara, ne hanno parlato alla stampa anche Francesco Lo Coco (ordinario di Ematologia del dipartimento di Biomedicina e Prevenzione dell’Università di Roma Tor Vergata) e Giuseppe Rossi (direttore della Struttura complessa di Ematologia e dipartimento di Oncologia clinica degli Spedali riuniti di Brescia). Il coro è unanime: la buona notizia è che si guarisce. La cattiva è che si rischia di non fare in tempo.
Ogni anno in Italia arrivano all’osservazione clinica circa 150 casi di Lap. Come spiegato da Rossi, dopo lunghi anni di tentativi più o meno pionieristici, la rivoluzione è arrivata tra la fine degli anni ’80 e ’90 ma soprattutto nei primi anni 2000. Da allora la terapia associata di acido all-trans retinoico (ATRA) e triossido di arsenico (ATO) ha dimostrato di indurre la remissione della malattia, senza recidive, nel 98% dei pazienti, migliorando il già ottimo risultato del solo ATRA combinato alla chemio tradizionale (91%). Nel luglio 2013 il Gruppo italiano malattie ematologiche dell’adulto (Gimema) – fondato da Franco Mandelli – è stato il primo in Europa a portare tale evidenza all’attenzione della comunità scientifica, pubblicando uno studio fondamentale su New England Journal of Medicine, di cui Lo Coco è primo firmatario.
Il rischio, a questo punto, è di un’occasione non colta che coincide con la mancata terapia. I problemi cominciano con una sintomatologia non sempre riconosciuta dal paziente e segnalata al (dal) medico. Dice Ferrara: “Deve insospettire la concomitanza di febbre, spossatezza, rapida perdita del benessere, emorragie importanti (es. epistassi da entrambe le narici, sangue dalle gengive, ematuria), petecchie etc. La maggiore casistica si riscontra nei grandi ospedali che hanno il pronto soccorso, cui le persone accedono giustamente allarmate dai segni clinici. Quindi è molto importante l’interazione tra il medico di pronto soccorso e lo specialista ematologo: purtroppo a oggi non è codificata”. E dopo? “Un emocromo certifica la caduta delle piastrine. La successiva osservazione al microscopio fuga ogni dubbio: la leucemia promielocitica acuta ha una morfologia peculiare che l’occhio esperto riconosce”, conclude Ferrara.
Un inquadramento “difettoso” è al tempo stesso causa ed effetto di un’epidemiologia “sommersa”, ovvero di tanti pazienti che non sono censiti, perché muoiono prima. Più che il timore, è questa la certezza degli esperti e di Francesco Lo Coco: “L’Italia non ha un buon registro dei casi. Noi stimiamo che la Lap rappresenti il 10% delle leucemie mieloidi acute ma già uno studio svedese, su dati propri, porta la quota al 30%. Ecco: un registro italiano servirebbe a raccogliere le storie individuali che potrebbero dare molte più informazioni anche per orientare la diagnosi e indirizzare la cura. A oggi l’eziologia della malattia non è nota, sappiamo che esiste un’alterazione genetica acquisita ma non conosciamo i tempi di latenza della patologia, né i fattori che possono scatenarla (c’è un’ipotesi virale, n.d.r.)”. L’incidenza sembra non avere preferenze geografiche, né di genere. “Curiosamente – prosegue Lo Coco – capita di osservare molti casi concentrati in un breve arco temporale e nessuno per mesi e mesi”. Il prossimo futuro? Ferrara e Lo Coco ipotizzano uno studio che indaghi sull’origine delle emorragie fatali in ospedale (soprattutto nelle Stroke unit) che non siano spiegate da eventi cardiovascolari.