Farmaci “insostenibili” e spesa sempre più privata. Eppure le performance del Ssn migliorano

Fiaso e Accademia nazionale di medicina riuniscono a Roma un panel di esperti, economisti e rappresentanti delle istituzioni per analizzare lo stato di salute della sanità italiana: dall'innovazione che mette a rischio la sostenibilità al boom della spesa a carico del cittadino. Ma non mancano i segnali positivi

La sostenibilità “minacciata” dai costi dell’innovazione e dei superfarmaci da 100 mila euro a ciclo terapeutico. L’avanzata della spesa privata, con il 45% delle visite ambulatoriali ormai “out of pocket”. Un gap sempre più ampio fra Italia ed Europa in termini di risorse stanziate per la sanità. É un Servizio sanitario nazionale sottoposto a forti stress quello che emerge dal convegno “Destinazione salute” organizzato oggi a Roma da Fiaso (Federazione Asl e ospedali) e Accademia nazionale di medicina, da cui emerge, tuttavia, qualche segnale positivo e di tenuta del sistema: rispetto al 2014, secondo i dati del Sistema di valutazione del Network delle Regioni, le performance dei sistemi sanitari sono migliorate nel 65% dei casi.

Farmaci ad alto costo. Traversa (Iss): “Distinguere nuovo e innovativo”
Sul tema del costo dei farmaci, uno spunto critico arriva dalla rivista Jama Oncology: solo una piccola parte del prezzo delle terapie è giustificata dai miglioramenti di salute prodotti, il prezzo dei costosissimo nuovi farmaci oncologici (fino a un milione di dollari a terapia) è quasi del tutto indipendente da guadagno apportato in termini di “sopravvivenza libera dalla progressione della malattia”. Lo spiega Giuseppe Traversa, del comitato scientifico dell’Istituto superiore di sanità (Iss): “Mettendo infatti in correlazione il prezzo con il miglioramento dell’esito –spiega Traversa- si scopre che solo una minima porzione di questo, pari al 13-16% è giustificata dall’entità del miglioramento in termini di salute”. E il problema è che, come denunciato a febbraio dal New York Times “non si riescono a controllare neppure i prezzi dei medicinali a brevetto scaduto, che anzi in alcuni casi subiscono incrementi enormi”.

Per Traversa il “cuore della questione” è che nuovo non è sinonimo di innovativo. “Questo – prosegue il ricercatore dell’Iss – presuppone voler adottare la politica del ‘no, grazie’ quando si deve pagare un prodotto nuovo ma sovrapponibile a uno già presente sul mercato ma meno costoso”, afferma Traversa. “Occorre definire qual è il contribuito aggiuntivo che possa far accettare il maggior prezzo: ad esempio se per un antitumorale devono essere accettabili 3 o 6 mesi di sopravvivenza”,

Spesa privata: quasi la metà delle visite ambulatoriali a pagamento
La capacità della sanità pubblico di coprire i bisogni assistenziali dei cittadini si sta erodendo progressivamente. La spesa privata ha oramai raggiunto quota 33 miliardi, quasi un quarto della spesa sanitaria complessiva. Ed è quasi tutta “out of pocket”, ossia pagata direttamente dai cittadini. Il tasso di copertura dei servizi pubblici per i 2,5 milioni di non autosufficienti non supera il 10-20%, per l’odontoiatria il 5%. Il 45% delle visite ambulatoriale è “out of pocket”, così come il 40% delle prestazioni riabilitative. Il 70% delle visite ginecologiche è a pagamento. “Il cittadino medio, sano, quando ha bisogno è abituato a pagare e a ricercarsi le prestazioni in un sistema ancora molto frammentato, che favorisce chi ha più competenze – spiega Francesco Longo, docente del Cergas Bocconi – “Per questo – aggiunge- anche in sanità, come per Google, Amazon o Tripadvisor, è iniziata la competizione tra chi riuscirà a proporre una piattaforma capace di ricomporre l’offerta di servizi a misura di famiglie e pazienti. Ci stanno già provando farmacie, assicurazioni, cooperative di medici, siti web e privati in genere”.

Il pubblico tiene
Nonostante il peso insostenibile dell’innovazione, le inefficienze e l’avanzata della spesa privata, il Servizio sanitario nazionale mostra comunque parametri positivi che ne certificano una buona salute. “Se analizziamo – spiega Sabina Nuti, responsabile del laboratorio “Management e sanità” della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa – la capacità di miglioramento dei sistemi sanitari rispetto al 2014, dai dati del Sistema di valutazione del Network delle Regioni scopriamo che su 92 indicatori valutati nel 65% dei casi la performance è migliorata e nel 40% si è ridotta la variabilità geografica tra le aziende, il che significa che le Regioni sono riuscite a garantire anche maggiore equità”

Risorse, forbice Italia-Ue si allarga
Meno ottimistico il quadro tracciato da Federico Spandonaro, presidente del Crea-Sanità dell’Università Tor Vergata di Roma. Se nel 2003 la quota di finanziamento pro-capite differiva di circa 500 euro tra Italia e i 14 principali Paesi UE, quella forbice è destinata ad allargarsi fino a circa 1.500 euro (3.700 circa contro i 2.200 dell’Italia). Un gap che resta alto anche se rapportato al Pil pro-capite, con un meno 25% di risorse pubbliche rispetto all’Ue a 14, non compensato dalla spesa privata, che se pur in crescita nel nostro Paese resta più bassa del 18% circa rispetto ai Paesi di riferimento europei.
“E’ una illusione che il nostro Ssn performi benissimo”, commenta Spandonaro, aggiungendo altri dati a riprova dei segnali di “razionamento” della nostra sanità, in particolare per quanto riguarda l’innovazione farmacologica: “Un minor consumo di nuove molecole rispetto ai Paesi Big dell’Ue, con un 32% di molecole approvate dall’Agenzia europea del farmaco, l’Ema, che nel nostro mercato non sono proprio entrate”.

Aziende sanitarie come baricentro del sistema
A livello organizzativo, nel Ssn si sta realizzando “una tendenza diffusa alla ri-centralizzazione regionale e de-aziendalizzazione”. Un processo – spiega Mario Del Vecchio, direttore del Cusas dell’Università di Firenze – che passa attraverso “l’aumento delle dimensioni aziendali fino alla loro quasi regionalizzazione, la diffusione di entità intermedie anche ai fini di governo, vincoli e prescrizioni che prendono il posto di stimoli e orientamenti”. Tutto questo “accompagnato da una retorica che vede la aziende e i loro direttore generali accomunati impropriamente ai costi della politica”.
I tempi richiederebbero invece – secondo Del Vecchio – di riportare “il baricentro sulle aziende, separando meglio la politica dalla gestione, governando persone e processi complessi non solo con l’ordine gerarchico ma attraverso senso di identità e di appartenenza”. Senza dimenticare che “sistemi complessi come quelli sanitari hanno bisogno di responsabilità intermedie, anche per garantire bilanciamento degli interessi e accountability”. Quel middle-management al quale non a caso apre le porte della Federazione il nuovo Statuto approvato dall’Assemblea Fiaso.

Secondo il presidente di Fiaso, Francesco Ripa di Meana, i dati emersi dal convegno  “non collimano con la narrazione dominante secondo la quale i processi di efficientamento e di lotta alla corruzione sarebbero sufficienti a mantenere il nostro sistema di diritto alla salute, così come costruito in 50 anni”. Servono, dunque, “decisioni sulle politiche da adottare” anche alla luce della “palese iniquità delle differenze tra territori e sistemi, la costruzione di mega-aziende che non sono più aziende, l’assenza di politiche che indirizzino nuove risorse verso l’innovazione”. Da parte sua, Fiaso, assicura l’impegno “passato, presente e futuro” delle aziende a garantire la tenuta del sistema e il miglioramento delle performance. Ma alcuni problemi – sottolinea Ripa di Meana – si acutizzano: “Il personale a tempo indeterminato diminuisce mentre le inidoneità raggiungono in media l’11,8%; il tasso di obsolescenza tecnologica dei nostri ospedali è passato dal 70% del 2009 all’80% del 2013, quello delle Asl dal 71 all’85%; le risorse della sanità digitale sono in costante diminuzione, eccezion fatta per lo scorso anno”.