Cittadinanzattiva: Pit 2016, un riordino contro la “ritirata” del Ssn

Cresce la "febbre" del sistema. Nel mirino liste d'attesa e superticket. Le richieste: stop all'intramoenia se l'attesa cresce; valutare i DG sul rispetto dei tempi

Passata la buriana del Referendum – affondato assieme all’illusione di una modifica del Titolo V che (forse) non avrebbe cambiato granché il Ssn “leopardato” che conosciamo – è tempo di mettere mano alla manutenzione del sistema che si può e si deve fare con le leggi ordinarie dello Stato.

E’ stata più o meno questa la risposta della politica alle richieste stringenti arrivate oggi dal Tribunale dei diritti del malato-Cittadinanzattiva con la presentazione del XIX Rapporto Pit Salute dal titolo “Servizio sanitario nazionale: accesso di lusso”: l’istantanea aggiornata della sanità pubblica nazionale frutto di 21.493 segnalazioni giunte nel corso del 2015 a tutti i terminali territoriali dell’associazione.

Sei le priorità additate dal coordinatore nazionale, Tonino Aceti: prima tra tutte le liste d’attesa il relazione alle quali ha rimarcato “l’imbarazzante latitanza della Salute”.  “E’ inaccettabile – ha detto – che  solo tre Regioni (Emilia, Toscana e Veneto) abbiano prodotto gli anticorpi necessari a frenare il fenomeno: dal ’92 a oggi le prestazioni soggette alla definizione di tempi massimi d’attesa sono rimaste 52 e non viene effettuato alcun monitoraggio. Ed è inaccettabile che le agende dei ricoveri siano ancora su carta: bisognerebbe informatizzare e centralizzare tutto”. Le misure da prendere ci sono, dice Aceti: “Inserire i tempi d’attesa negli obiettivi dei DG, come ha fatto la Toscana, mette in linea il sistema a costo zero. E se l’esperienza ci dice che l’intramoenia incide sulle liste basterebbe decidere – come ha fatto l’Emilia Romagna – che l’intramoenia si blocca quando i tempi si allungano: dovrebbe diventare uno standard a livello nazionale. E i ricavi diretti dell’intramoenia dovrebbero essere destinati all’assunzione di personale”.

Nel mirino anche l’abolizione del superticket da 10 euro e l’abbinamento della riorganizzazione della rete ospedaliera con quella dell’assistenza territoriale, dando una svolta a quest’ultima col rinnovo delle convenzioni: “C’è un problema di rapporto tra cittadini e Mmg – ha sottolineato Aceti. – La retribuzione dei medici di famiglia dovrebbe prevedere una quota variabile agganciata agli obiettivi di salute e al controllo clinico sui generalisti da realizzare con una valutazione super partes”. Infine la richiesta del coinvolgimento delle associazioni dei cittadini nel meccanismo di aggiornamento e verifica dell’attuazione dei Lea.

Obiettivo: frenare quella che Aceti definisce la “ritirata” del Ssn. Una definizione che al presidente della commissione Igiene e Sanità del Senato, Emilia Grazia De Biasi, sembra anche troppo prudente: “Parlare di Ssn in ritirata è anche poco: sarebbe come dire che è coeso, ma non è così – a detto. – Abbiamo 21 sistemi diversi: un pezzetto va avanti, un pezzetto si ritira… siamo ad un punto delicato: se non si interviene in modo strutturato del Ssn non resterà più nulla. E’ ora di mettere mano ad una manutenzione della riforma sanitaria puntando sull’informatizzazione e l’innovazione, intervenendo sul sistema dei Drg che non sta più in piedi e sul meccanismo dei ticket complice dell’uscita laterale dal Ssn”.  “La politica – ha concluso – deve tornare ad ascoltare le persone.  garantendo strumenti di partecipazione nel Ssn, perché la competenza informata dei pazienti non può essere ignorata”.

Sulla stessa lunghezza d’onda  anche Andrea Mandelli, vicepresidente della commissione Bilancio del Senato e presidente Fofi, che liquida il tentativo referendario e guarda avanti: “La diagnosi era giusta ma la terapia sbagliata: si possono fare tante cose con leggi ordinarie. Sono d’accordo con la De Biasi: è necessaria una manutenzione del sistema per curare una febbre che sembra aumentare di anno in anno e per farlo bisogna partire dal coinvolgimento degli operatori nel territorio e dalla messa in rete dei Mmg e delle farmacie”.

Abbandonare la logica a silos è la ricetta suggerita da Luigi Arru, assessore alla Sanità della Sardegna: “Il federalismo è servito a mettere sotto controllo gli aspetti economico-finanziari ma serve uno strumento forte per perequare e recuperare tutto il gap precedente – ha detto. –  Servono strumenti eccezionali, modelli a rete con i medici e gli infermieri di famiglia e strumenti intermedi di partecipazione. Anche dar voce ai cittadini nelle centrali di committenza può essere una scommessa che vale la pena di tentare”.

“Uscire dall’ospedale, perché il vero bisogno di salute non è più lì” è invece il suggerimento del presidente Ipasvi,  Barbara Mangiacavalli: “Il territorio – ha detto – non raggiunge la sufficienza: oltre il ricovero c’è il vuoto pneumatico e il primo limite all’accesso è la mancanza di informazione sui percorsi e 3 fonti economiche che non dialogano tra loro: se non si creano delle sinergie il problema della cronicità diventerà esplosivo”. Il dito della presidente Ipasvi è puntato sull’assenza di governance: “Abbiamo più robot chirurgici della Francia e non sappiamo come utilizzarli;  siamo pieni di Tac e altre apparecchiature vetuste ma utilizzate solo al 30% delle potenzialità. Non cambiare è più facile ma mette a rischio il Ssn: dobbiamo ripartire dai bisogni dei cittadini e non da quelli dei professionisti”.

Tra i professionisti chiamati a mettersi in gioco figurano senz’altro i Mmg. Il segretario nazionale Fimmg, Vincenzo Scotti, si dice pronto a mettersi in gioco sulla quota variabile legata alla soddisfazione dei cittadini “ma solo in un sistema in cui tutti fanno questa scelta” nell’ambito di una diversa assunzione di responsabilità da parte di tutti i professionisti della sanità e rivedendo e mettendo a sistema le sperimentazioni sull’associazionismo. Il tema è già da tempo approdato al tavolo delle trattative per il rinnovo della convenzione: “La rete ospedaliera va dimezzata e la qualità aumentata di 20 volte” –  commenta Vincenzo Pomo, coordinatore Sisac.  – A quattro anni di distanza la Legge Balduzzi non è stata ancora applicata: i fondi stanziati e non utilizzati vanno ridistribuiti e bisogna ripartire”.

Si schiera infine per il superamento della diatriba ospedale-territorio Maurizio Scassola, vicepresidente FnomCeo: “Dobbiamo parlare di continuità della presa in carico del paziente, ma l’integrazione socio-sanitaria è possibile  solo con il dialogo tra i professionisti che devono essere al centro del sistema alla pari dei pazienti. Il Governo deve mettere il tema della Salute al centro delle proprie strategie”.

L’ultima risposta arriva da Federico Gelli, responsabile Sanità del Pd e membro della  commissione Affari Sociali della Camera: “Destinare più soldi alla Sanità non basta – ha detto – Bisogna cambiare il modo in cui questi soldi vengono investiti, altrimenti ci ritroveremo di fronte sempre alle stesse criticità. Tra le Regioni esistono differenze drammatiche; ci sono 10-11 milioni di cittadini che non accedono alle cure; e le compartecipazioni toccano i 34 miliardi: il modello non funziona. E visto che il referendum non è passato forse è arrivato il momento di pensare ad una riforma quadro del Ssn  ripartendo da qui, senza interventi calati dall’alto”.

I dati del Pit 2016

Difficoltà di accesso alle prestazioni (soprattutto complesse come visite, interventi, Pma), cattive condizioni delle strutture, difficoltà nel rapporto con medici di famiglia e pediatri, deficit e costi dell’assistenza residenziale e domiciliare, criticità per costi, limitazioni e indisponibilità dei farmaci, documentazione sanitaria incompleta o inaccessibile, lentezza nella procedura di riconoscimento della invalidità e dell’handicap, maggiori criticità nella rete dell’emergenza-urgenza le principali questioni emerse dal  Rapporto Pit 2016.

“Se lo scorso anno abbiamo denunciato che si stavano abituando i cittadini a considerare il privato e l’intramoenia come prima scelta, ora ne abbiamo la prova: le persone sono state abituate a farlo per le prestazioni a più basso costo (ecografie, esami del sangue, etc.). Non perché non vogliano usufruire del Ssn, ma perché vivono ogni giorno un assurdo: per tempi e peso dei ticket, a conti fatti, si fa prima ad andare in intramoenia o nel privato. E il Ssn, in particolare sulle prestazioni meno complesse, e forse anche più “redditizie”, ha di fatto scelto di non essere la prima scelta per i cittadini. Secondo assurdo: si tratta di prestazioni previste nei Livelli Essenziali di Assistenza, quindi un diritto. E’ questa la revisione dei Lea “in pratica” che i cittadini già sperimentano ogni giorno.

Il Ssn rimane invece quasi insostituibile per la maggior parte delle persone, per le prestazioni a più alto costo, o particolare impiego di alte tecnologie e professionalità sulle quali però esistono crescenti difficoltà di accesso, oltre che discriminazioni tra cittadini. Ma alle prese con obsolescenza, fatiscenza, igiene, ritardi nella manutenzione e riparazione dei macchinari: tutti fattori che incidono su qualità e sicurezza delle cure e dei luoghi di cura.

Tema trasversale quello dei costi privati per curarsi, evidentemente troppo pesanti per le tasche dei cittadini: più di uno su dieci (10,8%) segnala l’insostenibilità economica delle cure.

Accesso di lusso: 2 anni per rimuovere una protesi, 15 mesi per una mammografia

Entrando nel dettaglio, quasi una segnalazione su tre (30,5%, rispetto al 25% del 2014) nel 2015 ha, infatti, riguardato le difficoltà di accesso alle prestazioni sanitarie pubbliche, per liste di attesa (54,5%), ticket (30,5%), intramoenia (8,4%). Se diminuiscono le segnalazioni di liste di attesa per esami diagnostici semplici, dal 36,7% del 2014 al 25,5% del 2015, crescono invece decisamente per gli interventi chirurgici (35,3% nel 2015 vs il 28,8% del 2014) e per le visite specialistiche (34,3% vs 26,3%). In testa, per segnalazioni su lunghi tempi di attesa negli interventi chirurgici, l’area di ortopedia, con il 30,7% (era il 27,5% nel 2014); per le visite specialistiche l’area oculistica (25% vs 18,5% nel 2014); per gli esami diagnostici, le prestazioni per le quali si attende di più sono le ecografie (18,8%, 24,1% nell’anno precedente). Nell’ambito delle segnalazioni sui ticket, a pesare sono soprattutto i costi per diagnostica e specialistica (41%); segue la mancata applicazione dell’esenzione (24,5%, nel 2014 era il 10,9%); i costi per le prestazioni a totale carico dei cittadini (20,8%, 17,8% nel 2014).

Stabili le segnalazioni sugli errori sanitari. Ma le strutture hanno gravi carenze

Stabili le segnalazioni sulla presunta malpractice e la sicurezza delle strutture che raccolgono il 14,6% (era il 15,4% nel 2014). In questo ambito però si segnala un peggioramento delle condizioni delle strutture (25,7% vs 17% dell’anno precedente), legato principalmente al malfunzionamento dei macchinari (41,9% vs al 38,2%), alle precarie condizioni igieniche (30,1% vs 35,3%) e agli ambienti fatiscenti (28,1% vs 26,5%). I presunti errori pesano di più nell’area delle terapie (58,3%), e in seconda battuta nell’area diagnostica (41,7%). In testa, fra gli errori terapeutici, quelli di ortopedia (14,3%, ma in diminuzione rispetto al 2014 – 28,4%) e in ginecologia e ostetricia (14%, ma nel 2014 erano l’8,3%); a seguire la chirurgia generale (12,9% vs 14,1%). Anche in ambito diagnostico, gli errori si verificano più di frequente in ortopedia (15,6%, 17,4% nel 2014) e in ginecologia ed ostetricia (15,2%, nel 2014 l’area raccoglieva il 9,8% delle segnalazioni).

Da una disamina delle segnalazioni di presunti errori giunte al nostro servizio di consulenza, emerge che, su 768 consulenze medico legali, in quasi due casi su tre (63%) si sconsiglia l’azione legale. Se nel 57% dei casi manca il nesso di causalità, dunque non è ravvisabile una diretta responsabilità sanitaria, in circa un caso su tre (32%) la documentazione clinica consegnata dalle strutture è incompleta o inadeguata e ancora per l’11% sono decorsi i termini per l’azione legale. Sulle denunce fatte dai cittadini pesa, oltre al possibile errore interpretativo del paziente sull’operato dei professionisti sanitari (39%), anche il vissuto di trattamenti poco umani da parte del personale (34%) e la mancanza di adeguate informazioni fornite dallo stesso (27%).

Medicina di territorio: in aumento problemi con medici e pediatri di famiglia

Sebbene l’area generale dell’assistenza territoriale raccolga meno segnalazioni rispetto al passato (11,5% nel 2015, 15,3% nel 2014), al suo interno emergono dati contrastanti che danno idea di diverse problematiche.In crescita i problemi con medici di famiglia e pediatri, che raccolgono più di un terzo delle segnalazioni dell’area: le principali questioni riguardano il rifiuto di prescrizioni da parte del medico (28,4%, +4% rispetto al 2014), gli orari inadeguati di ricevimento (25,4%, +12%), la sottostima del problema di salute (17,9%, +6%).

In tema di assistenza residenziale, soprattutto nelle RSA, un terzo dei cittadini lamenta la scarsa assistenza medico-infermieristica (-4% rispetto al 2014), un altro terzo i costi eccessivi delle rette per la degenza (+11%), le lunghe liste di attesa (-5%), la distanza dal domicilio della famiglia (-2%). Sul tema della salute mentale, i cittadini segnalano il ricovero in strutture inadeguate (31,3%, +3%), le difficoltà familiari nella gestione della problematica (22,4%), la scarsa qualità dell’assistenza fornita dal Dipartimento o dal centro di salute mentale (17,9%, +6%). Sulla riabilitazione, le segnalazioni riguardano per lo più quella effettuata all’interno delle strutture sanitarie (43%), per la quale un terzo ravvisa scarsa qualità del servizio, quasi un quarto la mancata attivazione, un quinto la carenza di posti letto; quasi il 30% riguarda la riabilitazione ambulatoriale, per la quale i cittadini lamentano disagi legati all’attivazione del servizio (55,6%) e la scarsità di ore (44,4%); infine il 27% riguarda la riabilitazione a domicilio, per la quale il 31% segnala la difficoltà nell’attivarla, il 21% la riduzione del servizio e un ulteriore 21% (in crescita di ben l’11% rispetto al 2014) la totale sospensione dello stesso.

In tema di assistenza domiciliare, quasi la metà delle segnalazioni (44,8%) riguarda le difficoltà di avere informazioni e la complessità nell’iter di attivazione; il 12,6% l’inesistenza del servizio o le lunghe liste di attesa. Per l’assistenza protesica e integrativa, il cittadino denuncia i lunghi tempi di attesa (47,6%), l’insufficienza delle forniture (26,2%), la scarsa qualità dei prodotti (26,2%). In particolare, le protesi oggetto di lamentala sono quelle per gli arti inferiori (24%), carrozzine, montascale, deambulatori (20%), scarpe ortopediche e apparecchi acustici (16%), busti e corsetti (4%).

Informazioni scarse, documentazione carente

Più di un cittadino su dieci (11,4%) segnala carenze di informazioni in ambito sanitario e di accesso alla documentazione sanitaria. Le informazioni scarseggiano soprattutto sulle prestazioni assistenziali (30%), sull’assistenza sanitaria di base (25%), in materia di consenso informato (22%). L’accesso alla documentazione sanitaria è considerata problematica soprattutto per i tempi lunghi per il rilascio (45,5%) o per il rifiuto da parte della struttura sanitaria nel rilasciarla al paziente (23,4%). In netta crescita le segnalazioni di documentazione incompleta (14,3%, erano solo il 3,2% nel 2014).

Invalidità ed handicap, in media 30 mesi per ottenerne il riconoscimento

Una segnalazione su dieci riguarda il tema della invalidità ed handicap. La lentezza dell’iter burocratico per il riconoscimento rappresenta la problematica principale, con il 58,2% delle segnalazioni, lentezza che si riscontra in gran parte (65%) nella fase di presentazione della domanda. Dalla convocazione a prima visita, che richiede in media 8 mesi, alla ricezione del verbale che comporta un’attesa di ulteriori 10, fino alla erogazione dei benefici economici (in media 12 mesi dopo), il cittadino deve aspettare in media 30 mesi, ulteriori due in più rispetto ai tempi segnalati nel 2014. Tempi non accettabili per i cittadini che si sono rivolti al Tdm, considerando che sono prevalentemente affetti in un terzo dei casi da malattie oncologiche, da patologie croniche e neurologiche degenerative (27,5%), legate all’invecchiamento (18%) e rare (10,7%).

Lunghe attese al Pronto Soccorso e triage non trasparente

L’ambito dell’assistenza ospedaliera raccoglie il 10% delle segnalazioni. I maggiori disagi si registrano nell’emergenza urgenza con un dato che giunge nel 2015 al 62,8% rispetto al 50,7% del 2014. Si tratta soprattutto di lunghe attese al Pronto Soccorso (45,3%) e di assegnazione del triage non trasparente (40,5%, +15% rispetto al 2014): ai cittadini che ricorrono al PS insomma sembra spesso di aspettare troppo, anche perché ben poche strutture spiegano come viene assegnato il codice e ancora meno quelle dotate di monitor per indicare i tempi di attesa per codice di priorità. Secondo ambito problematico è quello dei ricoveri (23,8%):  il 45% segnala di aver “subito” il rifiuto o perché il ricovero è ritenuto inappropriato dal personale medico o per tagli ai servizi; un quinto segnala di essere stato ricoverato in reparto inappropriato, Le dimissioni ospedaliere raccolgono il 13,4% delle segnalazioni: sono ritenute improprie per il 65,4% dei cittadini, più di uno su quattro riscontra difficoltà nell’esser preso in carico dal territorio.

Farmaci: boom di richieste di informazione sulle nuove terapie per l’Epatite C

Il 5,8% delle segnalazioni riguarda il tema dei farmaci (era il 4,6% nel 2014). Nel corso del 2015 è emerso il problema dell’accesso ai nuovi farmaci per l’epatite C che riguarda il 31% delle segnalazioni, soprattutto per la mancanza di informazioni sulle nuove terapie (45%), sui criteri di accesso dell’Aifa (27,5%), sui Centri prescrittori (9,5%). A seguire nell’ambito dei farmaci, la questione dell’indisponibilità di alcuni medicinali (27,3%) per carenza in farmacia (45,7%), ritardi nell’erogazione dei farmaci ospedalieri (33,2%), ritiro dal mercato (15,8%), farmaci non commercializzati in Italia (5,3%). Un 20% di segnalazioni riguarda invece la spesa per i farmaci considerata elevata dai cittadini che devono: pagarli privatamente (63%), sostenere la differenza di prezzo fra generico e brand (26%), affrontare l’aumento del ticket (10,5%).