Cantone, corruzione: “Per vincerla non bastano atti formali e indignazione”

Intervista al presidente dell’Anac, che invoca maggiore trasparenza nei meccanismi che regolano l’accreditamento delle strutture sanitarie, giudica inefficace la legge 231 e spiega il funzionamento del Piano nazionale messo a punto con Agenas e ministero della Salute. Dal numero 150 di AboutPharma and Medical Devices

Cantone, corruzione

Contratti pubblici, incarichi e nomine, entrate e uscite. E poi ancora sperimentazioni cliniche, rapporti con i privati, valutazione e ricerca su farmaci e dispositivi medici, attività libero-professionali e liste di attesa. Per il presidente dell’Anac Raffaele Cantone, corruzione e sanità sono due ambiti che spesso si intrecciano. La sanità, infatti, è “naturalmente” esposta a illeciti appetiti su cui indagano le Procure di mezza Italia e su cui l’Autorità nazionale anticorruzione pone la lente d’ingrandimento. Lo fa con una nuova strategia ispettiva, su vecchie e nuove aree di rischio, nel tentativo di prevenire gli effetti nefasti sul buon funzionamento della cosa pubblica.

Cantone illustra ad AboutPharma and Medical Devices le direttrici della sua azione. Spiegando, tra le varie cose, che vorrebbe vederci più chiaro sui meccanismi di accreditamento; che gli adempimenti formali alle norme non lo accontentano e che Codice degli appalti e legge 231 – così come sono applicati – non vanno bene.

Dottor Cantone, corruzione e costi. Nella sua relazione al Senato dell’anno scorso lei ha scritto che il costo stimato totale della corruzione (60 miliardi di euro) non è attendibile per mancanza di dati scientifici validati. È ancora così o quest’anno possiamo attenderci novità?

Sono molto scettico su tutte le quantificazioni. Confermo che a oggi non esiste alcun parametro scientificamente e giuridicamente attendibile per identificare i dati che portino a dire quanto costa la corruzione, né l’Anac ha elementi per fare queste valutazioni. In modo empirico, parlando di corruzione, la voce sanità è certamente tra le maggiori ma sarei molto cauto nelle stime: il tema dei 60 miliardi è frutto di un grande equivoco e non si capisce nemmeno bene da dove nasca. Sembrerebbe il frutto di un’elaborazione della Corte dei Conti che quantificava nel 3% del Pil il costo della corruzione, ma non ci sono riscontri oggettivi.

Dal rapporto 2017 “Curiamo la corruzione” elaborato da Transparency, Censis, Isde e Rissc, emerge che secondo il 46% delle strutture pubbliche i Piani triennali per la prevenzione della corruzione (Ptpc) sono “deterrenti ancora poco incisivi”. È d’accordo?

Purtroppo i Piani anticorruzione spesso sono ancora visti dalla Pubblica amministrazione soltanto come un adempimento formale. Le valutazioni contenute in quel rapporto, però, sono collegate ai Piani di prevenzione degli anni scorsi. Adesso abbiamo provato a renderli più efficaci attraverso il confronto con il ministero della Salute e Agenas e credo la situazione sia migliorata, perché sono state individuate specifiche aree di rischio e, nell’ambito della loro mappatura, anche i possibili rimedi. Da oggi, parlando di rischi di corruzione, sarà più difficile dire per le amministrazioni “non ce ne siamo accorti”.

Cosa c’è di diverso negli ultimi?

Non mi illudo che il Piano nazionale anticorruzione possa di per sé risolvere i problemi. Il primo (2013, ndr) era caratterizzato da un eccesso di genericità che lo rendeva poco efficace. Ma il secondo Piano, che abbiamo aggiornato con Agenas e ministero della Salute, ha provato a individuare specifiche aree di rischio anche in campo sanitario. E, nell’ambito della loro mappatura, anche i possibili rimedi. Comunque mi riserverei una valutazione più approfondita dopo aver fatto un monitoraggio, fermo restando che nessuno si aspetta dai Piani anticorruzione un effetto dirimente.

In generale, cosa pensa delle tipologie d’indagine come “Curiamo la corruzione”?

Non vanno prese per oro colato ma rappresentano comunque un segnale utile per verificare il grado di sensibilità e fiducia che hanno utenti e operatori rispetto al sistema. Spesso proprio la scarsa fiducia è infatti una delle ragioni attraverso le quali si alimenta la corruzione stessa.

Anac, ministero della Salute e Agenas hanno recentemente firmato un protocollo d’intesa che prevede la costituzione di team ispettivi misti per mettere sotto osservazione le cosiddette aree di rischio generale e quelle di rischio specifico. Tra le prime ci sono contratti pubblici, incarichi e nomine, gestione delle entrate, delle spese e del patrimonio.  Tra le seconde ci sono sperimentazioni cliniche, attività conseguenti al decesso in ambito ospedaliero, rapporti con i privati, valutazione e ricerca su farmaci, dispositivi medici e altre tecnologie, attività libero-professionale e liste di attesa. Qual è la novità più rilevante rispetto a quanto previsto dal precedente Piano nazionale anticorruzione?

Proprio l’indicazione più specifica delle aree di rischio. Il primo Pna del 2013 non era centrato sulla sanità e doveva essere valido per il Comune di tremila anime come per l’azienda ospedaliera, la Asl o il ministero. Avendo caratteristiche generali era un documento molto corposo, oltre trecento pagine più tantissimi allegati che però, proprio perché riferito a tutti, era eccessivamente indeterminato. L’idea che abbiamo provato ad attuare con il nuovo Pna è stata quella di ridurre la parte generale (oggi inferiore a trenta pagine) e di introdurre focus specifici, per singole aree. Ad esempio la sezione “Contratti pubblici” vale sia per la sanità che per gli enti locali. Altri focus specifici sono articolati rispetto a singoli settori: quest’anno ci occuperemo ad esempio di università e autorità portuali.

Perché questa scelta?

È evidente che le misure anticorruzione devono essere calate nelle specificità dei settori. Le misure e le aree di rischio della sanità sono completamente diverse da quelle dell’università in senso ampio. L’idea è di provare a fare Piani specifici che consentano alle amministrazioni di avere un vademecum concreto. Nella sanità ci sono problemi notori. Le liste di attesa, i rapporti con il privato, con le industrie farmaceutiche e dei dispositivi, le sperimentazioni cliniche. Persino le sale mortuarie sono state oggetto di inchieste giudiziarie per la loro gestione. Noi vogliamo mettere sotto osservazione quelle situazioni che in base alle indagini o a dati empirici noti sono emerse come aree a rischio corruzione.

La mappatura del rischio è definitiva o sarà perfezionata?

Non abbiamo fatto ancora un monitoraggio effettivo sulle aree della sanità perché ovviamente, proprio per le specificità del settore e perché rappresenta un campione rilevante, abbiamo provato a mettere in campo un sistema ispettivo diverso. Per questo è stato siglato il protocollo con ministero della Salute e Agenas e creato un apposito nucleo ispettivo misto che disporrà di persone formate messe a disposizione dai firmatari (per quanto ci riguarda, ispettori dell’Anac). E si avvarrà anche dei carabinieri del Nas e della Guardia di Finanza. Fare le ispezioni sul Piano anticorruzione di un Comune è molto diverso che farlo su quello di un’azienda ospedaliera. Dobbiamo avere persone in grado di capire se quanto previsto è stato poi messo in pratica.

Dottor Cantone, corruzione e industria. Quale supporto forniscono le associazioni imprenditoriali?

Con Farmindustria abbiamo avviato una sorta di dialogo, soprattutto sul delicato tema delle attività pubblicitarie fatte attraverso congressi e convegni, perché esistono meccanismi attraverso i quali si rischia di svolgere comparaggio. Stiamo inoltre provando a capire in che modo possano essere utili le nuove regole di trasparenza sui trasferimenti di valore attivate dall’associazione, che prevedono la pubblicazione da parte delle aziende dei nomi di chi acconsente a rendere noto che partecipa ai congressi o ha rapporti di consulenza con certe società.

Secondo Farmindustria i dati sono particolarmente positivi, addirittura più consistenti che nel resto d’Europa…

Il dibattito è aperto e finalmente gli interlocutori sono tutti in campo. Apprezzo che Farmindustria non si sia arroccata su posizioni di chiusura e che dichiari che il suo obiettivo è mantenere il rapporto indispensabile con chi fa ricerca e sperimentazione. Rappresenta un grande salto di qualità il fatto che accetti l’idea che tutto questa avvenga non più in un rapporto bilaterale ma in maniera sempre più trasparente.

Cosa manca ancora?

Bisogna capire come questo passaggio si declina in concreto e sotto questo aspetto ci sono ancora problemi. È positivo, come dicevo, che il rapporto tra operatori sanitari e industria farmaceutica cominci a essere trattato in modo chiaro. Ma ci sono altri ambiti che possono creare conflitti di interesse. Per esempio i rapporti con le strutture private, accreditate o meno. I formulari previsti da Agenas prevedono che tutti coloro che operano nel settore sanitario facciano dichiarazioni molto rigorose sui legami di parentela con soggetti che operano nel settore privato. Bene, ma quali sono le conseguenze? Se io poi prendo il foglio e lo metto in un cassetto, a cosa è servito? Ho solo adempiuto a quello che prevede il Piano anticorruzione, ma in modo assolutamente formale.

Esiste una “specificità” corruttiva legata all’industria farmaceutica e a quella dei dispositivi medici?

Assolutamente sì e deriva dal fatto che l’industria ha un bisogno vitale del rapporto intermediato con il mondo della pratica medica. Il successo di un farmaco o di un dispositivo, tranne in casi eccezionali, dipende dalla capacità e dalla possibilità dei medici di prescriverlo e farlo utilizzare. Che ci sia un rapporto tra industria e sanitari è scontato, ma deve essere virtuoso. Io non lo criminalizzo. Il problema è capire come si possono evitare le degenerazioni patologiche. Indagini recenti hanno dimostrato ad esempio che i dispositivi medici diversi dai farmaci, considerati unici e non fungibili, sono stati utilizzati da singoli professionisti per favorire un’azienda o l’altra. E non è certo la prima volta…

Lei parla di comparaggio tra singolo medico e industrie ma forse le questioni più importanti riguardano le grandi forniture, gli appalti ospedalieri…

Certo, soprattutto le forniture di prodotti dichiarati come infungibili. Ovvero quando si deve comprare per forza quel farmaco, quel dispositivo e manca la possibilità di fare un appalto attraverso il quale teoricamente si può sviluppare la concorrenza. Ma se io individuo elementi che rendono i prodotti sempre più infungibili, e il problema riguarda soprattutto i dispositivi, c’è il rischio che l’individuazione dei criteri sia fatta in modo pretestuoso per evitare di ricorrere al mercato.

Tornando alla mappatura del rischio, aggiungerebbe qualche area?

Penso siano già abbastanza però sarà la pratica a darci indicazioni. Del resto la suddivisione delle aree non l’ha scelta l’Anac. Ma sono state segnalate dai tecnici attraverso Agenas e ministero della Salute proprio perché non abbiamo voluto far calare dall’alto un Piano anticorruzione da parte di chi non conosce il comparto della sanità. Forse all’interno di alcune aree si potrebbero spostare l’attenzione su aspetti specifici come le sperimentazioni cliniche o un altro tema un po’ meno visibile ma di grande impatto sulla vita dei cittadini come le liste di attesa. Lo “sviamento” del paziente da una struttura pubblica a una privata oppure verso l’intramoenia può spostare molti soldi.

Alcune Regioni equiparano l’erogazione pubblica a quella privata…

Il punto non è quello…

Ma ha a che fare con la differenza di pagamento delle prestazioni…

Però è una questione che a monte pone un grande quesito: che cos’è l’accreditamento? Chi lo fa? Che cos’è giuridicamente? Noi ci siamo posti come Anac la questione in maniera forte, obiettando che il sistema dell’accreditamento non è meno importante della tracciabilità dei flussi finanziari. Non possiamo preoccuparci solo di risalire a diecimila, ventimila, quarantamila euro di un appalto o di una fornitura senza sapere nulla del fiume di soldi che va alle strutture accreditate.

Abbiamo segnalato al Governo e al Parlamento che anche nel caso degli accreditamenti sarebbe necessario indicare per ogni pagamento un cig (codice identificativo gara, ndr). Così come avviene per tutti i contratti pubblici, in modo da assicurare la tracciabilità delle transazioni. Inoltre oggi il Servizio dell’accreditamento è completamente chiuso e l’inserimento di nuove strutture è molto difficile. Eppure se si verificasse come sono nate le convenzioni col Servizio sanitario nazionale si scoprirebbe che non solo non sono quasi mai passate attraverso una gara pubblica, ma nemmeno attraverso una valutazione concorrenziale…

C’è una base auto certificativa enorme…

Il problema è anche un altro: stabilire perché è stato accreditato il centro X piuttosto che Y? Cosa è stato chiesto all’uno che l’altro non avesse? Questo degli accreditamenti è un settore enorme dal punto di vista economico ed è regolato senza nessuna reale trasparenza. Vorrei capire se esiste una scadenza degli accreditamenti, la possibilità di una revoca… Avere l’accreditamento con il Ssn per fare le Tac o le risonanze quanto vale? Cento volte più che un appalto. E com’è stato gestito? Si fa un’enorme fatica a capire ed è un problema che rende i gestori della cosa pubblica par-ticolarmente appetibili dal mondo privato. Entrano in gioco anche posti di lavoro, voti. C’è un mondo che si apre e i meccanismi tutto sono tranne che trasparenti.

Cosa propone?

Bisogna capire se il sistema in prospettiva debba essere aperto o meno, offrendo la possibilità di fare le Rx allo stesso prezzo dell’ospedale ma mettendo le strutture in reale concorrenza tra loro. Se un soggetto offre strutture migliori, perché non accreditarlo al posto di un altro? Tutto ciò dovrebbe servire anche alla programmazione: se in una certa area prevediamo una struttura accreditata perché c’è una carenza ospedaliera, se poi l’ospedale dà una risposta in tempi rapidi, perché accreditare strutture private? Inoltre sarebbero utili anche controlli che consentano di fare revoche e si sta studiando la questione anche a livello governativo. Intanto la norma sui commissariamenti degli appalti è stata estesa agli accreditamenti dopo la vicenda dell’Ospedale Israelitico di Roma (17 arresti nel 2016 per truffa ai danni del Ssn, ndr). Anche se molto lentamente, credo si stia aprendo un tema che dovremo affrontare.

Gli strumenti e le risorse con cui operano i vostri team investigativi sono sufficienti?

Per ora sì, perché in questo momento dobbiamo fare controlli a campione e non abbiamo la necessità di farli a tappeto. La nostra esigenza è anche capire in base a una serie di valutazioni – fatte da noi, Agenas e ministero della Salute in base a determinati indici di rischio – dove è opportuno andare a effettuare i controlli. La scelta già di per sé è significativa. Noi vogliamo individuare in una prima fase un numero limitato di obiettivi. L’idea è quella di fare una ventina di ispezioni da qui ai prossimi mesi e quindi i team sono certamente sufficienti: un’ispezione ben fatta può essere realizzata in un’unica giornata.

Sempre nel contrasto alla corruzione come procede il rapporto con le Procure italiane, a valle della convenzione con la Procura generale presso la Cassazione firmata da Anac nel 2016? Esiste una sovrapposizione di competenze?

Il rapporto è assolutamente strutturato e ormai regolato, al di là delle convenzioni, da un modus operandi che non mi è estraneo. La magistratura è il mondo da cui provengo. La maggior parte del mio tempo professionale è trascorso in Procura. Qui devo fare un ringraziamento formale al Procuratore generale della Cassazione che ha pensato a un protocollo quadro che regola scambi di informazioni, che pure esistono a prescindere, e che ha creato il meccanismo del dirsi “noi stiamo facendo questo, vi può essere utile?”.

Oppure, fermo restando il segreto investigativo, “quand’è che ci potete trasmettere gli atti?”. Nessuna sovrapposizione, quindi, anzi la possibilità da parte nostra di svolgere un ruolo che può essere attivo, esercitando un’attività dal punto di vista giuridico che è para-consulenziale. Si è creato insomma un meccanismo assolutamente virtuoso. Il nostro obiettivo non è punire ma capire le patologie e intervenire, anche se poi quando le rileviamo c’è qualcuno, cioè la magistratura, che deve dire se si tratta di un reato oppure no.

Meglio prevenire che curare: i Codici etici in tema di anticorruzione sono sufficientemente rigorosi?

In un primo tempo sono stati accolti come puramente burocratici, ora va meglio. I Codici etici nelle pubbliche amministrazioni li stiamo valorizzando moltissimo per scovare i conflitti di interesse. Siccome sono diventati obbligatori, quando in uno di questi c’è scritto che un dato comportamento non si può tenere, si rivelano un’utilissima cartina di tornasole. Inoltre sottoscrivendo il Codice ci si assume una certa responsabilità di cui poi qualcuno ne può chiedere conto… In prospettiva, quindi, devono diventare sempre più materia viva, non per individuare la sanzione, che è solo una parte del problema, ma per provare a dare indicazioni sul modus operandi. Il punto è sempre lo stesso: partendo dal caso specifico, individuare le patologie che possano essere corrette con una regolazione di carattere generale. Quindi sono uno strumento indispensabile.

Quali miglioramenti apporterebbe?

I Codici bisogna attuarli.

Come giudica i protocolli interni adottati dalle aziende in ambito di legge 231? Che percezione ha?

La 231 sta vivendo un momento di grande rilancio. Ma perché è così in auge? Perché sono tornate le indagini giudiziarie su fatti di corruzione e perché i modelli di compliance rappresentano lo strumento per ridurre gli effetti del reato, che in qualche caso possono essere draconiani per un’azienda, in qualche caso molto più pesanti di quelli legati alle norme penali.

Infatti si dice che la 231 sia una norma penale camuffata…

Sì, è una norma penale: non si è avuto il coraggio di mettere in discussione il vecchio brocardo “societas delinquere non potest”. Il problema vero è che non siamo ancora in grado di capire quanto funzionano davvero gli strumenti di compliance in una logica preventiva. Perché molto spesso le aziende si dotano di modelli 231 soltanto dopo la scoperta dei reati, per ridurre un danno che si è già verificato. Ma la funzione dovrebbe essere quella di prevenire e il sistema della compliance non deve ridurre il danno ma il rischio.

Gli audit servono a questo…

Ma se li fanno le aziende da sole! Che valore hanno? In una grande azienda in cui c’è un management che potrebbe avere interesse rispetto a chi ha funzioni gestionali, soprattutto nelle multinazionali, l’audit può avere un senso vero. Ma per un’azienda medio-piccola il rischio è che l’audit serva solo a dire “come siamo bravi, come siamo belli”…

Però le aziende rischiano molto. Dovrebbero avere tutto l’interesse a fare le cose per bene. A partire dagli strumenti di segnalazione spontanea…

Il cosiddetto whistleblowing non si applica alle aziende private, a meno che non sia previsto da protocolli di compliance nei controlli interni che fanno solo le grandi aziende. Ma in Italia non abbiamo un tessuto di questo tipo. Per le medio-piccole, in cui è lo stesso management a commettere l’illecito, a che serve lo strumento di compliance se non si verifica a monte la sua efficacia? Ripeto: l’audit ha un senso per le grandi strutture. Da noi chi si dota di tali protocolli spesso lo fa esclusivamente in un’ottica difensiva, per evitare il processo penale e soprattutto perché a livello internazionale non ti fanno neanche sedere ai tavoli se non hai un sistema di compliance. Il vero problema della 231 è questo: l’inefficacia rispetto alla possibilità di una verifica a prescindere dal reato. Quindi potrà funzionare davvero solo se ci saranno step intermedi di valutazione.

Il nuovo Codice degli appalti è stato concepito per semplificare l’accesso alle gare e rendere più efficienti i sistemi di acquisto. Il nostro giornale ha raccolto voci contrarie tra gli esperti, soprattutto per quanto attiene al potenziale aumento dei contenziosi. Qual è il suo giudizio?

Il Codice sconta il fatto di essere passato attraverso una fase di attuazione non preceduta da una preparazione della burocrazia. Il Codice ha scommesso su una capacità di innovazione della Pa. E ha introdotto una quantità enorme di novità che avrebbe avuto bisogno di una pubblica amministrazione preparata. Invece è entrato in vigore lo stesso giorno in cui è stato promulgato. Sarebbe servita la messa a regime di una serie di istituti: riduzione e qualificazione delle stazioni appaltanti, rating di impresa, riduzione dell’appalto integrato… Ad esempio, si è molto puntato sull’offerta economica più vantaggiosa però questa ha comportato maggiore discrezionalità da parte delle stazioni appaltanti, quindi anche con maggiori rischi di corruzione.

Intanto è rimasto il conflitto ontologico tra operatori sanitari che usano i prodotti e stazioni che li acquistano. E queste sono accusate di subordinare la qualità al costo.

Il tema avrebbe dovuto essere riportato sempre più verso le centrali di committenza. E queste dovevano essere dotate di un adeguato know how, perché se un’Asl deve valutare un’offerta ma non ha strumenti per farlo, è chiaro che emergono solo gli aspetti negativi…

In conclusione, a che punto siamo con lo sviluppo degli “anticorpi” anticorruzione fra cittadini e operatori, di cui lei parlava nella relazione del 2016? Quali sono i segnali positivi, se ve ne sono?

Siamo a un discreto punto, la cultura sta cambiando. Bisogna capire se questo sistema riesce a reggere nel tempo. Sta finalmente divenendo comune l’idea che la corruzione in senso ampio, non solo quella delle “mazzette” ma anche quella di un’amministrazione che funziona male per interessi privati, finisce per fare danno un po’ a tutti. Il sistema degli anticorpi passa dal cambiamento della posizione del cittadino rispetto alla corruzione. I danni troppo spesso sono stati sottovalutati ma intravedo un cambiamento di mentalità. Non si tratta solo di tenere la guardia alta. Ma occorre soprattutto una maggiore consapevolezza, piuttosto che limitarsi all’indignazione quando esplodono gli scandali: l’indignazione è un sentimento labile, la consapevolezza resta.