Rapporto Oasi 2017, la spesa per l’Ssn nel 2016 è cresciuta dell’1,1%

La fotografia del sistema salute italiano fornisce i dati relativi allo scorso anno. Permane il problema della sostenibilità per il servizio sanitario nazionale e per l'emergenza infermieri. L'aumento dell'età della popolazione non aiuta in questo senso

La spesa per l’Ssn nel 2016 è cresciuta. Seppur di poco. + 1,1% rispetto al 2015, attestandosi a 115,8 miliardi di euro. Tra 2010 e 2016, la spesa è, invece, cresciuta in media dello 0,7% annuo in termini nominali, tasso inferiore all’inflazione media annua pari a 1,1%.

Welfare e pensioni

Il Ssn cala dal 24% della spesa totale per il welfare nel 2010 al 21,9% nel 2016. Nello stesso periodo, la spesa pensionistica rimane stabile al 68%, mentre la spesa assistenziale (assegni di invalidità e accompagnamento) passa dall’8% al 10%.
Le condizioni che hanno consentito il precario equilibrio del sistema di welfare sono destinate a scomparire. I trend demografici non accennano ad invertirsi, con un numero medio di figli per donna pari a 1,34 nel 2016, in lieve calo dal 2015 (1,35). Le proiezioni demografiche stimano un rapporto tra anziani e popolazione attiva che raggiungerà quota 60 a 100 nel 2065, mentre si ridurrà progressivamente la capacità di spesa dei futuri pensionati.

Equilibrio finanziario nelle regioni

Nel 2016 si registra un avanzo contabile pari a 329 milioni di euro, contabilizzando le risorse raccolte con le imposte addizionali regionali. Il SSN raggiunge l’equilibrio economico-finanziario a livello nazionale e nella maggior parte dei sistemi regionali.

Minor offerta pubblica

Diminuiscono i ricoveri, scesi a 9 milioni nel 2016, con una riduzione del 25% nel periodo 2008-2016. Anche le principali branche specialistiche mostrano una sostanziale stabilità.
Sebbene la sanità sia uno dei settori meno colpiti dalla percepita rinuncia al consumo, la motivazione maggiormente dichiarata è sempre più relativa al costo percepito con una particolare diffusione tra le fasce di popolazione meno abbienti. In alcuni ambiti assistenziali e geografici, la diminuzione dei volumi e lo spostamento delle prestazioni verso setting a minore intensità hanno permesso di migliorare l’appropriatezza e l’efficienza.
Le fonti pubbliche coprono il 95% della spesa ospedaliera. Ma solo il 65% della spesa per assistenza residenziale a lungo termine (Ltc) e il 60% della spesa per prestazioni ambulatoriali.

Ma la domanda sanitaria cresce

I pazienti cronici pluri-patologici rappresentano il 21% della popolazione. Queste persone tendono ad assorbire gran parte dell’offerta di prestazioni ambulatoriali, spingendo i pazienti occasionali verso il circuito a pagamento.
Gli anziani non autosufficienti sono 2,8 milioni a fronte di soli 270 mila posti letto sociosanitari residenziali pubblici o privati accreditati. Si registra sia un’insufficienza di risorse, sia una frammentazione delle competenze istituzionali (disperse tra Ssn, Inps, Comuni). Sono le famiglie ad auto-organizzarsi, o attraverso un impegno diretto nella cura del proprio parente, o con l’aiuto di un caregiver informale, o ricorrendo al ricovero sociosanitario in solvenza completa. Queste dinamiche sono state possibili grazie alla protezione dei redditi medi dei cittadini oltre i 64 anni, che sono rimasti pressoché invariati tra 2006 e 2014. Mentre i redditi dei giovani tra 19 e 34 anni calavano di circa venti punti percentuali.
L’insufficiente governo della domanda sociosanitaria impatta sulla funzionalità dei servizi sanitari, che restano gli unici presenti e accessibili, benché teoricamente inappropriati.

Il sistema sanitario diseguale

La speranza di vita in buona salute passa da 60 anni al Nord a 56 anni al Sud, con il divario massimo tra Calabria e Pa di Bolzano. 50 anni contro 70.
Al nord il 49,6% dei cronici si percepisce in buona salute, al sud il 36,6%; si tratta di dati basati sull’auto-percezione, ma che rappresentano un primo campanello d’allarme.
La quota di ricoveri acuti in regime ordinario erogati in mobilità extraregionale passa dal 7,4% nel 2010 al 8,2% nel 2016; per quanto riguarda i ricoveri ordinari per riabilitazione, dal 14,7% al 16,3%.
La spesa sanitaria privata delle famiglie è anch’essa sbilanciata al nord. La Lombardia, con 752 euro per abitante, registra valori più che doppi rispetto alla Campania, con 303 euro.

Una governance in movimento

Le aziende sanitarie territoriali con attività di erogazione di servizi nel 2017 sono calate a 120, e di conseguenza, è aumentata la loro dimensione media (oltre 500 mila abitanti). Inoltre, in alcune regioni, tra cui spicca la Lombardia, i riordini dei Ssr hanno previsto la reintegrazione della rete ospedaliera o di parte di essa. Per questo, le aziende ospedaliere sono calate dalle 75 del 2015 alle 43 di fine 2017.

Nuovi modelli gestionali

Il modello emergente è quello dei sistemi regionali coordinati e integrati attorno a una “capogruppo”, che esercita funzioni di governo strategico e/o svolge funzioni operative in precedenza affidate alle aziende. Questo modello cooperativo si cementa con una distribuzione programmata delle risorse su base prevalentemente territoriale. Il sistema a tariffe per prestazione perde quindi spazio nel sistema, mantenendo una funzione rilevante soprattutto come strumento di remunerazione del privato accreditato. Nei nuovi sistemi regionali “coordinati e integrati” le aziende sanitarie si diversificano molto sia nella dimensione verticale (autonomia e prerogative di governo), sia nella dimensione orizzontale (ampiezza e orientamento della missione). Aziende così differenti in termini di prerogative di governo e attività sanitarie erogate richiederebbero assetti di governance, strutture organizzative e competenze manageriali distinte e specifiche, come del resto le nuove istituzioni intermedie tra regione e aziende.

Il privato accreditato

Il 25% dei posti letto ospedalieri, il 59% degli ambulatori e il 78% delle strutture socio-sanitarie residenziali del Ssn sono privati accreditati. Erogatori pubblici e privati sono fortemente complementari nel Ssn, anche perché il privato copre, tra le altre, alcune aree dove la domanda è in crescita e l’offerta pubblica limitata (non autosufficienza, riabilitazione).

L’emergenza infermieri

Nel Ssn italiano, il personale infermieristico è meno della la metà rispetto alla Germania. Sei infermieri ogni mille abitanti contro tredici. Contemporaneamente, il 52% dei medici ha più di 55 anni; si contano il doppio dei candidati alle specialità mediche rispetto ai contratti finanziati (13.802 versus 6.725). Il problema è la scarsità di risorse per assumere e formare specializzandi, non la mancanza di medici.
Tra i medici occorre riflettere sulla quota di generalisti rispetto ai professionisti sempre più specializzati. Nel mondo delle professioni sanitarie occorre distinguere tra crescita verticale nel coordinamento di pari, specializzazione nel contenuto tecnico professionale e sviluppo di ruoli contendibili con altri profili professionali: case manager, gestore di piastra, operations manager.