Fondazione Gimbe: il Ssn compie 40 anni, ma il futuro è in bilico

Presentato a Roma il Terzo rapporto sulla sostenibilità del Servizio sanitario nazionale: “Il nuovo Governo si trova di fronte a un bivio: rilanciare o smantellare la sanità pubblica?”

fondazione gimbe

“Un quarantenne un po’ acciaccato da comorbidità che rischiano di comprometterne la prognosi”. Con questa metafora Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione Gimbe, rinnova l’allarme sul futuro del Servizio sanitario nazionale, che compie 40 anni. E alla suggestione si affiancano i dati e le analisi del nuovo Terzo rapporto Gimbe sulla sostenibilità del Ssn, presentato oggi a Roma. Almeno quattro “problemi di salute” minacciano la sanità pubblica: Gimbe parla di “miscela letale” fatta di definanziamento, sprechi e inefficienze, “troppe” prestazioni nei nuovi Livelli essenziali di assistenza (Lea) ed espansione dell’intermediazione assicurativa. E a questi temi è dedicato ampio spazio all’interno del Rapporto Gimbe, circa 130 pagine in cui la Fondazione ragiona su una “prognosi al 2025 per il Ssn” e propone un “piano terapeutico” per garantire il diritto alla salute.

I confronti internazionali

Ad aprire il report Gimbe sono i risultati di una revisione delle classifiche internazionali che valutano le performance dei sistemi sanitari. “Occorre – spiega Cartabellotta – fermare le strumentalizzazioni nel dibattito pubblico e nelle comunicazioni istituzionali che decantano prestigiose posizioni del nostro Ssn in classifiche ormai obsolete (2° posto nella classifica Oms del 2000 con dati 1997), oppure che mettono in relazione l’aspettativa di vita con la spesa sanitaria pro-capite (terzo posto nella classifica Bloomberg) per cui meno spendiamo più scaliamo la classifica, visto che la longevità dipende soprattutto da altre ragioni”. Secondo la Fondazione Gimbe, il sistema più completo e aggiornato per individuare le aree di miglioramento è quello dell’Ocse, che non stile classifiche ma analizza numerosi indicatori. Gimbe ha analizzato 194 indicatori riportando per 151 di essi la posizione in classifica del nostro Ssn, il dato nazionale e la media Ocse.

La spesa sanitaria

L’analisi delle dinamiche della spesa sanitaria riguarda i dati del 2016. Si parla complessivamente di 157,613 miliardi di euro, di cui 112,182 miliardi di spesa pubblica e 45,431 miliardi di spesa privata. Quest’ultima si divide in 5,601 miliardi di spesa intermediata (3,831 miliardi da fondi sanitari; 0,593 miliardi da polizze individuali, 1,177 miliardi da altri enti) e 39,830 miliardi di spesa a carico delle famiglie (out of pocket). “Ma la vera sfida – sottolinea Cartabellotta – è identificare il ritorno in termini di salute delle risorse investite (value for money): le nostre stime preliminari dimostrano che il 19% della spesa pubblica, almeno il 40% di quella out-of-pocket ed il 50% di quella intermediata non producono alcun ritorno in termini di salute”.

Sostenibilità in crisi

Il cuore del rapporto è dedicato allo studio delle “macro-determinanti” della crisi di sostenibilità del Ssn:

  • Definanziamento pubblico. Nel periodo 2013-2018 a fronte di quasi sette miliardi di aumento nominale del finanziamento, ne sono “sopravvissuti” meno di sei. Nel periodo 2015-2018 l’attuazione degli obiettivi di finanza pubblica ha sottratto, rispetto ai livelli programmati, 12,11 miliardi. “Con tale definanziamento progressivo – precisa Cartabellotta – l’Italia continua inesorabilmente a perdere terreno nel confronto con gli altri paesi, con una percentuale di Pil e una spesa pro-capite inferiori alla media Ocse e che si avvicinano sempre di più ai paesi dell’Europa Orientale”. E le prospettive non sono rosee: il Def 2018 – a fronte di una prevista crescita annua del Pil nominale del 3% nel triennio 2018-2020 – riduce il rapporto spesa sanitaria/Pil dal 6,6% del 2018 al 6,4% del 2019, al 6,3% nel 2020 e 2021.
  • I nuovi Lea. Il Rapporto analizza le criticità metodologiche per definire e aggiornare gli elenchi delle prestazioni e quelle che condizionano erogazione ed esigibilità dei nuovi Lea in maniera uniforme su tutto il territorio nazionale: “Nell’impossibilità di aumentare il finanziamento pubblico – sottolinea il presidente di Gimbe –  è indispensabile rivalutare complessivamente tutte le prestazioni inserite nei Lea  al fine di attuare un ‘consistente sfoltimento’ e mettere fine all’inaccettabile paradosso per cui in Italia convivono il ‘paniere Lea’ più ricco (sulla carta) ed un finanziamento pubblico tra i più bassi d’Europa”.
  • Spechi e inefficienze. Gimbe aggiorna le stime sull’impatto degli sprechi sulla spesa sanitaria pubblica 2017: 21,59 miliardi di euro erosi da sovra-utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappropriate (6,48 miliardi di euro), frodi e abusi (4,75 miliardi), acquisti a costi eccessivi (2,16 miliardi), sottoutilizzo di servizi e prestazioni efficaci e appropriate (3,24 miliardi), complessità amministrative (2,37 miliardi), inadeguato coordinamento dell’assistenza (2,59 miliardi). Rispetto alle stime 2016 c’è un recupero complessivo di oltre 1,3 miliardi.
  • Secondo pilastro. “La proposta di affidarsi al ‘secondo pilastro’ per garantire la sostenibilità del Ssn – spiega Cartabellotta – si è progressivamente affermata per l’interazione di vari fattori: in particolare, nelle crepe di una normativa frammentata e incompleta che ha permesso alla sanità integrativa di diventare sostitutiva si è insinuata una raffinata strategia di marketing  alimentata da catastrofici, ma inverosimili, risultati sulla rinuncia alle cure”. Il Rapporto analizza in dettaglio il complesso ecosistema dei “terzi paganti” in sanità, le coperture offerte, l’impatto di fondi sanitari e polizze assicurative sulla spesa sanitaria e tutti i potenziali “effetti collaterali” del secondo pilastro: “Dai rischi per la sostenibilità – spiega Gimbe – a quelli di privatizzazione, dall’aumento delle diseguaglianze all’incremento della spesa sanitaria, dal sovra-utilizzo di prestazioni sanitarie alla frammentazione dei percorsi assistenziali”.

Verso il 2025

Secondo le stime della Fondazione Gimbe, nel 2025 il Ssn avrà un fabbisogno di 220 miliardi di euro. Un incremento stimato della spesa sanitaria totale nel periodo 2017-2025 di 27 miliardi (9 miliardi di spesa pubblica e 18 miliardi privata) permetterebbe di raggiungere nel 2025 una cifra di poco superiore ai 184 miliardi. Un ammontare a cui dovrebbero aggiungersi circa 15 miliardi dal recupero di risorse dal disinvestimento da sprechi e inefficienze. “Nonostante la stima della spesa totale sia conservativa – precisa Cartabellotta – e il disinvestimento estremamente impegnativo, per raggiungere il fabbisogno stimato mancherebbero comunque ancora 20,5 miliardi, una cifra che impone scelte politiche ben precise”. In sostanza, senza un rilancio del finanziamento pubblico – sostiene Gimbe – non sarà possibile mantenere un servizio sanitario pubblico equo e universalistico”.

Già prima delle elezioni del 4 marzo, la Fondazione Gimbe aveva messo a punto un “piano di salvataggio” del Ssn articolato in 12 punti. “Questi – conclude Cartabellotta – costituiranno il riferimento dell’Osservatorio Gimbe per monitorare il programma di Governo per la sanità”.