Il difficile bilancio delle terapie antitumorali

L’aumento dei pazienti in terapia, l’allungamento delle aspettative di vita e il tasso di innovazione rendono particolarmente critica l’identificazione di un punto di sostenibilità per le cure oncologiche. I dati del Global Oncology Trends 2018 di Iqvia. Dal numero 160 del magazine

Negli ultimi quindici anni è cresciuto del 3% ogni anno il numero di italiani che convive con la malattia oncologica. Secondo l’ultimo rapporto Aiom, grazie al progresso delle terapie e alla prevenzione che aumenta il numero delle diagnosi precoci, si può cominciare a parlare dei tumori come di una patologia non solo curabile ma anche guaribile in un certo numero di casi. Dei 3.304.648 connazionali che vivono dopo una diagnosi di tumore, 1.517.713 (46%) uomini e 1.786.935 (54%) donne, circa 704 mila possono considerarsi guariti. Più di un italiano su cento quindi ha avuto la malattia ma ha le stesse aspettative di vita di una persona non affetta da tumore (dato 2010). La sopravvivenza a cinque anni si avvicina o supera il 90% per le diagnosi di molti tipi di cancro (prostata, tiroide, melanoma, mammella, linfoma di Hodgkin…) mentre resta infausta ad esempio per polmone, esofago o pancreas.

Queste statistiche sono utili a programmare l’attività di follow-up e indicano i settori in cui l’innovazione terapeutica potrebbe significativamente migliorarne le aspettative di vita. Dal 2013 al 2017 sono stati lanciati 63 nuovi farmaci oncologici per la cura di 24 tipi di tumori diversi. Molti di questi (75%) hanno ottenuto indicazioni multiple. Proprio il cancro del polmone, la leucemia ed i linfomi risultano essere le forme tumorali per le quali comincia a essere disponibile un maggior numero di nuove terapie, secondo quanto rilevato dai Global oncology trends 2018 preparati da Iqvia.

Solo nel 2017 sono state autorizzate quattordici New active substances (Nas) in oncologia, tutte target therapy. Il 50% di queste è associato all’utilizzo di un biomarker. I test sono diffusi dalla prima metà degli anni 2000 ma il numero di opzioni a disposizione dei clinici si è molto ampliato negli ultimi anni per diversi tipi di tumore fra cui mammella, prostata, melanoma, colon-retto… L’applicazione dei biomarker consente sia diagnosi più precoci e una miglior prevenzione (es. Brca), sia una scelta più appropriata della terapia ottimale per risposta del paziente e riduzione degli effetti collaterali.

I dati della spesa

La spesa per le terapie oncologiche a livello globale (incluso la supportive care) ha toccato i 133 miliardi di dollari nel 2017 e crescerà mediamente del 10-13% nei prossimi cinque anni fino a circa 200 miliardi stimati per il 2022. La spesa è molto concentrata nei paesi più sviluppati: Stati Uniti, Giappone e EU 5 rappresentano il 74% del totale, in leggero aumento rispetto alla quota del 2013. Il peso della supportive care è in calo rispetto al 2013 grazie alle molte scadenze brevettuali di molecole tradizionali e la diffusione (specie in Europa) dei biosimilari di filgrastim ed eritropoietina frequentemente utilizzati per contrastare gli effetti collaterali delle terapie oncologiche.

Entro il 2022 entreranno sul mercato anche concorrenti biosimilari di diversi blockbuster oncologici: rituximab, trastuzumab e bevacizumab da cui si attende un significativo risparmio della spesa farmaceutica in oncologia. Come in tutti i paesi occidentali anche in Italia i consumi di farmaci antineoplastici e immunomodulatori rappresentano uno dei maggiori capitoli di esborso per il sistema sanitario e restano in significativa crescita (+9% secondo l’ultimo rapporto Osmed disponibile) con prospettive di ulteriore accelerazione per l’anno in corso.

La situazione in Italia

Il fondo di 500 milioni istituito per i farmaci innovativi oncologici (al momento la lista comprende solo sei prodotti: Abraxane, Perjeta, Zydelig, Imbruvica, Opdivo e Keytruda) pare abbia abbondantemente coperto la spesa 2017, almeno secondo il report preliminare pubblicato da Aifa a fine maggio (si parla addirittura di avanzo). Prospetticamente si dovrà tener conto che Keytruda ha impattato sul budget solo per sei mesi (da luglio 2017) ma d’altra parte Perjeta ha perso la qualifica di innovativo mentre per Abraxane la spesa include tutte le indicazioni d’uso e non solo quella per cui è inserito fra gli innovativi (adenocarcinoma metastatico del pancreas).

Tuttavia, il tetto programmato (6,89% del Fondo sanitario nazionale) per la spesa farmaceutica per acquisti diretti (ospedalieri), al netto dei payback vigenti e dei fondi per gli innovativi, è stato superato. I consumi hanno avuto un impatto del 8,31% sul Fsn che significa un disavanzo rispetto allo stanziamento definito di oltre 1,5 miliardi (1.585 milioni) di euro. L’aumento dei pazienti che ricevono le terapie e il tasso di innovazione rendono particolarmente critica l’identificazione di un punto di sostenibilità per le cure oncologiche.

…E negli Usa

Nei paesi sviluppati le terapie introdotte negli ultimi cinque anni pesano per il 30% del totale e le analisi sulla evoluzione dei prezzi mostrano significativi incrementi sui lanci più recenti. Negli Stati Uniti tutti prodotti lanciati nel 2017 hanno prezzi di listino superiori ai 50 mila dollari per anno con una media di 160 mila. Il sistema statunitense prevede peraltro molti elementi negoziali. La pipeline oncologica comprende oltre 700 farmaci e circa un terzo degli studi include l’utilizzo di biomarker per l’identificazione dei pazienti. Le immunoterapie sono ampiamente rappresentate negli studi in corso con 300 molecole e sessanta diversi meccanismi d’azione in valutazione nei trial di fase I e II. Si tratta di un quadro che alimenta speranze per i tumori dalla prognosi più infausta ma anche preoccupazione circa la possibilità di offrire ai pazienti un equo accesso.

Le preoccupazioni degli oncologi

Le analisi presentate da Iqvia, tuttavia, nel documentare la numerosità delle registrazioni recenti e la ricchezza delle pipeline, sottolineano che si tratta prevalentemente di terapie destinate a poche migliaia di pazienti. Oltre che rappresentare un pain point per tutti i responsabili della pianificazione sanitaria, la preoccupazione per lo sviluppo dei costi relativo alle terapie oncologiche comincia a essere condivisa anche dai clinici. Dopo le osservazioni espresse ufficialmente già nel 2016 all’ultimo convegno del “Collegio italiano primari oncologi ospedalieri” (Cipomo), sono stati pubblicati recentemente anche alcuni articoli che richiamano l’attenzione sul fatto che molti degli studi autorizzativi (analisi condotta sul periodo 2009-2013) non forniscono indicazioni risolutive sulle aspettative di sopravvivenza e solo il 10% documenta miglioramento nella qualità di vita (Ayal Aggarval Nature 556, 2018 – C. Davis et al. Br. Med. J. 359, j4530; 2017).

Al più recente convegno europeo di ematologia è stata lanciata un’altra provocazione forte, peraltro sostenuta da esperti della associazione europea e pubblicata su Nature. Si propone l’applicazione di un algoritmo per la definizione dei prezzi dei nuovi oncologici (e non solo) con il pressante invito ai governi a legiferare in modo da rendere effettivamente applicabile un sistema di accesso equo alla innovazione per i pazienti che garantisca la sostenibilità economica per le aziende e per i sistemi sanitari. La soluzione prospettata definisce l’algoritmo considerando i costi di ricerca, produzione e commercializzazione, gli anni di copertura brevettuale, il numero di pazienti eleggibili e un premio aggiuntivo commisurato all’effettivo beneficio loro offerto rispetto alle terapie esistenti.

Aspettando il real world

Queste proposte hanno in comune la necessità di disporre e condividere in modo tempestivo di informazioni il più possibile complete (specie laddove si trattano piccole popolazioni di pazienti) per poter valutare le scelte terapeutiche e, se necessario, rivederne i parametri di valore. Nella valutazione degli esiti (particolarmente critici in presenza di iter autorizzativi accelerati) ha un ruolo sempre più critico l’accesso a informazioni di real world. Questi dati sono indispensabili anche per definire l’approccio terapeutico personalizzato sulle caratteristiche del paziente (per caratteristiche genetiche ma anche più banalmente fase della malattia, età, sesso e stile di vita) e per valutare il valore del farmaco nel tempo.

Aceti (Cittadinanzattiva): “I fondi per gli innovativi non sono stati utilizzati”

I fondi per i farmaci innovativi e per gli innovativi oncologici, previsti dalla legge Finanziaria per il 2017, sono stati utilizzati solo parzialmente. Il dato contenuto nel Monitoraggio Aifa della Spesa Farmaceutica nazionale e regionale (gennaio-novembre 2017) rappresenta “una parziale buona notizia per le casse del Ssn, ma assolutamente in controtendenza rispetto agli allarmi “sostenibilità lanciati in questi anni”. Questo ha detto ad AboutPharma Tonino Aceti, coordinatore nazionale del Tribunale per i diritti del malato di Cittadinanzattiva, che al tema ha dedicato anche un lungo articolo pubblicato su Quotidiano Sanità. Considerato l’impatto sulla salute degli innovativi, Aceti si chiede quali siano le cause che hanno determinate l’avanzo di spesa. “Il diritto di accesso all’innovazione avremmo potuto garantirlo a qualche persona in più? Sembrerebbero non essere stati spesi nel 2017 circa 264 milioni di euro del Fondo farmaci innovativi non oncologici e oltre 85 milioni di euro del Fondo farmaci innovativi oncologici, per un totale di risorse non utilizzate pari a circa 350 milioni di euro e con profonde difformità regionali”.

Aceti immagina almeno quattro possibili motivazioni. La prima (meno probabile): i fondi per i farmaci innovativi sono sovrastimati. “Purtroppo ancora non abbiamo registri nazionali di patologia – scrive Aceti – e quindi definire precisamente il fabbisogno diventa molto difficile. La possibilità che questi fondi siano sovrastimati sembrerebbe scontrarsi con il dato della spesa tracciabilità 2017 per entrambi i fondi nazionali pari a oltre 1,3 miliardi di euro, ben oltre lo stanziamento per i due fondi nazionali. Inoltre questa ipotesi potrebbe verificarsi se e solo se si trattassero tutte le persone che avrebbero diritto alle terapie e se contestualmente rimanessero in cassa risorse”.

Seconda possibilità: l’uso parziale è frutto di una scelta connessa all’effetto combinato del decreto 5 giugno 2017 “che ha ridotto in corso d’opera di 423 milioni di euro il livello di finanziamento del Servizio sanitario nazionale per il 2017; l’incertezza sulle risorse derivanti dal payback e il meccanismo per il quale le risorse dei fondi nazionali per i farmaci innovativi non impiegati per le finalità previste confluiscono nel Fondo sanitario nazionale”. Ciò, secondo Aceti, avrebbe indotto le Regioni “a non spendere tutto quello che avrebbero dovuto per farmaci innovativi rivedendo la propria programmazione e destinando queste risorse ad altri ambiti di assistenza dei Ssr”. Si aggiunga a ciò il ritardo con il quale è stato pubblicato il decreto 16 febbraio 2018 (G.U. 7/4/2018) che riporta i criteri di riparto delle risorse stanziate per i farmaci innovativi e oncologici innovativi. “Questo ha prodotto nelle Regioni un’incertezza nel corso del 2017 che potrebbe aver influito anch’esso sul non utilizzo di tutti i fondi a loro disposizione”.

Quanto al terzo scenario, Aceti ipotizza che sia stata l’organizzazione dei servizi stessi a condizionare il pieno utilizzo dei Fondi nazionali. “Abbiamo riscontrato un affanno nel quale versano alcuni centri prescrittori con vere e proprie liste di attesa, il mancato ampliamento del numero degli stessi centri, la diffusione e l’effettiva attuazione dei Pdta, l’attuale assetto burocratico correlato (anche riguardo alle modalità di funzionamento dei registri Aifa), solo per fare qualche esempio”.

La quarta e ultima spiegazione fornita da Aceti riguarda l’impatto del payback sull’avanzo. “Dal monitoraggio Aifa emerge con forza che a fronte di una ‘spesa tracciabilità’ 2017 dei farmaci innovativi non oncologici pari a circa 1 miliardo di euro, vi sono 805 milioni di payback comprensivi anche dei Mea per un valore di 521,4 milioni di euro”.