ABOUTOPEN

Terapia anticoagulante in paziente con pregressa emorragia cerebrale

A cura di

Mario Crisci
Cardiologia Interventistica, AORN dei Colli, Ospedale Monaldi, Napoli

AboutOpen 2018; 4(1): 191-195
DOI: 10.19156/abtpn.2018.0072

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Accettato: 25/07/2018 – Pubblicato online: 05/11/2018

Introduzione

Ciascuno dei nuovi anticoagulanti orali (NOAC) oggi disponibili è stato confrontato con warfarin sia in termini di efficacia sia di sicurezza, nell’ambito di studi randomizzati e controllati per la prevenzione degli eventi tromboembolici in pazienti con fibrillazione atriale (FA) non valvolare (RE-LY, ROCKETAF, ARISTOTLE, ENGAGE-AF). I risultati di questi studi hanno contribuito all’approvazione dei NOAC per la prevenzione dell’ictus e dell’embolismo sistemico nei pazienti con FA. Numerose linee guida (europee, americane, canadesi) raccomandano l’utilizzo preferenziale dei NOAC rispetto a warfarin nei pazienti con FA, in base alle evidenze a supporto della loro efficacia sovrapponibile a quella di warfarin, ma associata a un profilo di sicurezza migliore per effetto di una minore incidenza di emorragie intracraniche (Figura 1) [1].

In particolare, per quanto riguarda dabigatran, i risultati dello studio RE-LY hanno mostrato che entrambi i dosaggi (110 e 150 mg bid) sono statisticamente non-inferiori a warfarin in termini di riduzione dell’incidenza di ictus ed embolismo sistemico. Inoltre, dabigatran 150 mg è risultato più efficace rispetto a warfarin nel prevenire l’ictus e l’embolismo sistemico (RR 0,66; IC 95% 0,53-0,82; p < 0,001), oltre che nel ridurre i sanguinamenti pericolosi per la vita (RR 0,81; IC 95% 0,66-0,99; p = 0,04) e intracranici (RR 0,40; IC 95% 0,27-0,40; p < 0,001), e dabigatran 110 mg bid è risultato più efficace nel ridurre i sanguinamenti maggiori (RR 0,80; IC 95% 0,69-0,93; p = 0,003), oltre che pericolosi per la vita (RR 0,68; IC 95% 0,55-0,83; p < 0,001) e intracranici (RR 0,31; IC 95% 0,2-0,47; p < 0,001) [2].

Situazione clinica iniziale

Paziente di 76 anni, obeso, con alterata glicemia a digiuno, affetto da ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica cronica [sottoposto ad angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA) complessa su tronco comune nel 2012]. Poco tempo dopo un episodio di emorragia cerebrale, il paziente contattava il medico di fiducia per l’insorgenza di cefalea e riscontro di ripetuti picchi pressori.

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All’arrivo al domicilio, il paziente risultava eupnoico, asintomatico per angor e/o dispnea. La pressione arteriosa (PA) era 200/105 mmHg e all’anamnesi risultavano precedenti rialzi pressori. L’ECG evidenziava ritmo sinusale con frequenza 80 bpm, intervallo PR nei limiti, emiblocco anteriore sinistro (EAS) e anomalie aspecifiche del recupero ventricolare. L’ecocardiogramma risultava nella norma eccettuata una lieve ipertrofia ventricolare da ipertensione arteriosa. La terapia antipertensiva veniva ottimizzata con la somministrazione di ACE-inibitore/calcio antagonista, nebivololo e clonidina. Dopo un anno il paziente giungeva al Pronto Soccorso  per un attacco ischemico transitorio (TIA).

All’eco dei tronchi sovraortici (TSA) l’ateromasia carotidea non risultava significativa. L’ECG Holter mostrava assenza di eventi aritmici maggiori e la PA era ben controllata dalla terapia farmacologica. Veniva confermata la terapia con acido acetilsalicilico(ASA) in atto. Dopo 2 anni, un nuovo accesso in Pronto Soccorso per colecistite acuta: il paziente, fibrillante ma asintomatico per palpitazioni, veniva sottoposto a rate control (con ripristino del ritmo sinusale) e anticoagulazione con enoxaparina (8000 UI × 2), lasciando invariata la terapia con ASA. Veniva dimesso con l’indicazione a eseguire una valutazione cardiologica ai fini di un’eventuale terapia anticoagulante.

Approccio terapeutico

Il paziente presentava un elevatissimo rischio tromboembolico (punteggio CHA2DS2-VASc 7) [Figura2], ma anche un alto profilo di rischio emorragico, calcolato secondo le linee guida della European Society of Cardiology (ESC), in base ai fattori di rischio modificabili e non modificabili di sanguinamento (il paziente aveva 6 fattori d irischio) [Figura 3] [3].

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In assenza di una chiara indicazione alla terapia anticoagulante e considerando l’elevato rischio emorragico del paziente, si iniziava il trattamento con NOAC: in particolare si optava per dabigatran 110mg × 2/die, sulla base della maggiore sicurezza dimostrata versus warfarin in termini di frequenza di sanguinamenti maggiori [1]. Si proseguiva la terapiacon ASA già in atto.

Discussione

Il caso descritto rappresenta un tipico esempio di impiego non ottimale dei NOAC nella pratica clinica: sebbene la scelta finale di dabigatran 110 mg bid sia in linea con le raccomandazioni delle linee guida e con le evidenze della letteratura, la scelta precedente di somministrare enoxaparina è inadeguata a causa della presenza di FA che rende l’impiego del farmaco off-label per assenza di dati clinici di efficacia in questa tipologia di pazienti. Inoltre, il trattamento con eparina è discutibile anche nel caso in cui sia stato scelto per la profilassi tromboembolica in vista di un possibile intervento chirurgico (in relazione alla colecistite), infatti la guida pratica dei NOAC suggerisce di non effettuare il bridging con eparina prima di un intervento chirurgico in un paziente in trattamento con NOAC per la loro breve emivita e il rapido onset/offset di azione [4].

Ciononostante, la copertura con enoxaparina in attesa di ottimizzare la terapia anticoagulante è molto comune nella pratica clinica. Sulla base dei risultati dello studio RE-LY, l’impiego di dabigatran 110 mgbid ha consentito di proteggere questo paziente a elevato rischio trombotico ed emorragico dallo sviluppo di ictus ed embolismo sistemico (al pari di warfarin) [Figura 4], così come dal rischio di sanguinamenti maggiori (in misura più efficace rispetto a warfarin) [Tabella 1] [2].

Conclusioni

La non inferiorità in termini di eventi tromboembolicie la superiorità in termini di sanguinamenti maggiori,dimostrate in confronto a warfarin nell’ambito dello studio RE-LY, rendono dabigatran 110 mg x 2/die una scelta adatta nella pratica clinica per i pazienti a elevato rischio sia trombotico sia emorragico, nei quali la terapia con NOAC, raccomandata dalle linee guida attuali, dovrebbe essere iniziata il più presto possibile, preferendola alle altre terapie anticoagulanti disponibili.

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Disclosure

Questa pubblicazione è stata resa possibile grazie a un grant non condizionantedi Boehringer Ingelheim.Il dott. Mario Crisci dichiara di non avere conflitti di interesse in relazione all’articolo pubblicato.

Bibliografia

1. Chan NC, Paikin JS, Hirsch J et al. New oral anticoagulants forstroke prevention in atrial fibrillation: impact of study design,double counting and unexpected findings on interpretation of study results and conclusions Thromb Haemost 2014;111:798-807.
2. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarinin patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
3. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 2016 ESC Guidelinesfor the management of atrial fibrillation developed in collaborationwith EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893-962.
4. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS et al. The 2018 European HeartRhythm Association Practical Guide on the use of non-vitaminK antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation.Eur Heart J 2018. http://www.amge.it/wp/wpcontent/uploads/2018/03/NOACS.pdf.