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Embolia polmonare in paziente in duplice terapia antipiastrinica per posizionamento di DES

A cura di

Maria Cristina Vedovati
Dipartimento di Medicina Interna, Università degli Studi di Perugia

AboutOpen2018; 4(1): 207-211
DOI: 10.19156/abtpn.2018.0075

OPEN ACCESS

Accettato: 19/07/2018 – Pubblicato online: 20/11/2018

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Il tromboembolismo venoso (TEV), comprendente trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmo­nare (EP), è la terza più frequente patologia cardio­vascolare, con un’incidenza annuale pari a 100-200 per 100.000 abitanti e un elevato tasso di mortalità e disabilità.

Il TEV può essere considerato come parte del con­tinuum alla base delle patologie cardiovascolari: in particolare molti fattori di rischio per l’aterosclerosi, quali tabagismo, obesità, ipercolesterolemia, iper­tensione e diabete mellito rappresentano condizioni predisponenti allo sviluppo di TEV. La presenza di in­farto miocardico o scompenso cardiaco aumenta il ri­schio di EP, così come i pazienti con TEV presentano un aumentato rischio di infarto miocardico o ictus [1].

In base alle linee guida 2014 dell’European Society of Cardiology (ESC) per il trattamento dell’EP, nei pazienti con EP acuta è raccomandata la terapia an­ticoagulante, per un periodo di almeno 3 mesi, allo scopo di prevenire sia una mortalità precoce sia la ricorrenza di TEV (sintomatico o fatale). Gli schemi di trattamento prevedono l’utilizzo di terapia epari­nica (non frazionata o a basso peso molecolare) o fondaparinux per i primi 5-10 giorni seguita dallo switch a un antagonista della vitamina K o a un nuo­vo anticoagulante orale (dabigatran o edoxaban) o l’utilizzo fin da subito di un nuovo anticoagulante orale (rivaroxaban o apixaban) [1].

Sulla base delle sempre maggiori evidenze a sup­porto dell’uso dei nuovi anticoagulanti orali (NOAC) per il trattamento del TEV nei pazienti non oncologi­ci, le linee guida successive raccomandavano prefe­renzialmente l’uso dei NOAC rispetto agli antagoni­sti della vitamina K [2].

Situazione clinica iniziale

Paziente di 78 anni, affetto da cardiopatia ischemi­ca cronica in fase dilatativo-ipocinetica (portatore di pacemaker per blocco atrio-ventricolare), iperten­sione arteriosa sistemica, insufficienza renale cronica (clearance secondo Cockroft-Gault pari a 50 ml/min), pregresso linfoma non Hodgkin.

Il 14/09/2016, a seguito di malattia coronarica triva­sale, veniva sottoposto ad angioplastica coronari­ca e al posizionamento di stent medicato (DES) sul tratto prossimale e distale della coronaria destra. Veniva a questo punto intrapresa terapia con aci­do acetilsalicilico (ASA) 100mg/die e clopidogrel 75 mg/die.

Il giorno successivo all’esame obiettivo si evidenzia­va una deviazione della rima orale destra e quindi veniva eseguita una TC dell’encefalo nel sospetto di ictus (la TC in acuto risultata negativa per emorragia).

Per tale motivo il paziente veniva trasferito pres­so il reparto di Stroke-Unit, dove appariva sonno­lento, risvegliabile allo stimolo verbale, con segni di paresi lieve del VII nervo cranico a semeiologia centrale a destra, senza grossolani deficit di forza ai quattro arti. La restante obiettività clinica cardia­ca-toracica e addominale era nei limiti, così come i parametri vitali [pressione arteriosa (PA) 140/90 mmHg; saturazione di ossigeno (SatO2) 95% aria ambiente; frequenza cardiaca (FC) 75 battiti per mi­nuto].

Il giorno 16, in seguito alla comparsa di febbre (38,2 °C), successivamente ascritta a infezione delle vie urinarie da Pseudomonas aeruginosa, Escheri­chia coli e Providencia stuartii), si iniziava terapia antibiotica dapprima empirica e poi con piperacilli­na/tazobactam. Si assisteva in parallelo al recupero completo del deficit neurologico. Una seconda TC dell’encefalo a 48 ore risultava sovrapponibile alla precedente (non si evidenziavano ischemie recen­ti), mentre l’elettroencefalogramma non mostrava alterazioni specifiche. Un eco-color-Doppler dei va­si epiaortici mostrava patologia ateromasica diffusa senza stenosi emodinamicamente significative.

Dopo dodici giorni dall’ingresso il paziente andava incontro ad arresto cardiorespiratorio e sottoposto a rianimazione cardio-polmonare (RCP) con successi­vo ripristino del circolo e del respiro spontaneo.

L’ECG post-RCP evidenziava numerosi battiti ectopi­ci ventricolari (BEV) anche in coppia e regolare atti­vità del pacemaker. L’interrogazione del pacemaker escludeva eventi aritmici.

Un ecocardiogramma transtoracico mostrava un’im­portante dilatazione del ventricolo destro con ipoci­nesia (TAPSE 12 mm), insufficienza tricuspidale se­vera (PAPs 60 mmHg), vena cava inferiore dilatata, conservato collasso inspiratorio.

Un eco-color-Doppler venoso degli arti inferiori mo­strava trombosi venosa distale della gamba destra, con pervietà dei vasi venosi prossimali. La TC del torace con mezzo di contrasto mostrava la presenza di emboli a carico delle arterie polmonari principali (Figura 1).

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Approccio terapeutico

Valutato il quadro clinico e la stabilità dei parametri vitali (PA 120/75 mmHg; FC 80 battiti per minuto; SatO2 94% con ossigenoterapia in cannula nasale a 4 L/min), non si poneva indicazione a terapia trom­bolitica, ma si intraprendeva terapia anticoagulante con enoxaparina 0,7 ml ogni 12 ore (peso 78 kg) in aggiunta alla duplice terapia antipiastrinica in corso (per recente posizionamento di DES). Agli esami ematici di controllo si evidenziava: Hb 13,6 g/dl, piastrine 179.000/mm3, creatinina 1,35 mg/dl (clearance secondo Cockcroft- Gault 49 ml/min).

A distanza di 7 giorni dalla diagnosi di EP, il quadro emodinamico e gli esami ematobiochimici appariva­no stabili, pertanto, considerando il rischio emorra­gico e trombotico, si sospendeva enoxaparina e si iniziava terapia con dabigatran 110 mg ogni 12 ore in associazione ad ASA 100 mg/die e a clopidogrel 75 mg/die [2]. La dose ridotta di dabigatran è stata scelta considerando il rischio di sanguinamento le­gato alla triplice terapia antitrombotica e la presenza di insufficienza renale [3].

Dopo 3 mesi di triplice terapia, in assenza di epi­sodi emorragici e recidive trombotiche, considerata la stabilità del quadro ematochimico (Hb 13,6 g/dl, piastrine 175.000/mm3, creatinina 1,42 mg/dl, clea­rance 47 ml/min), veniva sospesa la terapia antico­agulante [2] e veniva proseguita la duplice terapia antipiastrinica.

Discussione

Il paziente, già in duplice terapia antipiastrinica in seguito a intervento di rivascolarizzazione corona­rica e stenting, presentava l’indicazione alla terapia anticoagulante in seguito ad un episodio di EP con arresto cardiaco dopo12 giorni di ricovero.

Il paziente è stato sottoposto a terapia anticoagulan­te con dabigatran in associazione alla doppia terapia antipiastrinica già in atto. Come previsto dalle linee guida, il trattamento con dabigatran è stato prece­duto dalla somministrazione parenterale di enoxa­parina [2].

Ad oggi non esistono studi sulla triplice terapia an­titrombotica in pazienti con TEV sottoposti a PCI. Pertanto, le scelte terapeutiche nel caso in questione sono state basate sulle evidenze esistenti in pazienti affetti da fibrillazione atriale.

In una sotto-analisi dello studio RE-LY [4] sono stati valutati in pazienti che hanno ricevuto una terapia antipiastrinica in associazione alla terapia anticoa­gulante: una singola terapia antipiastrinica in 6140 pazienti (33,9%) e una doppia terapia antipiastrinica in 812 pazienti (4,5%).

Il rischio di sanguinamento maggiore era più alto nei pazienti che ricevevano la doppia rispetto alla singola terapia antipiastrinica in ciascun gruppo, ma con una tendenza all’incremen­to da chi era in trattamento con dabigatran 110 mg (2,2% in assenza, 3,8% in singola e 5,4% in doppia terapia antipiastrinica) e dabigatran 150 mg (2,6% in assenza, 4,3% in singola e 5,5% in doppia terapia antipiastrinica) a warfarin (2,8% in assenza, 4,6% in singola e 6,3% in doppia terapia antipiastrinica). Tuttavia, alcune differenze devono essere menzionate tra i pazienti con fibrillazione atriale e con TEV. Questi ultimi infatti sono generalmente più giovani e hanno meno comorbilità inclusa l’insufficienza renale.

Anche i dati disponibili sull’efficacia e sicurezza di da­bigatran nel paziente con TEV apparivano confortan­ti. I risultati degli studi RE-COVER e RE-COVER II [5,6] hanno evidenziato la non-inferiorità di dabigatran rispetto a warfarin in termini di recidive di TEV (HR 1,10; IC 95% 0,65-1,84 nel RE-COVER e HR 1,08; IC 95% 0,64-1,80 nel RE-COVER II) e in assenza di differenze significative in termini di sanguinamen­to maggiore (HR 0,73; IC 95% 0,48-1,11 nell’analisi cumulata dei due studi). L’incidenza di qualsiasi ti­po di sanguinamento risultava inoltre inferiore nel braccio dabigatran dello studio RE-COVER rispetto a warfarin (HR 0,71; IC 95% 0,59-0,85) [Figura 2 e Tabella 1].

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Un’altra differenza da sottolineare rispetto ai pa­zienti con fibrillazione atriale riguarda la durata della triplice terapia antitrombotica. Infatti, mentre la terapia anticoagulante orale nel paziente con fi­brillazione atriale è indefinita, nel paziente con TEV è raccomandata almeno nei primi 3 mesi dopo un evento acuto. Successivamente, la durata della tera­pia anticoagulante nel paziente con TEV si basa sul rischio di recidiva (in base al tipo di evento provo­cato o non-provocato) e sul rischio emorragico [2]. In un recente lavoro viene proposto un algoritmo sulla durata della triplice terapia antitrombotica nel paziente con TEV sottoposto a PCI [7].

Nell’insieme, questi dati sostengono l’impiego di dabigatran rispetto a warfarin nel trattamento dei pazienti con TEV, così come sancito dal recente ag­giornamento delle linee guida [2] e anche in asso­ciazione alla terapia antipiastrinica [8]. Il paziente del caso presentato ha effettuato una triplice terapia antitrombotica per 3 mesi sospendendo quindi la te­rapia anticoagulante per l’episodio di TEV conside­rato provocato e continuando con la duplice terapia antipiastrinica.

L’ultima considerazione riguarda il dosaggio di da­bigatran utilizzato. Infatti negli studi RE-COVER e RE-COVER II dabigatran veniva utilizzato al dosag­gio di 150 mg ogni 12 ore, mentre nel caso presen­tato è stato scelto il dosaggio di 110 mg ogni 12 ore. Tale dosaggio, previsto nella scheda tecnica AIFA, è stato scelto in considerazione del rischio emorragico del paziente (triplice terapia antitrombotica e insuf­ficienza renale).

Conclusioni

Questo caso supporta l’utilizzo di dabigatran in as­sociazione alla terapia antipiastrinica anche in con­siderazione delle evidenze disponibili e della possi­bilità di modulare il dosaggio in base alle caratteri­stiche dei singoli pazienti.

Disclosure

Questa pubblicazione è stata resa possibile grazie a un grant non condizionante di Boehringer Ingelheim. La dott.ssa M.C. Vedovati dichiara di non avere conflitti di interesse in relazione all’articolo pubblicato.ì

Bibliografia

  1. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G et al. 2014 ESC guide­lines on the diagnosis and management of acute pulmonary em­bolism. Eur Heart J 2014 Nov 14;35(43):3033-69.
  2. Kearon C, Akl EA, Omelas J et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149(2):315-52.
  3. Pradaxa® (Dabigatran). Riassunto delle Caratteristiche del Pro­dotto.
  4. Dans AL, Connolly SJ, Wallentin L et al. Concomitant use of an­tiplatelet therapy with dabigatran or warfarin in the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) trial. Circulation 2013;127(5):634-40.
  5. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK et al. Dabigatran versus war­farin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361(24):2342-52.
  6. Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ et al. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation 2014;129(7):764-72.
  7. Riva L, Ageno W, Di Pasquale G et al. Antithrombotic therapy for patients with an indication for oral anticoagulation undergoing percutaneous coronary intervention with stent: The case of ve­nous thromboembolism. Int J Cardiol 2018 Oct 15;269:75-9.
  8. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibril­lation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016 Oct 7;37(38):2893-962.