Mieloma multiplo: un nuovo paradigma

La corretta stima dei costi sostenuti dalle strutture sanitarie è la condizione indispensabile per allocare meglio gli investimenti e per governare l’intervento terapeutico. L’esperienza dell’Irst di Meldola illustrata in un simposio organizzato a Napoli durante il XXXIX Congresso nazionale della Società italiana di farmacia ospedaliera (Sifo). Dal numero 164 del magazine. *In collaborazione con Celgene

Mieloma multiplo

Dal costo al valore. La grande scommessa delle tecnologie biomediche si gioca notoriamente sul riconoscimento del vantaggio reale, diretto e indiretto che una data innovazione (di prodotto, di processo) o anche una terapia consolidata apporta al sistema sanitario e ai cittadini. Va da sé che i conti si fanno letteralmente con le disponibilità di chi paga ma – ex aequo – con la capacità di valutare farmaci, dispositivi e soluzioni, maneggiando gli strumenti dell’evidenza scientifica e non della semplice percezione.

La logica value based si fa dunque sempre più strada nell’interlocuzione tra i sistemi pubblici, il mondo delle imprese e della ricerca. Paradigmatico è il caso del disease management del mieloma multiplo, di cui si è discusso in un simposio all’interno del XXXIX Congresso nazionale della Società italiana di farmacia ospedaliera (Sifo), in programma a Napoli dal 29 novembre al 2 dicembre scorso. L’evento – realizzato in collaborazione con Celgene – ha evidenziato a quali condizioni il processo di cura di un’importante patologia oncologica possa dare risposte ai pazienti e alle loro famiglie, governandone il percorso con poche ma fondamentali mosse. Una premessa al dibattito: il costo di un processo (la patologia) non è equiparabile al costo di un fattore (la terapia).

Tant’è che se ipoteticamente il costo delle terapie scendesse a zero, la patologia avrebbe comunque un costo da sostenere, ed è su questo che occorre lavorare, come ha esemplificato Attilio Bianchi, direttore generale dell’Istituto nazionale dei Tumori-Ircss “Giovanni Pascale” di Napoli: “Le risorse arriveranno sempre meno per aggiunta e sempre più per trasformazione dei nostri comportamenti”. Mattia Altini è il direttore sanitario dell’Istituto scientifico romagnolo per lo studio e la cura dei tumori (Irst-Irccs) di Meldola, in provincia di Forlì (molto recentemente è stato nominato anche presidente della Società italiana medici manager, Simm) e la “valutazione del valore” è il suo pane quotidiano, avendo come bussola le definizioni di Michael Porter (valore come rapporto tra qualità, servizi erogati e costi sostenuti) e le dimensioni rilevate da Muir Gray (valore personale, valore tecnico, valore allocativo). “I valori economici delle attività erogate dal Servizio sanitario – ha detto Altini a Napoli – permettono di effettuare valutazioni comparative di proxy normalizzando il peso delle diverse attività secondo una misura riconosciuta.

È vitale usare in maniera intelligente dati e misurazione dei valori economici per definire le priorità, simulare scenari di innovazione e monitorare costantemente i trend ed eventi ‘sentinella’ che suggeriscono interventi tempestivi”. Proprio questo è ciò che è stato fatto a Meldola dal gruppo di Outcome Research dell’Irst che ha sperimentato e applicato un modello di misurazione dei costi per patologia per migliorare la gestione delle malattie oncologiche e onco-ematologiche (i dati si riferiscono all’anno 2016 e a 400 mila residenti del territorio di Forlì e Cesena). Il costo complessivo stimato supera gli 81 milioni di euro (solo per prestazioni sanitarie), individuando una quota pro-capite di 204,6 euro su una quota pro-capite complessiva per il Sistema sanitario regionale dell’Emilia Romagna pari a circa 1.950 euro, laddove il peso dell’oncologia e dell’onco-ematologia, rispetto a tutte le attività sanitarie, è intorno al 11%.

Considerando proprio l’ambito onco-ematologico, secondo le rilevazione dell’Irst, i 2.943 pazienti (28% di tutti i pazienti oncologici e onco-ematologici prevalenti nell’anno 2016 nei territori di Forlì e Cesena) hanno generato una spesa complessiva superiore ai 21 milioni di euro, con un costo medio per paziente pari 7.346 euro e un costo pro-capite pari 54,4 euro (il 42,2% del costo è determinato da farmaci, il 26,7% dai ricoveri ordinari, il 14,2% da visite e diagnosi ambulatoriali, il 10,3% da attività chirurgiche, il 4,3% dall’assistenza domiciliare e al fine vita, l’1,3% agli accessi in pronto soccorso e l’1,1% alla radioterapia).

“Alcuni dati preliminari – ha detto Mattia Altini – ci hanno permesso di definire un costo stimato medio per paziente affetto da mieloma multiplo pari a oltre 13.500 euro annui mentre l’analisi effettuata su otto anni ha mostrato un costo medio per paziente superiore ai 108 mila euro: molto elevato. Ognuno dei 267 pazienti studiati ha effettuato mediamente 86 accessi ambulatoriali (per esami diagnostici, terapie e visite) e che questi accessi determinano il 7% del costo complessivo del loro percorso; ogni paziente è stato ricoverato mediamente per 53 giorni (tali ricoveri rappresentano il 40% dei costi) e ha ricevuto 54 somministrazioni di farmaci per i quali si spendono oltre 42 mila euro a paziente (39%)”.

Misurare le risorse assorbite per patologia (quanta degenza, day hospital, ambulatorio, farmaci etc..) è dunque la condizione indispensabile per organizzare la piattaforma assistenziale, dare risposta adeguata alle necessità assistenziali e, in sintesi, spendere meglio i soldi. “Sapendo ad esempio che l’ematologia e il mieloma assorbono dieci dei miei trentasei posti letto – conclude Altini – e che mediamente i pazienti stanno dentro quindici giorni, è evidente che l’assistenza nel reparto dovrà essere costante. I pazienti ci chiedono anche la continuità di équipe, che è un valore per loro, ma bisogna strutturarla ad esempio con cartelle cliniche informatizzate che permettano la condivisione dei singoli casi da parte di tutti i clinici del team. Chi muove risorse della collettività ha la responsabilità di verificare che gli esiti ottenuti siano sostenibili e deve essere in grado di rivalutare alla luce delle evidenze se è più conveniente a parità di esiti un intervento o l’altro”.

Prognosi e sostenibilità migliorano rallentando la comparsa delle recidive

Mieloma multiplo

Contro il mieloma multiplo la scelta accurata della terapia iniziale può migliorare la prognosi del paziente e assicurare anche un vantaggio economico alle strutture che erogano cure, qualora si riesca a posticipare la comparsa di recidive e il conseguente cambio di trattamento. La letteratura scientifica ha nel tempo dimostrato che:

1 – non tutti i pazienti arriveranno a una seconda linea di terapia (25%muore durante la prima);

2 – il tempo alla terapia successiva(TTNT) si riduce man mano che aumenta il numero di linee di trattamento;

3 – il costo del paziente si riduce nel tempo, ma la recidiva di malattia è correlata a un picco di spesa: per ridurre il burden economico è quindi importante prolungare il periodo in cui il paziente resta nella stessa linea di trattamento.

In linea con tali evidenze è uno studio retrospettivo, curato dal gruppo di Luca Degli Esposti (ceo di CliCon–Health, Economics & Outcomes Research di Ravenna) che ha preso in esame i pazienti con mieloma multiplo identificati tra gennaio 2011 e gennaio 2013 in un campione geografico rappresentativo della popolazione nazionale per età, sesso e principali caratteristiche.

L’analisi risale al 2017 ed è in fase di pubblicazione. Dice Degli Esposti: “Siamo andati a cercare tutti i pazienti che nel periodo in esame avessero ricevuto una diagnosi di mieloma multiplo. Dopo averli indentificati li abbiamo seguiti in follow up fino al 2016, verificando cosa fosse successo quanto a esiti e correlati”.

Cosa avete indagato, in particolare?

Nella prima parte dello studio ci siamo chiesti quali fossero i costi associati alle linee di trattamento, quante e quali risorse sanitarie assorbissero i pazienti. Nella seconda volevamo capire quanto le singole voci delle risorse sanitarie impiegate fossero influenzate dalle linee di trattamento. Ovvero: rispetto alle principali strategie farmacologiche –principalmente tre: bortezomib, lenalidomide e talidomide – il fatto che un paziente fallisca una prima linea con un avevano iniziato il trattamento, 46 avevano ricevuto una terapia a base di bortezomib, lenalidomide o talidomide. Il 26,1% (12 pazienti) dei 46 era deceduto già durante la prima linea, il 34,8% (16), dopo tre anni di osservazione era ancora in trattamento; il 39,1% (18) aveva iniziato la seconda linea di trattamento.

Cosa è emerso riguardo ai costi correlati?

Che quelli riferiti a pazienti costretti a cambiare sono nettamente superiori. Quindi occorre fare molta attenzione alla scelta della prima linea, poiché qualora non fosse appropriata si genererebbe un più alto indice di fallimenti, non solo clinici, ma anche economici.

Nel dettaglio?

La nostra prima analisi si è concentrata su 703 pazienti affetti da mieloma multiplo e utilizza come indicatore di costo il PPPY, ovvero l’insieme delle prestazioni a carico del Ssn erogate in un anno per singolo paziente (tutti farmaci oncologici assorbiti, tutte le ospedalizzazioni, gli interventi chirurgici, le prestazioni specialistiche etc.). Il risultato è stato che ciascun paziente ha un costo di circa 19 mila euro per anno (quindi particolarmente elevato), per il 33% ascrivibile a farmaci, per un 57% a ricoveri e per il10-11% a prestazioni specialistiche.

Va detto che 113 pazienti erano stati sottoposti a trapianto autologo di cellule staminali, che comporta una spesa per il Ssn enormemente più alta: a un anno dal trapianto supera di oltre tre volte il costo/paziente con mieloma multiplo. Su queste persone, l’incidenza delle ospedalizzazioni è altissima come la conseguente accelerazione dei costi. Sempre ricorrendo al PPPY, il costo medio considerando il trapianto singolo e tandem, al primo anno di follow-up è stato rispettivamente di 60.123,72 e 97.833,43euro (86,9% e 93,1% l’incidenza delle ospedalizzazioni).

Con quali strumenti di clinicalgovernance si può contenere l’impatto delle ospedalizzazioni?

Questo è stato il tema della seconda parte. Bisogna cercare di controllare e limitare le recidive della malattia. Per recidive intendiamo, in questo caso, le condizioni patologiche che inducono il medico a cambiare linea di trattamento. Come già noto in letteratura (Kumar, 2009), anche nel real world abbiamo verificato che la risposta ai trattamenti diminuisce con il progredire del numero di linee cui il paziente è sottoposto, notando che la prima linea è mediamente di quattordici mesi, mentre la seconda è di undici. Tutti i pazienti che hanno fallito una linea presentano un costo superiore sia nel passaggio dalla prima alla seconda linea  di trattamento che dalla seconda alla terza: si è passati da 3759,60 a 448,12 euro e da 5375,04 a 527,01euro successivamente.

Come ci siete riusciti?

Nello studio abbiamo incluso i pazienti che avevano avuto un primo ricovero in ospedale con una diagnosi di dimissione di mieloma multiplo tra il 1 gennaio 2011 e il 30giugno 2013, senza essere stati sottoposti a trapianto. Le linee di trattamento sono state valutate durante i tre anni successivi al ricovero. Se più farmaci sono iniziati entro 60 giorni, sono stati considerati come un unico regime che termina con l’inizio di un nuovo trattamento; con un vuoto terapeutico superiore a un anno, con la fine del follow-up o con il decesso della persona, a seconda di quale evento si sia verificato per primo. Il tempo al successivo trattamento (TTNT) è stato definito dall’inizio di una linea di trattamento all’innesto della successiva. I costi sono stati calcolati mensilmente (PPPM), considerando sempre quelli per farmaci, ospedalizzazioni e prestazioni ambulatoriali.

Mieloma multiplo

Se la spesa farmaceutica cresce meno del previsto

La percezione che vi sia una crescita incontrollabile della spesa farmaceutica non è corretta. Se è vero che il costo unitario dei nuovi farmaci – oncologici e non – è elevato, è anche vero che al netto di sconti e payback la spesa farmaceutica in Francia, Germania, Italia, Spagna e Regno Unito crescerà del 2,9% sulla base dei prezzi di listino e dell’1,5% annuo se si includono gli effetti di sconti e payback associati a tetti di spesa o ad accordi specifici per farmaci.

Ciò è anche inferiore alla prevista crescita della spesa sanitaria in Europa ed è in linea con i tassi di crescita economica a lungo termine. Sono queste le principali conclusioni cui giunge lo studio “Projecting Pharmaceutical Expenditure in EU5 to 2021: Adjusting for the Impact of Discounts and Rebates” pubblicato ad agosto scorso online e indicizzato recentemente sulla rivista “Applied Health Economics and Health Policy”.

Claudio Jommi, economista sanitario in forza all’Università del Piemonte Orientale e responsabile dell’Osservatorio Farmaci del Cergas SDA Bocconi di Milano, è tra gli autori dello studio insieme ad altri esperti internazionali (Jaime Espin, Michael Schlander, Brian Godman, Isabelle Borget, Adam Hutchings, Steven Flostrand, Adam Parnaby).

Per Jommi la differenza in Italia è legata a molteplici fattori: “Si tratta di sconti negoziati in Aifa, eventuali extra-sconti a livello regionale e locale, payback per effetto dello sfondamento del tetti di spesa sui farmaci acquistati da aziende sanitarie e payback specifici per prodotto collegati ad accordi finanziari (es. prezzi/volume, tetti di prodotto) o outcome-based (i cosiddetti payment by result”. “La pubblicazione sui dati di monitoraggio della spesa farmaceutica dei valori aggregati di payback pagati per cassa e la disponibilità dei dati di mercato a prezzi di listino consente di effettuare una stima dell’effetto aggregato di tali accordi sulla spesa effettiva a carico del Ssn. Negli ultimi anni mentre i payback outcome-based sui farmaci oncologici sono stati più modesti, quelli associati agli sfondamenti dei tetti di spesa o (soprattutto) agli accordi stipulati per i farmaci anti-epatite e allo sfondamento del tetto sulla spesa farmaceutica sono stati più rilevanti, con una crescente divaricazione tra la spesa a prezzi di listino e quella effettivamente sostenuta dal Ssn”.

L’impatto finanziario di tali strumenti che di fatto hanno consentito l’accesso di farmaci che diversamente avrebbero avuto difficoltà ad essere rimborsati, è diverso nel tempo. Gli sconti hanno un effetto immediato al momento dell’acquisto, mentre il payback – lo dice la parola stessa – compare successivamente al momento della verifica della risposta del paziente o dello sfondamento dei tetti di spesa. “Ovviamente le valutazioni previsionali risentono della disponibilità dei dati aggregati e pubblici degli effetti di tal accordi” chiarisce Jommi.

“Nel confronto internazionale l’Italia è avvantaggiata dal fatto che i dati aggregati esistono, mentre in altri paesi sono in completi”. Peraltro non è solo la valutazione previsionale della spesa a non essere esplosiva, ma anche il trend storico è di fatto molto conservativo. Secondo i dati dell’ultimo Report dell’Osservatorio Farmaci del Cergas Bocconi, in Italia tra il 2001 al 2017 la spesa farmaceutica a carico delSsn è cresciuta in media del 2%, a lordo degli effetti dei payback (ma al netto degli sconti), sommando la spesa convenzionata e gli acquisti da parte aziende sanitarie. “Va rilevato anche che la spesa farmaceutica pubblica è cresciuta meno della spesa sanitaria pubblica al netto dei farmaci (+2,6% all’anno).

Del resto il Ssn soffre quello di cui soffre l’Italia: un Pil che cresce poco e un debito pubblico rilevante. “In quest’ottica posso comprendere che una crescita anche del 2% annuo di una spesa pubblica corrente possa rappresentare un elemento di riflessione critica, ma non certo può essere considerata una crescita rilevante”. Rispetto al dato complessivo europeo (previsione futura all’1,5% anziché2,9%) quello italiano presenza differenze più marcate: il tasso di crescita medio previsto per il periodo 2017-2021 diminuirà dal 3,2% (calcolo sui prezzi al listino) all’1,1% (prezzi netti).

Si tratta della più importante differenza tra i cinque paesi in esame. “Ciò è dovuto – prosegue Jommi – proprio agli effetti di sconti, tetti di spesa ed accordi outcome-based: che in Italia hanno avuto e avranno un peso crescente. Anche in considerazione del fatto che tali accordi si applicano in prevalenza sul mercato dei farmaci acquistati da aziende sanitarie, mercato in decisa crescita, rispetto alla spesa convenzionata, per effetto della presenza di forme alternative di distribuzione (oltre che del prevalente lancio di farmaci specialistici, aspetto però che accomuna tutti i paesi), mentre in altri paesi assume ancora, soprattutto in Francia e Germania, un peso rilevante il mercato retail in cui il peso degli accordi è più limitato”. Tali previsioni di spesa che impatto può sulla disponibilità di cure a favore dei cittadini? “Non credo che le stime– spiega il professore – comportino un cambiamento radicale nella politica del farmaco, ancora comunque orientata al contenimento della spesa.

L’importante è che da una parte i dati modifichino valutazioni percettive di una spesa in crescita esplosiva, dall’altra che l’alto costo unitario di diversi nuovi farmaci, venga valutato (i) nel contesto generale del trend di spesa, (ii) considerando gli effetti, in un contesto di crescita sostenibile, di riallocazione della spesa tra aree terapeutiche, (iii) comunque in considerazione del loro valore aggiunto: in altri termini, anche se la spesa non è in crescita esplosiva, se un farmaco ha un prezzo troppo alto rispetto al suo valore è giusto che il prezzo venga abbassato”.

Ciò che però rende complessa la gestione futura della spesa farmaceutica non è tanto il suo tasso di crescita, ma tale tasso rispetto ai tetti fissati a livello nazionale, con una previsione di importanti sfondamenti del tetto sulla spesa per farmaci acquistati da aziende sanitarie. “Se si fissa un tetto di spesa per i farmaci acquistati dalle aziende sanitarie – conclude Claudio Jommi – che è più basso di quello consuntivato l’anno precedente è ovvio che il tetto verrà sfondato, visto che la spesa per tali farmaci sta crescendo. Non si può dire che la spesa sia fuori controllo: il problema è, tra gli altri, che c’è stata una sottostima del tetto (ed una sovrastima di quello sulla convenzionata” sulla base del quale poi si determina il payback. Una maggiore attenzione alla definizione delle politiche sui tetti avrebbe certamente un effetto benefico”.

In collaborazione con Celgene