Obiettivo equità delle cure, il prezzo dei farmaci sotto i riflettori dell’Oms

A fine maggio l’Assemblea mondiale della sanità discute di accessibilità e giusta remunerazione: potrebbe approvare la proposta di risoluzione avanzata dall’Italia che punta ad una maggiore trasparenza nella definizione dei costi. Li Bassi (Aifa) "siamo appoggiati da dieci Paesi". Dal numero 168 del magazine

L’equità e l’accesso sono il fine, la trasparenza dei prezzi un mezzo. Probabilmente, però, solo uno e nemmeno da farci troppo affidamento, soprattutto se si prende in esame la componente costo. Mentre l’Organizzazione mondiale della Sanità riflette su come assicurare farmaci e cure efficaci all’intera popolazione globale, alcuni governi – Italia in testa – ritengono che la faccenda si possa risolvere rendendo più limpidi i passaggi che prima determinano il costo industriale dei farmaci (es. ricerca e sviluppo, commercializzazione etc.) e poi il prezzo finale che risulta dalle negoziazioni tra industria e agenzie regolatorie. Intanto sul tema si è espresso il Direttore generale dell’Aifa Luca Li Bassi che è intervenuto il 9 maggio a un evento Oxfam. A suo dire sono già dieci i Paesi che hanno appoggiato e firmato la proposta italiana sulla trasparenza dei listini. Metà sono europei. Sul tema trasparenza Li Bassi non fa sconti e tira in ballo anche il fatto che l’83% dei risultati dei trial clinici non è reso noto secondo quanto specificato invece da una legge europea.

L’equità

Il dibattito ora entra nel vivo: a poche settimane dalla conclusione del secondo Fair Price Forum organizzato in Sudafrica a metà aprile, l’Oms potrebbe adottare la proposta di risoluzione avanzata dall’Italia il 1 febbraio scorso (titolo “Migliorare la trasparenza nel mercato di farmaci, vaccini e altre tecnologie per la salute”). L’appuntamento è a Ginevra in occasione della settantaduesima Assemblea Mondiale della Sanità, in programma dal 20 al 28 maggio prossimi, e l’argomento è già in agenda al punto 11.7 dell’ordine del giorno (“Affrontare la carenza e l’accesso a medicinali e vaccini a livello mondiale”).

Il problema esiste

L’Oms stima che: 1) nel mondo due miliardi di persone non hanno accesso ai farmaci essenziali; 2) senza l’accesso ai farmaci, è impossibile essere sani; 3) la copertura sanitaria universale dipende dalla disponibilità, in quantità sufficienti, di tecnologie sanitarie accessibili con qualità garantita; 4) il mancato accesso ai farmaci causa una molteplicità di eventi e sofferenze: dalla morte che sarebbe facile da prevenire o curare, al dolore acuto di un bambino; 5) la mancanza di accesso ai farmaci è una disuguaglianza che può essere misurata con il numero di morti prevenibili.

Ovvio che la disponibilità di farmaci, a partire da quelli essenziali, dipenda in buona misura dalla possibilità di pagarli da parte di Stati e comunità e solo in parte da programmi di cooperazione cui aderiscono le industrie stesse, ad esempio liberalizzando i brevetti nei Paesi del Terzo Mondo.
L’Oms inquadra così la questione: i prezzi troppo alti sono inaccessibili, anche nei paesi più ricchi del mondo, e i prezzi troppo bassi spingono i produttori di alta qualità fuori dal mercato, portando a carenza di farmaci. Nei documenti ufficiali dell’Oms si legge che “Un prezzo equo è accessibile ai sistemi sanitari e ai pazienti e allo stesso tempo fornisce incentivi di mercato sufficienti affinché l’industria possa investire nell’innovazione e nella produzione di farmaci”.

In questo contesto – prosegue l’Oms – “l’equità implica incentivi/benefici positivi per tutte le parti interessate, compresi gli acquirenti e coloro che sono coinvolti nella ricerca, sviluppo e produzione di medicinali”. Per monitorare il fenomeno l’Oms ha elaborato l’indice Access to Medicine, lanciato nel 2008 e pubblicato ogni due anni. Coinvolge le 20 principali industrie farmaceutiche e le sprona a rendere i propri prodotti più accessibili nei paesi a basso e medio reddito.

Possibile trovare un punto d’incontro?

A Johannesburg i delegati dei governi e delle organizzazioni della società civile hanno chiesto maggiore trasparenza sui costi della ricerca e dello sviluppo e sulla produzione di farmaci, nonché strumenti per consentire agli acquirenti di negoziare prezzi più convenienti. Il Fair Price Forum 2019 ha certificato che ogni anno, 100 milioni di persone non riescono a pagare i farmaci da soli e che nei Paesi ad alto reddito, le autorità sanitarie sono sempre più costrette a razionare farmaci per il cancro, l’epatite C e le malattie rare, così come i farmaci più vecchi, pure a brevetto scaduto, come l’insulina. Ciò ha fatto dire a Mariângela Simão, assistente del direttore generale dell’Osservatorio per i medicinali e i prodotti sanitari dell’Oms che “L’innovazione medica è di scarso valore per la società se la maggior parte delle persone non può trarne beneficio”.

Conti che non tornano e soluzioni

Secondo un rapporto commissionato dall’Oms nel 2017, il costo di produzione della maggior parte dei farmaci nella lista dei farmaci essenziali stilata dalla stessa organizzazione era solo una piccola parte del prezzo finale pagato da governi, pazienti o compagnie assicurative. Alcuni delegati del forum hanno sottolineato che a causa della mancanza di trasparenza dei prezzi pagati dai Governi, i paesi a basso e medio reddito pagano di più alcuni farmaci rispetto ai paesi ricchi e capire perché ciò avvenga potrebbe essere utile proprio per negoziare prezzi più bassi. In Sudafrica si è accennato alla collaborazione tra Paesi per rendere le medicine più accessibili, ad esempio con acquisti collettivi in quantità maggiori. Nel frattempo l’Oms ha lanciato una consultazione pubblica online per raccogliere opinioni e suggerimenti dagli stakeholder per definire cosa sia realmente un “prezzo giusto”.

Il potere di una risoluzione

Come accennato, il 1 febbraio scorso l’Italia ha presentato all’Oms un progetto di risoluzione sulla trasparenza dei prezzi dei farmaci. Tale testo dovrebbe essere discusso, emendato e potenzialmente accolto in seno all’Assemblea Mondiale della Sanità (organo assembleare dell’Organizzazione, competente nell’emanare le risoluzioni) entro fine mese. Va precisato che le risoluzioni sono atti giuridici dotati di efficacia esortativa e non vincolante. In altre parole suggeriscono agli Stati membri di intraprendere (o non intraprendere) determinate iniziative, con l’obiettivo di promuovere la tutela della salute e/o di adottare (o non adottare) determinate norme sempre ispirate dalla medesima finalità.

Anche se non vincolanti (con l’eccezione di quelle emanate in materia di bilancio dell’organizzazione), le risoluzioni hanno comunque una loro efficacia. Oltre all’effetto esortativo, producono infatti un effetto “di liceità”, nel senso che la loro osservanza non può essere oggetto di censura rispetto al comportamento tenuto dagli Stati. “In altri termini, secondo il diritto delle organizzazioni internazionali – spiega Vincenzo Salvatore, docente di diritto internazionale all’Università dell’Insubria – si ritiene che un comportamento conforme al contenuto di una raccomandazione non possa esporre lo Stato che lo ha posto in essere ad alcuna contestazione”.

Il punto di vista italiano

Il ministero della Salute italiano guidato da Giulia Grillo è partito lancia in resta contro i prezzi alti dei farmaci, adombrando e non da oggi pratiche tutt’altro che limpide legate alle negoziazioni (a febbraio il direttore generale dell’Aifa Luca Li Bassi riferì in conferenza stampa dell’esistenza di 1700 clausole di riservatezza tra le parti, come di una grave anomalia). “Vi sono deplorevoli asimmetrie dell’accesso alle informazioni su molti aspetti dell’innovazione e della catena di approvvigionamento. La mancanza di informazioni – secondo il ministero – crea confusione sui fatti di base relativi ai prezzi, ai costi di ricerca e sviluppo e ad altri aspetti della catena del valore di medicinali, vaccini e tecnologie sanitarie”.

C’è trasparenza e trasparenza

In effetti come si formi il prezzo di un farmaco resta sostanzialmente un mistero. Più per questioni metodologiche, tuttavia, che per perfido calcolo. Su questo concordano i ricercatori di mezzo mondo e in questo la proposta di risoluzione avanzata dall’Italia potrebbe in qualche modo aiutare.
In una revisione della letteratura sul tema, pubblicata già nel 2011 su Health Policy (“The cost of drug development: a systematic review”, autori Morgan S, Grootendorst P, Lexchin J et al.) gli autori si erano chiesti: 1) quali fossero i metodi utilizzati per fornire stime sul costo di sviluppo di un farmaco; 2) in quale range si muovessero le rilevazioni e quali voci le componessero; 4) Le stime aumentano nel tempo; 5) cambiano in funzione della classe terapeutica del medicinale?

Gli autori hanno interrogato le maggiori banche dati internazionali dal 1980 al 2009, combinando le parole chiave ‘sviluppo del farmaco’ e ‘ricerca in campo farmaceutico’ con ‘costo’ e ‘spesa’. Sono stati reperiti 1718 articoli di cui ne sono stati selezionati i soli 13 che a giudizio degli autori contenevano elementi chiari circa la metodologia di calcolo dei costi di sviluppo di nuovi farmaci. Stringi, stringi è venuta fuori un’enorme variabilità proprio sullo sviluppo di nuovi medicinali (il range si muoveva da un minimo di 92 milioni di dollari ad un massimo di quasi 900 milioni di dollari). Tra i fattori che maggiormente influiscono sui risultati figura proprio la scarsa trasparenza nel comunicare metodologia adottata, fonti e differenze nei periodi di riferimento. Inoltre le informazioni confidenziali fornite da società non identificate hanno impedito una valutazione di insieme e al tempo stesso l’identificazione di un metodo ‘gold standard’.

Dal costo industriale al valore terapeutico

Il ministero della Salute italiano non può non sapere che anche per queste difficoltà operative, dal 1994 l’Italia – come la maggior parte dei Paesi occidentali – ha abbandonato l’idea di legare al prezzo dei farmaci il computo dei fattori produttivi impiegati per produrli (materie prime, lavoro, energia, capitale, etc.) e del margine da attribuire alla filiera. Il metodo, noto ai farmaco economisti con il nome “CIP costi” o “CIP 2” prevedeva proprio di costruire il prezzo in base a spese di produzione, distribuzione, ammortamenti di ricerca e sviluppo, commercializzazione etc. Si è preferito quindi passare – non senza difficoltà e diatribe –alla ricerca del valore connesso all’utilità del farmaco, rilevata sulla base di specifici indicatori (es. costo/beneficio, QALY etc.), maneggiando via via strumenti e algoritmi propri dell’Hta, della Value Based e della Real World Evidence (Rwe). E siamo ai giorni nostri.

La confidenzalità serve

Spiega Claudio Jommi, direttore dell’Osservatorio farmaci del Cergas dell’Università Bocconi. “Certo la trasparenza va applicata in senso lato e se Aifa negozia un prezzo mi piacerebbe sapere ex post su quale base è stato fatto. Ricordo che il prezzo di un farmaco è l’esito di una negoziazione tra le imprese e l’Aifa. Di fatto il tentativo è quello di agganciare il prezzo di un farmaco al suo valore e al beneficio che dà al paziente rispetto ad alternative terapeutiche esistenti.

Siccome nei diversi Paesi, più o meno ricchi, la disponibilità a pagare è diversa e siccome (vedi l’Italia) gli Stati hanno definito tetti di spesa sulla farmaceutica, tutti i vincoli finanziari devono fatalmente considerarsi nella negoziazione dei prezzi. Alla fine il prezzo concordato da Aifa e dai produttori potrà essere eventualmente integrato con clausole di confidenzialità rispetto al prezzo effettivo a carico del Ssn”. Su questo Jommi (come del resto le industrie e le precedenti amministrazioni Aifa) non vede nulla di male. “La confidenzialità – chiarisce Jommi – è rispetto a un pubblico generale mentre ovviamente non vale per gli operatori del Ssn che sanno esattamente quanto acquistano e a che prezzo.

Questo approccio di confidenzialità è servito per garantire il più possibile l’accesso di un farmaco in Paesi che hanno caratteristiche diverse: anche in Inghilterra ci sono accordi di confidenzialità riguardo alla costo/efficacia”. Limitare o eliminare clausole di riservatezza – secondo Jommi – sarebbe potenzialmente un errore. “C’è il rischio che i Paesi utilizzati come benchmark per i prezzi visibili, siano poi gli ultimi nei quali vengono lanciati i prodotti. Queste clausole sono servite a rendere accessibili i farmaci a un costo che tutto sommato non è cresciuto in modo esponenziale: ricordo che il tasso di crescita della spesa farmaceutica pubblica è dell’1,7% annuo e non vedo perché il sistema debba essere scardinato”.

Le ricadute dei listini

Da più parti si obietta che troppe operazioni finanziarie condotte dall’industria farmaceutica (es. acquisizioni di società e brevetti) si scarichino sulla collettività nel momento in cui si forma il prezzo di un farmaco “Sì è ovvio. Se uno acquisisce un prodotto prosegue Jommi – caricherà il prezzo dell’acquisizione. Poi ci sono acquisizioni molto felici (penso a sofosbuvir) e altre meno. Esistono sono vaste ricerche su quanto incidano ricerca e sviluppo, il tasso di fallimento e la necessità di recuperare il costo di pipeline interrotte. Teniamo anche conto che si parla di costi globali e che in genere si parla di mercati nazionali: questo uno dei motivi per cui i prezzi possono essere effettivamente molto diversi tra Paese e Paese anche se partono da investimenti globali”.

Un limite da non superare?

Pur considerando gli accordi prezzo/volume e il fatto che il prezzo pagato dagli Stati (vedi Italia) è normalmente molto inferiore a quello iniziale (al netto di payback, pay by result, risk sharing etc,) no v’è dubbio che alcune cifre risultino francamente impagabili. La domanda che ritorna è sempre la stessa: c’è un limite etico al prezzo di un farmaco al di sopra del quale non andare? Chiude Jommi: “Sul limite non so rispondere. Credo sia etico trovare buoni ancoraggi al valore del farmaco, interpretati in modo corretto ma anche flessibile (la Rwe dimostra che il valore di un farmaco è diverso rispetto a quello della sperimentazione e qui entra la componente etica). Altrimenti non può essere più accettabile un prezzo particolarmente elevato. Attenzione perché ci si focalizza molto sul prezzo ma vanno considerati i volumi (si pensi a farmaci ad altissimo prezzo, volumi limitati e benefici importanti e ad altri meno costosi ma con volumi particolarmente estesi)”.

Se i prezzi possono scendere

Una vasta gamma di medicinali compresi nell’elenco dei farmaci essenziali dell’Oms (Eml) potrebbe essere prodotta a costi molto bassi, restando comunque redditizia: tali farmaci sono venduti nel Regno Unito e in Sudafrica a prezzi significativamente più alti di quelli stimati dai costi di produzione.
A queste conclusioni perviene lo studio “Costi stimati di produzione e prezzi potenziali per la lista di farmaci essenziali dell’Oms” curato da Andrew M. Hill, Melissa J. Barber e Dzintars Gotham (rispettivamente in forza all’Università di Liverpool, alla T.H. Chan School of Public Health di Harvard e all’Imperial College di Londra), pubblicato a gennaio 2018 sul Bmj Global Health (volume 3-1).

Lo studio – al centro del dibattito proprio al Fair Price Forum 2019 – ha esaminato le analisi pubblicate dei costi di produzione dei farmaci e ipotizzato la fabbricazione in India, che comprendeva i costi di formulazione, imballaggio, tassazione e un margine di profitto del 10%. I dati sui prezzi al kg di ingredienti farmaceutici attivi esportati dall’India sono stati recuperati da un database online. I prezzi stimati sono stati confrontati con i prezzi più bassi a livello globale disponibili per l’Hiv/Aids, la tubercolosi (TB) e i medicinali per la malaria, e i prezzi correnti nel Regno Unito, in Sud Africa e in India.

Ne è emerso che: 1) i prezzi variavano da 0,01 a 1,45 dollari per unità, con la maggior parte concentrata nella fascia più bassa di questo intervallo; 2) i prezzi più bassi erano superiori ai prezzi generici stimati per 214/277 (77%) articoli comparabili nel Regno Unito, 142/212 (67%) in Sud Africa e 118/298 (40%) in India; 3) I prezzi più bassi disponibili sono stati più di tre volte superiori al prezzo generico stimato per il 47% dei casi rispetto al Regno Unito e al 22% in Sud Africa.

La proposta italiana in sintesi

“La disponibilità e l’accesso a medicinali e tecnologie sanitarie sicure ed efficaci costituiscono una sfida crescente per i governi e per le autorità nazionali competenti in materia di prezzo e rimborso, sottoposti ad una crescente pressione mediatica e da parte dei pazienti. Lo sviluppo di un mercato farmaceutico competitivo è basato sulla trasparenza, cioè sulla disponibilità di informazioni pubbliche e condivise sui diversi aspetti del ciclo di vita del farmaco.

Il settore farmaceutico si caratterizza per una profonda asimmetria informativa fra autorità pubbliche e aziende, in particolare determinata da:
• dati limitati sui risultati degli studi clinici.
• Flussi di finanziamento pubblico e privato per Ricerca e Sviluppo non chiari, carenti e spesso assenti.
• Mancanza di informazioni sulla disponibilità e rimborsabilità di farmaci.
• Mancanza di dati facilmente accessibili sui brevetti e scadenza dei relativi diritti di proprietà intellettuale.

La tematica della trasparenza si afferma infatti come tematica di interesse globale, di cui nel tempo si sono occupate diverse organizzazioni e istituzioni internazionali, a livello Ue, Oms, Ocse nonché a livello nazionale (…). Con questa proposta, che ha già raccolto espressioni di convinto sostegno da parte di numerosi paesi a livello sia europeo sia extraeuropeo, gli Stati invitano l’Oms ad agire al fine di:
• Raccogliere e analizzare i dati sui risultati degli studi clinici e sugli effetti avversi dei farmaci e delle altre tecnologie sanitarie.
• Fornire ai governi un forum per la condivisione di informazioni su prezzi dei farmaci, ricavi, costi di ricerca e sviluppo, investimenti del settore pubblico e sussidi per la ricerca e lo sviluppo, costi di marketing e altre informazioni correlate.
• Fornire informazioni cruciali sul panorama brevettuale.
• Intraprendere ulteriori azioni attraverso riunioni e forum al fine di favorire ulteriori progressi.

Inoltre, si raccomandano gli Stati membri a sviluppare misure per aumentare la trasparenza, garantendo requisiti minimi per la trasparenza degli studi clinici, di costo della ricerca e di prezzi dei farmaci.