La rivoluzione tecnologica corre veloce. Servono idee per pagare le cure integrate

Cadono le barriere tra farmaci e dispositivi, la digital health esplode e i sistemi regolatori europei (ma non solo) fanno fatica a inquadrare il valore dei nuovi modelli terapeutici per poterlo remunerare di conseguenza. Un’analisi delle strategie presenti e future. *Dal numero 171 del magazine

I sistemi sanitari e gli operatori sanitari dell’Ue non sono pronti a gestire l’accesso alle cure integrate con modalità di rimborso innovative, adeguate alla rivoluzione tecnologica in corso. Immaginatevi i nuovi pazienti interconnessi, perfettamente aderenti alle terapie prescritte e in costante monitoraggio da parte del proprio medico. Futuro? No, è già una realtà, anche se gli attuali sistemi sanitari in Italia, in Europa e nel mondo (fatte salve rare eccezioni) probabilmente non sono ancora pronti a questa gestione integrata del paziente. Vediamo perché e quali sono i problemi ancora aperti per consentire che questo ‘futuro’ diventi una realtà.

Il contesto regolatorio europeo

Osservando in che modo medicinali e dispositivi medici sono approvati in Europa, da un punto di vista normativo si può rilevare che:

1. I farmaci in generale hanno prevalentemente bisogno di: Percorsi di approvazione centralizzata (un’unica approvazione garantita da Ema in tutta l’Ue, salvo le eccezioni di approvazioni ottenute tramite mutuo riconoscimento). Pesante carico di dati di registrazione, con eccezioni (farmaci di risparmio o malattie rare). Una variabile accettabilità dei dati Real world evidence (Rwe) o meglio ancora degli studi clinici pragmatici a seguito della registrazione in Europa. I percorsi di approvazione accelerati sono possibili e presentano molteplici modalità di approvazione.

2. I dispositivi medici in genere richiedono invece: Un percorso di approvazione decentrato (ogni Stato membro, attraverso gli organismi notificati – o notified body – può fungere da revisore/approvatore), con il marchio Ce necessario per ottenere il riconoscimento in tutto il mercato europeo. Diversa la situazione in Usa (si veda la tabella 1). Minore peso di dati al momento della registrazione rispetto ai farmaci (tipicamente pochi pazienti e pochi studi clinici necessari per un’approvazione regolatoria). Maggiore accettazione dei dati Rwe per confermare l’efficacia e la sicurezza dei dispositivi dopo la commercializzazione. Nessun percorso di approvazione accelerata, come avviene invece per i farmaci grazie ai percorsi Prime o similari già disponibili a livello europeo, forse anche perché il ciclo di vita dei prodotti medicali è più veloce oppure perché le aziende produttrici non ne sentono la necessità.

I programmi di accesso precoce: il caso dei medicinali

Osservando il contesto comunitario si osserva che esistono diversi modi per accelerare la disponibilità di farmaci per i pazienti, tra gli altri: Programmi di accesso precoce, con approcci diversi a seconda dei Paesi (Regno Unito, Francia, Italia ecc.). Programmi di accesso precoce per pazienti selezionati, disponibili in più Paesi europei. Programmi di utilizzo temporaneo (il più noto e conosciuto è il caso delle Atu/Rtu in Francia). Si noti come per i dispositivi medici o altre tecnologie simili i programmi di accesso precoce non siano un’opzione contemplata dai regolatori, probabilmente a causa del breve ciclo di vita (in genere 18 mesi) di queste innovazioni oppure perché non ritenuto critico dalle aziende produttrici.

Nel caso dell’Italia esistono diversi modi per garantire l’accesso precoce ai pazienti: l’uso compassionevole, le cui spese sono coperte dalle aziende produttrici; i fondi speciali messi a disposizione dall’autorità di regolamentazione, con finanziamenti pubblici o con finanziamenti indiretti dell’industria (Legge 648/96, Legge 326/2003, recentemente uso non ripetitivo delle Atmp).

Valutare l’innovazione: il caso Italia

La valutazione dell’innovazione tecnologica rappresenta un tema caldo da sempre per i sistemi sanitari di tutto il mondo. Per fare un esempio concreto di come l’innovazione sia valutata in Italia, per i farmaci vengono prese in considerazione tre dimensioni fondamentali. Bisogno medico non soddisfatto, valore terapeutico aggiunto, qualità dei dati attraverso la metodologia Grade.

Il paradigma dell’innovazione non è pienamente applicabile ai farmaci orfani e non vi è alcun segno di definizione di innovazione per i dispositivi medici. Solo la Francia e il Regno Unito hanno una sorta di approccio combinato, ma la loro portata e i loro e’etti sono ancora limitati. Grazie ai registri e a un approccio visionario, l’Aifa è stata una delle prime agenzie in Europa a consentire molteplici modalità di determinazione dei prezzi (negoziati) dei farmaci. Dagli accordi prezzo/volume, alla condivisione dei rischi e agli approcci basati sugli outcome, esistono molteplici modi innovativi per trovare un accordo con il pagatore nazionale (almeno finora, considerando il dibattito sui prezzi portato avanti dal ministero della Salute).

In Italia non sono previste trattative sui prezzi nazionali per i dispositivi medici, ma solo trattative con Regioni, enti sub-regionali, Asl (nelle loro diverse declinazioni), rendendo l’accesso più lungo e dipendente dal singolo approccio regionale-locale per il percorso di prezzo e rimborso. La situazione è diversa negli altri paesi dell’Ue dove la negoziazione del prezzo avviene in genere a livello nazionale, tuttavia gli enti locali svolgono ancora un ruolo molto importante nel processo di fissazione dei prezzi e di rimborso (es. Uk o Germania).

Gli otto trend di trasformazione

Guardando al futuro, è chiaro che le nuove tecnologie assumeranno un ruolo sempre più incisivo nel settore sanitario. Secondo Frost & Sullivan sono otto i trend di trasformazione per il 2019, anche se molto di più accadrà nel prossimo futuro. Si pensi all’applicazione delle nanotecnologie nei tumori, alle terapie digitali, agli smartwatch sempre più intelligenti, all’interfaccia uomo-macchina (neuralink docet). Ecco quali sono.

  • 1. Entro la fine del 2019, fino al 15% della spesa sanitaria globale sarà legato a qualche forma di cura basata sul valore/risultato clinico (Outcome based care). L’impulso per questo cambiamento sarà più pressante per i Paesi che attualmente spendono quasi il 10% o più del loro Pil per la spesa sanitaria (ad esempio, Stati Uniti, Paesi Bassi, Svezia, Francia, Germania, Canada e Giappone tra gli altri).
  • 2. L’intelligenza artificiale (Ia) applicata alla sanità supererà i 1,7 miliardi di dollari entro il 2019. Più specificamente, l’Ia comincerà a vedere i primi frutti in particolare nelle applicazioni di diagnostica per immagini, la scoperta di nuovi farmaci e l’analisi del rischio.
  • 3. Le tecnologie sanitarie digitali estese al di fuori dell’ospedale cresceranno del 30% e supereranno i 25 miliardi di dollari. L’aumento dei costi derivanti da condizioni di salute croniche e dall’invecchiamento della popolazione saranno il principale motore delle soluzioni sanitarie digitali come i dispositivi di Remote patient monitoring (Rpm), le piattaforme di telemedicina, di Personal emergency response system (Pers) e le applicazioni mHealth.
  • 4. L’Asia diventerà il nuovo centro per l’innovazione locale per gli Original equipment manufacturer (Oem) di farmaci e dispositivi globali. Entro il 2019, fino al 10% della R&S in sanità sarà investito in Asia.
  • 5. L’analisi si sposterà dai Big data ai Meaningful small data per specialità ospedaliera. Entro la fine del 2019, il 50% di tutte le aziende sanitarie disporrà di risorse dedicate all’accesso, alla condivisione e all’analisi delle prove del mondo reale da utilizzare in tutta l’organizzazione.
  • 6. L’assistenza sanitaria sarà una matrice dominante nelle applicazioni vocali. La sanità è ad un punto di svolta con la voce. Attori specializzati come Nuance, Orbita e le principali aziende tecnologiche (Amazon, Apple, Google e Microso>) stanno prendendo piede con tecnologie vocali mirate a casi d’uso nel settore sanitario. Si prevede che, anche se oltre il 2019, le applicazioni vocali e le chatbot per la sanità guadagneranno importanza, dato che i titani della tecnologia competono in modo aggressivo.
  • 7. La tecnologia blockchain passerà da clamore a realtà in grado di generare risultati commerciali. Si prevede che, entro la fine del 2019, il 5%-10% delle applicazioni aziendali basate sulla blockchain in sanità passeranno dalla fase pilota alla disponibilità commerciale, parziale o limitata. Aziende come Change Healthcare, Hashed Health e Guardtime, tra le altre, continueranno a espandere i loro casi d’uso già commerciali.
  • 8. I modelli innovativi di assicurazione privata daranno una forte scossa ai pagatori del settore sanitario. Si stima che, entro la fine del 2019, il 5-10% dei piani di assicurazione sanitaria sarà collegato a polizze interattive basate in qualche forma sullo stile di vita e sui dati sanitari delle persone. È chiaro che il mondo sanitario si sta trasformando molto velocemente, rendendo possibile e concreta la gestione integrata della popolazione sanitaria (Health population management).

Tre obiettivi

Questo approccio si pone tre obiettivi fondamentali. Migliorare le cure e l’esperienza del paziente; migliorare i risultati e la salute della popolazione; ridurre i costi complessivi dei trattamenti. Questi generano benefici indiretti nel ridurre le disuguaglianze sanitarie sociali e nell’aumentare il benessere complessivo degli operatori sanitari. Grazie alle nuove tecnologie e all’integrazione di farmaci, dispositivi medici, terapie digitali, sistemi complessi di monitoraggio sarà possibile gettare realmente le basi di un approccio sanitario centrato sul paziente, in maniera proattiva e non reattiva, facendo leva su alcuni elementi chiave.

La piena comprensione dei bisogni della popolazione sanitaria (ed eventualmente di ogni coorte o singolo paziente) attraverso:
– La realizzazione di una valutazione strategica congiunta dei bisogni dei pazienti (Joint strategic needs assessment – Jsna), realizzata in collaborazione tra il Ssn e le autorità locali.
– dividuale di trattamento del paziente nel tempo.
– L’osservazione dei percorsi sanitari del paziente nella vita reale (ruolo della Rwe e degli studi clinici pragmatici).
– L’analisi e le conseguenti azioni correttive delle variazioni di utilizzo ingiustificate di servizi/ tecnologie (sottoutilizzo/uso eccessivo di servizi/farmaci/dispositivi medici).

Analisi e allocazione del budget

L’analisi opportunistica per trovare soluzioni migliorative nella qualità delle cure, attraverso l’identificazione delle duplicazioni nei costi sanitari, delle eventuali lacune nell’assistenza sanitaria, degli eventi di triplo fallimento (casi in cui tutti e tre gli aspetti del triplice obiettivo non vengano raggiunti) e le relative azioni correttive.

La possibilità di potenziare preventivamente gli interventi identificando i pazienti che risponderanno e non risponderanno a terapie specifiche, attraverso la valutazione della fattibilità finanziaria a lungo termine e la possibilità di cogliere gli impatti finanziari multisettoriali al di fuori dei soli costi sanitari. Ciò consentirà di disporre di un unico budget per un’ampia gamma di servizi sanitari, allontanandosi dal tradizionale approccio Drg, basato su una contabilità dei costi univoca, rigida e poco flessibile. Come già accennato, tutto ciò sarà reso possibile da tutti i nuovi strumenti e dalle nuove tecnologie messe a disposizione per la realizzazione dell’approccio di gestione integrata della popolazione sanitaria:

  • i Big data e i dati (resi anonimi) dei singoli pazienti;
  • la salute digitale e l’intelligenza artificiale;
  • il coinvolgimento e la responsabilizzazione del paziente (Patient empowerment);
  • i nuovi approcci alla fornitura di assistenza sanitaria (telemedicina e così via);
  • le nuove opzioni per migliorare continuamente la prevenzione e la salute pubblica.

Infatti la nuova rivoluzione digitale in ambito sanitario permetterà (e sta già permettendo) di mettere insieme in un approccio virtuoso tutte le ‘5D’ della gestione dei pazienti cronici (e non solo): data, diagnostics, digital therapeutics, smart devices, drugs.

Un esempio concreto

Un caso reale riguarda il mondo del diabete. Qui si utilizzano:

  • Dati (Big o individuali), in termini di servizi e Programmi di supporto al paziente (Psp) che poggiano su dati significativi e sull’intelligenza artificiale (molti esempi, tra cui Free Style Libre, Dexcom G6, etc).
  • Dispositivi diagnostici e di monitoraggio, come Free Style Libre o Dexcom G6 per i pazienti diabetici o altri strumenti per il monitoraggio in continuo del glucosio (Cgm) già disponibili sul mercato.
  • Nuovi dispositivi intelligenti per erogare un certo farmaco come le penne digitali per insulina integrate con farmaci e dispositivi di monitoraggio (partnership di Novo Nordisk con Abbott e Dexcom).
  • La terapia digitale (Digital therapeutics o DTx) che permette ai pazienti di correggere le proprie abitudini e migliorare la propria cura autonomamente (Onduo o Voluntis).

I farmaci alla base del trattamento in varie forme (metformine, insuline, SGLT 1/2, GLP-1, etc.), compresi i vaccini obbligatori per le misure preventive. È chiaro che un approccio integrato e virtuoso di questo tipo permetterà ai pazienti di essere curati al meglio e agli operatori sanitari, in molti casi, di agire in modo proattiva e tempestiva anziché reattiva.

The Apple Heart Study: la rivoluzione avviene ora

L’Apple Heart Study è uno studio pragmatico a braccio singolo che ha registrato 419.093 partecipanti. L’obiettivo principale dello studio è misurare la proporzione di partecipanti con un impulso irregolare rilevato da Apple Watch rispetto ai pazienti con fibrillazione atriale confermata con successivo monitoraggio ambulatoriale effettuato tramite Ecg. Ci sono poi gli obiettivi secondari. Caratterizzare la concordanza degli episodi di notifica dell’irregolarità del polso di Apple Watch con Ecg ambulatoriali registrate simultaneamente; stimare il tasso di contatto iniziale con un operatore sanitario entro tre mesi dalla notifica di irregolarità del polso.

Lo studio è condotto virtualmente, con lo screening, il consenso e la raccolta dei dati eseguiti con formato elettronico dall’interno di un’applicazione per smartphone. Le visite ambulatoriali sono invece effettuate da medici con l’utilizzo della telemedicina, mentre gli esiti Ecg sono inviati per posta elettronica ai partecipanti. Secondo i risultati dello studio Apple presentato nel marzo 2019, duemila dei 400 mila partecipanti hanno ricevuto una notifica su un ritmo cardiaco irregolare, che può essere segno di un problema più ampio, come la fibrillazione atriale. Prima i segnali di avvertimento sono individuati, prima le persone possono cercare aiuto.

Tecnologia per la medicina di prevenzione

“Molti partecipanti hanno chiesto un consiglio medico dopo la loro notifica irregolare del ritmo, utilizzando le informazioni per avere conversazioni più significative con i loro medici”, ha spiegato Apple in un comunicato stampa. Il 57% dei partecipanti che hanno ricevuto una notifica di polso irregolare è andato dal medico. “I risultati dell’Apple heart study evidenziano il ruolo potenziale che la tecnologia digitale innovativa può svolgere nel creare un’assistenza sanitaria più preventiva e predittiva”, ha detto Lloyd Minor, decano della Stanford School of Medicine. “La fibrillazione atriale è solo l’inizio, poiché questo studio apre le porte a ulteriori ricerche sulle tecnologie indossabili e su come potrebbero essere utilizzate per prevenire le malattie prima che colpiscano – un obiettivo chiave della salute di precisione”.

La valutazione “ibrida” è in alto mare

Se in Europa e negli Stati Uniti esistono parecchi percorsi accelerati, tuttavia, non si sa ancora cosa riserverà il futuro per le terapie combinate (farmaci + dispositivi + dati + DTx + diagnostica). Soprattutto in Europa dove i nuovi Regolamenti sui device, in vigore dal 26 maggio 2020 complicheranno le cose per le applicazioni “combinate” farmaci/dispositivi, introducendo ulteriori passi di valutazione da parte del Chmp/Ema.

Nel frattempo, l’Agenzia europea ha avviato una consultazione (al momento ancora un piano) per procedere con la stesura del nuovo approccio normativo futuro. Quindi, soltanto nel 2025 dovremmo disporre delle linee guida in grado di regolamentare il nuovo contesto: è troppo tardi? Allo stesso tempo, l’industria si sta già muovendo velocemente verso l’integrazione. Molte aziende farmaceutiche sono già partner o stanno già acquisendo altre aziende nello spazio dei dispositivi digitali o medici, e viceversa.

Inoltre, le start up e le ex-start up stanno ulteriormente complicando le cose e molto probabilmente sconvolgeranno ulteriormente il tradizionale modello di go-to-market per l’industria farmaceutica e sanitaria. Il ritmo è cambiato e l’evoluzione tecnologica suona più come una rivoluzione.

Cinque domande e un’amara conclusione

Alcune domande sono d’obbligo. La prima: in che modo l’Ema garantirà una visione e una gestione comune, considerato che il tipico processo di rimborso e di determinazione dei prezzi segue percorsi diversi per i farmaci e i dispositivi (siano essi medical device o tech device) e che in alcuni paesi le applicazioni per smartphone e gli strumenti digitali non sono nemmeno prescritti/rimborsati/pagati? La seconda. Premesso che il valore combinato di un multiplo ‘D’ è molto diverso dalla semplice somma (in e’etti forse si potrebbe parlare di ‘D’ elevato alla quinta piuttosto che semplice somma delle ‘5D’), come sarà definito e misurato il valore in futuro e con quali strumenti e linee guida? La terza. Con le attuali combinazioni tra farmaci e dispositivi medici (impatto del Regolamento Ue 2017/745 a partire dal 26 maggio 2020), gli approcci di early access, così come li conosciamo, saranno ancora validi in futuro? La quarta. Quali modelli innovativi di rimborso e prezzo possono essere previsti per l’approccio ‘5D’? I prezzi legati ai risultati clinici (Payment by results) diventeranno finalmente una realtà ovunque in Europa? La quinta. Che tipo di collaborazione si può immaginare tra tutte le organizzazioni – private e pubbliche – coinvolte nel “Population health management”?

Alla luce di quanto descritto in precedenza e ai forti cambiamenti tecnologici in atto anche nel settore della salute, l’Unione europea e l’Italia non sembrano pronte a gestire l’arrivo di questa rivoluzione in sanità.