Così la tecnologia diagnostica sta cambiando la medicina (e chiede adeguate attenzioni)

Radiomica e immagini cliniche d’avanguardia sono l’asse portante per programmare e realizzare un sistema integrato di cure “personalizzato, predittivo, preventivo e partecipativo”. L’accesso al mercato resta il nodo da sciogliere. Ne parla Fulvio Renoldi Bracco, amministratore delegato di Bracco Imaging. Dal numero 171 del magazine

Il grande algoritmo si sta strutturando. Potenza della nuova tecnologia e della radiomica prossima ventura: immagini ultra precise e raffinate – generate da Tac, Rmn e Pet di ultima generazione – convertite in dati numerici combinati tra loro, correlano sempre di più sia con i segni precocissimi che con il decorso di malattie, permettendo di monitorare l’efficacia dei trattamenti, prevederne gli esiti e chi sa che altro. Cade la già impercettibile barriera tra diagnosi e terapia (l’una potenzia l’altra) come quella tra farmaci e device. Prende così forma già oggi, non domani, la medicina delle 4P (personalizzata, predittiva, preventiva, partecipativa) il cui unico, enorme, limite per cittadini e sistemi sanitari è potersela permettere.

Ma la strada va trovata. Questa è la sfida. Con un occhio rivolto al mercato interno e internazionale, qui ne parla Fulvio Renoldi Bracco, da maggio 2017 amministratore delegato di Bracco Imaging Spa, controllata dell’omonimo gruppo, multinazionale italiana leader globale in ricerca, sviluppo, produzione e commercializzazione di mezzi di contrasto, dispositivi e soluzioni nel campo della diagnostica per immagini. Una realtà da 1,29 miliardi di euro di vendite nel mondo, 3.400 collaboratori, di cui 1.300 impegnati in attività produttive e oltre 450 in R&S, area in cui Bracco investe il 9% del proprio fatturato annuo (dati 2018).

Quale ruolo si sta ritagliando l’imaging nella medicina delle 4P? Cosa è cambiato e cosa cambierà con le applicazioni di intelligenza artificiale?

Già oggi è indispensabile per la predittività: non soltanto dal punto di vista della predisposizione del paziente a possibili patologie, ma soprattutto per capire l’evoluzione della malattia e le possibili reazioni del paziente a un determinato trattamento differenziato. Gli strumenti di Ai diventano sempre più importanti sia applicati a metodiche più tradizionali (es. risonanza magnetica o mezzi di contrasto non ionici per la Tac) ma soprattutto per l’ultrasonologia e la medicina nucleare. La combinazione tra mezzi di contrasto e strumenti informatici offrirà un grande spazio per migliorare la terapia del paziente.

La tecnologia sta permettendo una migliore evidenza delle lesioni, la loro scoperta precoce, un efficace monitoraggio delle terapie, un minore uso di radio farmaci e mezzi di contrasto. Su quali obiettivi lavora l’industria come la vostra?

Su tutti quanti e con diverse soluzioni. Dal mio punto di vista, premesso che il radio farmaco è già somministrato in dosi minime, già oggi vediamo che con l’evoluzione delle macchine si va verso la riduzione della dose del mezzo di contrasto, con un forte beneficio generale per sistema e paziente. Questo è uno degli obiettivi che ci siamo dati. Lavorando sui sistemi di somministrazione cerchiamo di tarare la dose minima per avere comunque un’immagine clinicamente utile.

Di quanto si è ridotta e si ridurrà tale dose, considerata l’evoluzione tecnologica personalizzata?

Risposta difficile. Dipende molto anche dall’adozione delle nuove Tac o Rmn che già sono concepite allo scopo. Comunque direi dal 10% al 40% per singolo esame diagnostico e se guardo al futuro l’evoluzione continuerà. L’adozione di strumenti e algoritmi propri della radiomica comporteranno un’ulteriore riduzione e la diagnostica diventerà sempre più pervasiva.

 Nel senso che?

Offrirà strumenti di indagine finora sconosciuti e potrà essere applicata a patologie su cui mancano informazioni per costruire percorsi terapeutici personalizzati. Quindi vedo due trend. Dosi sempre più adeguate e crescita delle applicazioni dovuta al fatto che le informazioni potenzialmente ottenute saranno sempre di maggior valore per il clinico.

Le terapie del futuro (es. Car-T) si stanno concentrando molto sull’oncologia. Quale evoluzione industriale-tecnologica le sta accompagnando in ambito diagnostico?

Un ruolo fondamentale parlando di oncologia lo ha già oggi e lo avrà sempre di più la Pet che consente di andare su target estremamente specifici. L’acquisizione che abbiamo fatto (l’azienda inglese Blue Earth Diagnostics per 450 milioni di dollari focalizzata sull’imaging molecolare del carcinoma prostatico, n.d.r.) va esattamente in questa direzione. Poi ci sono molti altri strumenti, molto accurati, per capire anche come il paziente risponde alla terapia. Vale in medicina nucleare sicuramente e si sta sperimentando anche in fase clinica con l’ecografia. La combinazione di questi prodotti con algoritmi potrebbe aumentare esponenzialmente il valore clinico.

Parliamo di realtà aumentata. Uno spot pubblicitario di grande successo rappresenta un celebre cardiochirurgo italiano che la usa e interviene a distanza su un paziente. Per ora è fantasia, ma la realtà non sembra lontana…

L’ho vista, molto visionaria ma in effetti l’industria è già avanti. Noi, per esempio, collaboriamo con una startup italiana che sta mettendo a punto un sistema per migliorare la cura del tumore epatico che sfrutta la realtà aumentata. Lo strumento permette di effettuare ablazioni in modo molto più sicuro e accurato, anche su dimensioni di tumore più grandi per le quali non si usavano le terapie ablative. Dal fegato si passerà ad altri organi. A breve la tecnologia darà al radiologo interventista o al chirurgo uno strumento estremamente sofisticato per colpire il target e avere certezza del risultato dell’intervento.

E dalla radiomica cosa è lecito attendersi?

Un’altra area che stiamo guardando con grande attenzione. L’utilizzo di grandi database contenenti immagini diagnostiche di organi, combinate alle caratteristiche del tessuto (es. morfologia, dimensione, tipologia etc.), permetteranno sempre di più di estrapolare informazioni sul tipo di malattia e le sue caratteristiche genetiche, aiutando a definire meglio la terapia da utilizzare.

Veniamo alla grande questione del riconoscimento di valore. Hta, value based outcome per farmaci e dispositivi etc. Uno dei problemi è misurare i vantaggi terapeutici e diagnostici di una nuova tecnologia, di un nuovo percorso, con ciò che già esiste e di cui si conoscono i costi. Come si fa?

Argomento molto interessante, quasi filosofico. Da una parte parliamo di personalizzazione delle terapie, dall’altra cerchiamo di fare confronti tra strumenti che non sono gli stessi. Dobbiamo trovare un sistema che vada a premiare l’efficacia di un certo farmaco o di un trattamento diagnostico rispetto a quel determinato tipo di paziente. Ci sono sicuramente prodotti di uso generale per cui questo discorso non è fattibile. Ma se guardo ai nuovi, penso che il futuro sia quello: occorrono strumenti che riconoscano il valore della terapia per un certo tipo di paziente, in termini di benessere, aspettativa di vita o di remissione della malattia.

Se si va verso la medicina personalizzata, si dovrebbe anche andare verso un sistema di rimborsi personalizzati, tuttavia di difficile erogazione da parte dei sistemi pubblici…

Sicuramente difficile però non è impensabile, con una diversa responsabilizzazione dell’erogatore che si convinca ad assicurare modalità di trattamento più idonee al singolo.

Tuttavia non esistono solo le Car-T, le terapie o le diagnosi d’avanguardia. C’è ancora ad esempio una primary care che dà grandi risposte di salute, soprattutto nell’area della cronicità, costa poco e ha alle spalle una diagnostica “tradizionale”. Non crede che considerato il dibattito e l’enfasi sul futuro della medicina ci sia il rischio che tutto ciò sia marginalizzato o posto unicamente a carico del cittadino?

Penso che questa sia una sfida del sistema. La cronicità in qualche modo va combattuta con una forte prevenzione. Servizio sanitario nazionale e industria devono offrire strumenti che permettano di evitare l’insorgere della patologia che poi porta alla cronicizzazione. Se si puntasse realmente sulla prevenzione – nella logica delle 4P – anche la partecipazione del paziente avrebbe una parte rilevante. In tal modo si potrà sollevare il sistema da alcuni costi che poi diventano necessari per curare i pazienti. Anche la continua evoluzione degli strumenti innovativi (la radiomica è in questa scia) e il loro uso possono portare a una selezione migliore dell’iter diagnostico, del monitoraggio e della cura. Esistono innovazioni interessanti che possono aiutare il sistema anche per il paziente cronico e ridurre il costo complessivo, con la verifica dell’adesione alla terapia. Le aziende investono in quest’area a vantaggio del paziente e dell’erogatore.

Dal vostro osservatorio mondiale, quale ricettività mostrano i mercati rispetto alle tecnologie nuove?

Tutto l’imaging è in fortissima crescita, soprattutto in Asia per il necessario ammodernamento del parco tecnologico e perché esistono aziende locali molto competitive. Il Cagr in questi mercati sarà superiore al 10% nei prossimi cinque anni. Per quanto ci riguarda prevediamo di crescere del 16% e più nella sola Cina. In Europa sicuramente meno e negli Usa del 5-7%.

A proposito di Asia. Considerati gli accordi internazionali (es. Silk Road e il recente patto Italia-Cina) e la vostra esperienza specifica con la joint venture Bracco Sine Pharmaceutical Corp. (iniziata nel 2002 e confermata nel 2016), quali opportunità e rischi vede per le imprese del settore?

La risposta è complessa. La difficoltà ad entrare in alcuni mercati asiatici esiste. Non solo per barriere tariffarie ma anche regolatorie che rendono il percorso più macchinoso, se non si ha una presenza locale. Quanto alle opportunità, le vedo soprattutto nei settori che complessivamente hanno a che fare con lo sviluppo dell’infrastruttura, non solo tecnologica. Lì ci sono ottime prospettive. Per il nostro segmento – che è già oggi leader – si tratta di mantenere le posizioni crescendo con lo sviluppo del mercato.

Come si fa a conservare il vantaggio proprio in quelle aree dove i competitor tecnologici sono radicati e dinamici?

Da una parte continuando a garantire innovazione e qualità del prodotto, cioè quello che permette di differenziarsi e di fare un passo avanti in un segmento dove la leadership europea o italiana è indiscussa, gli investimenti devono proseguire ed essere lungimiranti, insistendo sul continuo sviluppo e miglioramento della realtà in cui si opera.

Tra meno di un anno entra in vigore il Regolamento europeo sui dispositivi medici. L’industria ne teme l’impatto, soprattutto teme la selezione darwiniana per quei prodotti che non possono sostenere gli oneri economici derivati dalle sperimentazioni obbligatorie per ottenere il marchio Ce. La vostra posizione?

Noi ci stavamo preparando. La sperimentazione su alcuni device oggi la facciamo negli Usa mentre prima era più competitivo farla in Europa. Il problema per l’industria sarà orientarsi per riuscire a portare l’innovazione in tempi rapidi sul mercato e soprattutto prodotti che abbiano una valenza clinica importante. Ci saranno riflessi in termini di accesso anche per i pazienti.

Venendo a casa nostra, al mercato interno, al rapporto con la pubblica amministrazione e alla governance del medical device. Le sue sensazioni?

Resta il grande tema del payback, dei tetti di spesa e dei pagamenti. In generale però il nostro sistema è sicuramente tra i più avanzati al mondo e riesce a dare una copertura sanitaria di altissimo livello, grazie ai governi e agli operatori sanitari che fanno un grandissimo lavoro.

Fatta questa premessa, cosa occorre per investire in Italia?

Che sia facilitato l’accesso alle terapie innovative sia farmacologiche che con i medical device: mantenere vivo l’ecosistema delle imprese è molto importante. Resta critica la gestione dei rimborsi con sistemi innovativi (value-based remboursement). Qui bisogna migliorare. Noi possiamo portare innovazione ai nostri pazienti anche attraverso sperimentazioni fatte in Italia, ma bisogna semplificare e velocizzare le procedure. Con i giusti investimenti si può ridurre la spesa sanitaria nel medio e lungo termine. Ma le scelte devono essere fatte oggi.