Un bilancio sulla ricetta elettronica veterinaria, finito il rodaggio resta da fare chiarezza sui numeri

Da aprile scorso è obbligatoria la prescrizione digitale. Per il ministero della Salute, al netto di qualche criticità il bilancio è positivo. Veterinari, farmacisti e grossisti raccontano l’impatto di un’innovazione che rende più misurabile l’uso dei farmaci negli animali. Dopo i primi sei mesi si comincia a ragionare sui dati, a partire da oltre 800 mila Rev emesse e mai evase. Dal numero 3 di Animal Health

Superata l’ansia del debutto, tra rinvii e criticità in buona parte archiviate, è tempo di primi bilanci per la Ricetta elettronica veterinaria (Rev), obbligatoria in Italia da metà aprile scorso. Trascorsi i primi sei mesi, proviamo a consultare online i dati del Sistema informativo nazionale della farmacosorveglianza, che insieme a Vetinfo (il portale dei sistemi informativi veterinari) e alla Banca dati centrale della tracciabilità del farmaco veterinario, costituisce l’infrastruttura digitale della veterinaria 2.0 nel nostro Paese.

I numeri

Ci colpiscono subito i “dati di sintesi” del sistema, che includono tutte le statistiche della Rev a partire dal 2015: quindi i numeri della fase sperimentale e dei primi mesi del 2019, quando ancora – in attesa di un decreto – si potevano prescrivere anche ricette cartacee. Al 21 ottobre risultano “compilate” quasi 4,4 milioni di ricette elettroniche veterinarie, mentre il numero di ricette “dispensate” si ferma poco sopra quota 3 milioni. Uno scarto di circa 1,4 milioni di ricette. Ci rivolgiamo quindi al ministero della Salute. Il direttore generale della Sanità animale e farmaci veterinari, Silvio Borrello, chiarisce: “Il numero di ricette compilate nel sistema include anche le ricette annullate e non emesse. La gran parte di queste è rappresentata da test e prove fatte dai veterinari”. Nei dati di sintesi sono incluse quindi “ricette emesse, ricette annullate (emesse e poi cancellate del veterinario), ricette in stato iniziale (compilate, ma mai emesse), ricette scadute prima che il proprietario o l’allevatore andasse in farmacia e quindi alcune duplicazioni”, spiega il dg. Cominciamo a vederci più chiaro, constatando che non sempre la trasparenza dei dati corrisponde a una reale fruibilità da parte del cittadino inesperto. Quante sono, quindi, le ricette realmente compilate che possiamo prendere in esame?

Disallineamento

“Quelle effettivamente emesse, le sole utilizzabili per l’acquisto di medicinali – spiega Borrello – sono 3.952.800. Le ricette evase sono 3.075.460. Se una ricetta è ripetibile, quindi evasa più volte, è stata considerata solo una volta”. Questi numeri, aggiornati al 22 ottobre scorso, si riferiscono all’utilizzo complessivo del sistema dal 2015. Lo scarto tra Rev emesse ed evase è di 877.340 ricette. Se limitiamo l’analisi al 2019, secondo i dati forniti dal ministero, lo scarto è simile: 854.402, cioè la differenza tra 3.685.750 realmente compilate e 3.011.348 evase. In altre parole: al 22 ottobre di quest’anno risultano oltre 800 mila ricette non evase, il 22% del totale.

Ricette emesse ed evase

Chiediamo una spiegazione al ministero. “La differenza tra il numero delle ricette emesse e quelle evase – sottolinea Borrello – si è ampliata in particolare nel primo periodo dell’anno, dovuta in parte anche ai tempi di adeguamento delle software house esterne e dei sistemi gestionali delle farmacie che hanno chiesto di accedere al sistema Rev tramite tessera sanitaria per agevolare la spedizione delle ricette. Il disallineamento – continua il dg – si è verificato non solo a causa delle ‘prove’, ma anche per gli errori e, ancora, a causa delle prescrizioni elettroniche di stupefacenti, che invece devono essere prescritti con ricetta cartacea e in conformità al D.P.R. 309 /1990. Questo tipo di Rev è comunque rimasto ‘aperto’ nel sistema elettronico”.

Ricette evase destinate a salire

Per Borrello il disallineamento tra ricette emesse ed evase è “un fenomeno che sta man mano diminuendo” e “il numero percentuale di ricette evase sta crescendo col passare dei mesi”. Lo dimostra una grafico che ci ha fornito il ministero. Interpretando i dati della figura, si passa dal 38% di ricette evase ad aprile al 23% di maggio fino al 12% di settembre (i dati mensili non sono “ripuliti” da ricette ripetibili evase più volte). Considerando solo il periodo giugno-settembre si tratta di una media di oltre 70 mila ricette non evase al mese.

 

I veterinari

Di questo trend abbiamo parlato anche con altri attori protagonisti del sistema Rev: i veterinari, i grossisti e i farmacisti. “Oltre 800 mila ricette compilate dal veterinario e non evase sono davvero tante”, dice Marco Melosi, presidente dell’Associazione nazionale medici veterinari italiani (Anmvi). “Sicuramente una parte di queste ricette non sono state evase perché il proprietario dell’animale, dopo la prescrizione, non è più andato in farmacia. Magari nel frattempo il cane o il gatto è guarito o la ricetta è scaduta. Ma le altre?”, chiede Melosi. Sulle ricette elettroniche emesse e che risultano non evase, il sistema – secondo i veterinari – dovrà dare delle risposte.

I grossisti

“La percentuale di ricette elettroniche non evase si abbassa notevolmente col passare del tempo e questo può essere spiegato con la sempre maggiore penetrazione del sistema Rev tra gli operatori e i cittadini”, commenta Roberto Rebasti, presidente dell’Associazione nazionale distributori medicinali veterinari (Ascofarve), che rappresenta i grossisti del settore. “La quota di Rev non evase, invece, potrebbe essere spiegata, da un lato, dalla presenza di Rev ancora valide, ad esempio una ricetta valida 30 giorni emessa il 15 luglio potrebbe essere evasa fino al 15 agosto. Dall’altro, non è da escludere – dice il presidente di Ascofarve – la sostituzione impropria con farmaco umano, che spiegherebbe anche il calo di vendite in termini di volumi”. Il prossimo 10 dicembre a Roma Ascofarve organizzerà un incontro per la presentazione dei dati di utilizzo del sistema Nsis (Nuovo sistema informativo sanitario) relativamente alla tracciabilità della filiera distributiva e quelli della Rev.

I farmacisti

Uno scarto tra ricette emesse ed evase può essere correlato “a un aumento della cessione del farmaco da parte del veterinario”, ma soprattutto spiegato “con fatti più semplici”, comuni all’esperienza della ricetta dematerializzata umana. Ne è convinto Andrea Cicconetti, segretario di Federfarma Roma: “Come accade per l’uomo, a volte si va dal medico, questo prescrive una cura ma il paziente non la rispetta. Può accadere anche nel caso degli animali, con il proprietario che non va più a prelevare i farmaci perché l’animale nel frattempo non ha più bisogno di cure o per altri svariati motivi”.

Una di queste ragioni, secondo Cicconetti, può essere di natura economica: “Parliamo di farmaci veterinari, quindi non rimborsati dal Servizio sanitario nazionale. Il proprietario può decidere di rinunciare. Molte famiglie non possono permettersi tutte le cure per i loro animali e si limitano a quelle più importanti, così le ricette vengono tralasciate e restano inevase. Questo succede anche nella ricetta elettronica dematerializzata usata in umana. Credo – sottolinea il segretario di Federfarma Roma – che se si facesse un’analisi del genere troveremmo anche lì una buona casistica di ricette emesse dal medico ma poi non utilizzate dal paziente in farmacia”.

Non solo numeri

I numeri, comunque, non sono tutto. Un bilancio dei primi sei mesi di Rev obbligatoria deve tenere conto del percorso che questa innovazione ha compiuto, delle criticità superate e ancora aperte, delle opportunità che questo strumento offre a chi programma e governa la politica sanitarie, del modo in cui la Rev è stata accolta nella quotidianità di tutti gli attori e professionisti coinvolti. Anche su questi punti abbiamo raccolto le opinioni di ministero, veterinari, grossisti e farmacisti. “I grandi cambiamenti, come l’adozione della ricetta veterinaria elettronica, richiedono sempre tempo, pazienza e soprattutto la collaborazione di tutti. Partendo da questo presupposto mi sento di dire che il bilancio dei primi sei mesi di utilizzo della prescrizione digitale per gli animali è senz’altro positivo”, commenta il dg Borrello, ricordando che “nonostante la fase sperimentale sia stata molto lunga, quasi quattro anni tra luglio 2015 e marzo 2019, indubbiamente ci sono state alcune difficoltà iniziali, dovute al naturale rodaggio su scala nazionale e alle molteplici peculiarità del provvedimento. Non sono mancate critiche, a volte anche pretestuose, e attacchi sui social media – sottolinea il direttore generale – ma oramai il sistema sta funzionando sempre meglio”.

Italia: primo Paese nell’Ue con la Rev obbligatoria

L’Italia è stato il primo Paese a introdurre una ricetta elettronica veterinaria obbligatoria su tutto il territorio nazionale e all’estero guardano con attenzione allo nostra esperienza: “Abbiamo già presentato il nostro sistema di prescrizione elettronica in diversi contesti europei e internazionali e ha sempre suscitato grande interesse”, spiega Borrello. Superati i primi scogli, continua il lavoro per migliorare il sistema: “Ci sono stati e ci sono ancora oggi dettagli da correggere e per questo stiamo lavorando molto insieme al Centro servizi nazionale (Csn) dell’Istituto zooprofilattico sperimentale di Abruzzo e Molise, alle Regioni e alle associazioni per superare gli ostacoli e rendere il sistema sempre più efficiente e user-friendly. Una prima revisione del Manuale operativo è già stata pubblicata e – assicura Borrello – saranno inseriti ulteriori aggiornamenti ogni qual volta si renderà necessario”.

Il ministero: criticità quasi risolte

Per il ministero, comunque, la maggior parte delle criticità sono state risolte o sono in via di soluzione. “Ad esempio – ricorda Borrello – è stata resa disponibile una nuova funzionalità che permette di gestire l’identificazione massiva di caprini e ovini, offrendo la possibilità di caricare un file in formato Txt con un elenco delle marche auricolari degli animali, lette tramite identificazione elettronica”. Un altro esempio? “Ci hanno segnalato – racconta il dg – che qualche medico veterinario ha trovato difficoltà in alcune zone non coperte dal segnale, ma il sistema permette di effettuare le prescrizioni, tramite tablet o smartphone, anche in assenza di segnale e di inviare la prescrizione una volta riconnessi”. Quanto alla lentezza delle operazioni per effettuare una prescrizione, il direttore generale chiarisce che si è trattato “di casi isolati, come verificabile dai dati di monitoraggio del sistema”. Alcune criticità sono nate dalle possibili interpretazioni della normativa.

Promesse della Rev

“Per questo motivo, – ricorda Borrello – già da gennaio 2019, prima che l’utilizzo della Rev diventasse obbligatorio, siamo intervenuti con note e circolari per fare maggiore chiarezza su alcuni aspetti come la prescrizione dei medicinali stupefacenti, l’uso prudente degli antimicrobici, la sostituzione del medicinale veterinario da parte del farmacista e le prescrizioni delle preparazioni galeniche. Tutte le note sono pubblicate sul nostro portale nella pagina dedicata alla ricetta”. Una delle “promesse” della ricetta elettronica veterinaria era quella di offrire una mole di dati utile alle politiche per la salute animale e non solo. “Il sistema – ricorda Borrello – offre un valido supporto alle attività di farmacosorveglianza delle Regioni, Province autonome e autorità locali. Le stesse stanno effettuando controlli sulle prescrizioni in modo da rendere più efficienti le ispezioni. Il passo successivo è quello di implementare e sfruttare tutte le potenzialità del sistema di tracciabilità dei medicinali veterinari di cui la Rev è il fulcro, in virtù della connessione a Classyfarm, il sistema per la categorizzazione del rischio negli allevamenti. I due sistemi, connessi alla banca dati delle anagrafi zootecniche, consentono di monitorare costantemente e in tempo pressoché reale il consumo dei farmaci e in particolare degli antibiotici, compresi quelli critici per la salute umana come colistina e cefalosporine di terza e quarta generazione e fluorochinoloni. Il monitoraggio – spiega ancora il dg – è consentito nel singolo allevamento, per gruppi di animali o, per alcune specie, anche per singolo animale. In questo modo sarà possibile verificare costantemente il raggiungimento degli obiettivi previsti dal Pncar 2017 – 2020 (Piano nazionale per il contrasto all’antimicrobico- resistenza), adottare le misure correttive più adeguate e individuare in modo più efficace ed efficiente gli obiettivi da inserire nella programmazione del prossimo Piano”. Il sistema è fondamentale, ricorda Borrello, anche “per l’adempimento degli obblighi informativi verso l’Unione europea” alla luce della nuova normativa europea sui medicinali veterinari e i mangimi medicati (i Regolamenti Ue 2019/6 e 2019/4). Infine, al ministero abbiamo chiesto come, dal loro punto di osservazione, la novità delle Rev è stata accolta dagli attori del settore. “La Rev – dice Borrello – è stata accolta in modo positivo sia da parte dei medici veterinari degli animali produttori di alimenti, sia da parte dei titolari di grandi allevamenti. I secondi hanno anche sfruttato volentieri le funzionalità messe a disposizione per utilizzare i registri elettronici, che consentono di semplificare le operazioni e permettono di limitare gli errori. Qualche problema iniziale, ora in fase di soluzione, c’è stato per i medici veterinari che si occupano di animali da compagnia e per i proprietari dei Pet. Anche i farmacisti, dopo qualche difficoltà, ora superata, stanno collaborando – conclude Borrello – alla piena realizzazione del sistema”.

Allevamenti e pet

La percezione del ministero sui veterinari trova riscontri nelle parole del presidente Anmvi. “Per quanto riguarda gli animali da reddito – ricorda Marco Melosi – è stata una rivoluzione annunciata, nel senso che la sperimentazione era già partita da diversi anni. I colleghi che si occupano di animali da reddito hanno accolto positivamente la Rev e la considerano un ausilio alla professione. Per chi si occupa di animali d’affezione, invece, la Rev è stata un vero e proprio fulmine a ciel sereno. Non ci si aspettava che la Rev venisse estesa anche a questo ambito. Fra i colleghi che curano i Pet, alcuni hanno accolto la Rev un po’ come una forzatura e altri, invece, hanno rimarcato gli aspetti positivi. Con la Rev, infatti, viene ribadito il ruolo del veterinario come protagonista principale e unico della prescrizione del farmaco”.

I primi mesi della Rev

Per i veterinari i primi mesi di Rev obbligatoria sono stati condizionati da diverse criticità, un esempio è la lentezza della piattaforma, in parte ora superate. Ma il sistema deve essere ancora migliorato: “Diverse criticità sono state proposte e accolte dal ministero su segnalazioni dei colleghi. La più importante – spiega Melosi – è sicuramente quella relativa alla possibilità da parte del veterinario di rendere non ripetibile una ricetta che, per la tipologia del farmaco, nascerebbe come ripetibile. Questo risulta particolarmente importante perché tra i farmaci ripetibili in medicina veterinaria ci sono anche molti antibiotici. Un’altra questione aperta è quella del dialogo informatico tra Vetinfo e i software già in uso fra i medici veterinari. Il dialogo tra i due sistemi non è ancora regime. Quando lo sarà avremo fatto un altro passo in avanti per il funzionamento della ricetta elettronica. In ultimo, deve ancora essere migliorato il prontuario dei farmaci, agganciato al sistema Rev, che talvolta elenca medicinali o confezioni non più in commercio o non disponibili”.

Filiera tracciabile

I grossisti di Ascofarve ci tengono a ricordare che la Rev è solo l’ultimo miglio della tracciabilità del farmaco veterinario. “A metà aprile – ricorda Roberto Rebasti – non è partita solo la Rev, ma anche la tracciabilità informatizzata lungo tutta la filiera distributiva del farmaco (produttore- distributore-rivenditore). La Rev si inserisce come tassello finale della tracciabilità, tra il rivenditore e l’utilizzatore finale. Come grossisti di medicinali veterinari siamo interessati da entrambe le modalità. Per la tracciabilità nella fase distributiva, operiamo attivamente inviando dati alla Banca dati centrale del ministero della Salute attraverso il portale Nsis. Tale di Ascofarve – ha un costo, in termini di personale informatico, di adeguamento software e di tempo”.

Razionalizzazione

Per quanto riguarda la Rev “possiamo dire che dal lato grandi animali c’è stata una razionalizzazione in senso positivo delle scorte e dell’approvvigionamento, dall’altro abbiamo notato una diminuzione del mercato di medicinali per pet. Sarebbe il caso – auspica Rebasti – che tutti gli stakeholder approfondissero in maniera accurata le motivazioni di questo calo”. Anche secondo il presidente di Ascofarve ci sono ancora criticità da superare, sia per la parte della tracciabilità all’ingrosso che per la Rev. Nel primo caso, spiega Rebasti, “la cosa più importante è il controllo sull’effettiva presenza nelle anagrafiche Nsis di tutti gli operatori autorizzati alla distribuzione intermedia. Ci arrivano segnalazioni di alcuni siti logistici che rimangono fuori dalla tracciabilità”.

Assofarve: Rev, anomalie tecniche

Quanto alla Rev: “Siamo ancora in fase di rodaggio e si presentano ancora anomalie tecniche. Ma siamo costantemente in contatto con il ministero e con il team dell’Izs di Teramo, sempre disponibili a prendere in carico le nostre segnalazioni”. Anche nel campo dei grossisti, chi ha lavorato nel settore degli animali da reddito è arrivato più preparato all’appuntamento con la Rev, mentre “tutti gli altri hanno dovuto adeguarsi in tempi brevi, spesso senza adeguato supporto a livello locale, sostenendo costi molto onerosi, specialmente per le aziende di dimensioni più piccole”, segnala Rebasti, che ci tiene a comunque a sottolineare come “la dematerializzazione delle ricetta abbia apportato indubbi benefici a livello amministrativo e gestionale”. E altrettanti benefici sul fronte della lotta all’antibiotico-resistenza, con il ministero che “può monitorare la vendita e il consumo di antibiotici”.

Altro vantaggio della Rev è “la possibilità di analizzare statisticamente i numeri delle prescrizioni e incrociare i dati anche con quelli del sistema Nsis, per evidenziare possibili anomalie e indirizzare al meglio le attività da parte delle autorità competenti”. Un ausilio importante per un settore in cui non si può abbassare la guardia: “C’è una certa preoccupazione perché vi è una consistente parte del mercato che sfugge al canale tracciabilità, basti pensare alle vendite online illecite e ad altre situazioni grigie che stanno in qualche modo inquinando il mercato”, avverte il presidente di Ascofarve.

In farmacia

I primi mesi due della Rev hanno messo in difficoltà molte farmacie, ma ora va meglio. “I farmacisti di norma accolgono bene le innovazioni, se fatte con i tempi giusti. Ma se vengono imposte all’improvviso, con un sistema ancora non pronto e pieno di bachi e malfunzionamenti, è difficile accogliere bene un’innovazione. Quando ad aprile la Rev è entrata in vigore, il portale aveva serie criticità di funzionamento, non riusciva a reggere i numerosi accessi. Faceva inoltre riferimento a una banca dati del farmaco obsoleta, così il veterinario inconsapevolmente poteva trovarsi a prescrivere la confezione vecchia (non più in commercio) di un farmaco e dunque era necessario attivare procedure laboriose per la sostituzione”.

Maggiore gradualità

“Una partenza così non poteva che ‘incattivire’ gli operatori. Subire una sorta di ‘digitalizzazione di Stato” ha creato vari disagi all’inizio, i primi 60 giorni non sono stati facili. Avremmo gradito una maggiore gradualità, come è stato fatto per la ricetta dematerializzata in ambito umano, con un calendario per ogni regione, un periodo di doppio regime e una serie obiettivi percentuali da raggiungere gradualmente. Sarebbe stato tutto più tranquillo”. Ma anche per i farmacisti il peggio è passato: “Ora – riferisce Cicconetti – la maggiore parte delle criticità sono rientrate. Il sistema è più fruibile, noi abbiamo imparato a utilizzarlo e ci siamo adattati”. Ci sono, ovviamente, ancora margini di miglioramento per il sistema della Rev: “Alcune procedure – spiega Cicconetti – sono ancora estremamente farraginose. Come la sostituzione di un farmaco che non è disponibile, un processo abbastanza complesso, che prevede comunque il dialogo col veterinario tramite il proprietario dell’animale o telefonicamente. In generale, il digitale aiuta l’operatore a non commettere errori e lo imbriglia in un percorso preciso. Ma se qualcosa va storto diventa molto più complicato trovare una soluzione”.

La tracciabilità

Se le modalità di implementazione della Rev non sono piaciute ai farmacisti, resta salva l’idea di abbandonare la carta per una migliore tracciabilità: “La modalità con cui è diventata obbligatoria è stata sbagliata, ma l’idea alla base della Rev è ottima. Da molto tempo la tracciabilità è per noi farmacisti un impegno quotidiano, siamo tra i soggetti più informatizzati di tutta la filiera. Con il farmaco umano tracciamo fino all’ultima confezione già da molti anni”, conclude Cicconetti.

Mercato in sofferenza

Resta da chiedersi, infine, quale impatto abbia avuto la Rev sul mercato veterinario in farmacia. Le notizie non sono buone. Secondo i dati Iqvia pubblicati a inizio ottobre da PharmacyScanner, ad aprile 2019 le vendite di medicinali veterinari in farmacia sono diminuite di quasi il 10% rispetto ad aprile 2018. Il calo è proseguito a maggio (-16%), giugno (-10), luglio (-7%) e ad agosto (-13%). Eppure il 2019 non era cominciato male: +2,8% a gennaio, +5,15% a febbraio e +9,9% a marzo. Su base annua (settembre 2018 / agosto 2019) il farmaco veterinario ha totalizzato in farmacia 275,4 milioni di euro, con una flessione dell’1,8% rispetto ai 12 mesi precedenti e una contrazione del 5,8% in volumi. Altri numeri sui cui fare chiarezza.

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