Nuovo Pdta per la Bpco in Puglia, un modello virtuoso di gestione della cronicità

La presa in carico del paziente cronico segue un modello organizzativo denominato Care Puglia 3.0. Un dibattito tra esperti definisce vantaggi e criticità nella gestione della Bpco che deve ripartire dal miglioramento dell'aderenza terapeutica. *IN COLLABORAZIONE CON BOEHRINGER INGELHEIM ITALIA

La Regione Puglia spinge sull’acceleratore nella presa in carico dei pazienti con Bpco. È stato infatti definito l’aggiornamento del percorso diagnostico terapeutico assistenziale (Pdta) per la Bpco che ora include le nuove evidenze scientifiche del documento Gold update 2019 e il sistema organizzativo di presa in carico del paziente con Bpco in coerenza con il modello Care Puglia 3.0.

Come spiegato a Bari da Ettore Attolini, Direttore della Struttura complessa Area Innovazione Sociale, Sanitaria, di Sistema e Qualità – CRSS, in occasione del terzo meeting regionale del progetto “LEA e gestione della cronicità nella Bpco”, reso possibile da un grant incondizionato di Boehringer-Ingelheim,“la nuova proposta del Pdta per la Bpco ha diversi obiettivi generali: non solo fornire una revisione delle evidenze attuali per la diagnosi e il trattamento della malattia che possano guidare il clinico nella gestione ottimale dei pazienti e rendere le linee guida della Regione Puglia omogenee alle più recenti linee guida internazionali e nazionali, ma anche migliorare l’inquadramento della malattia incidendo sulle sovra-diagnosi e sotto-diagnosi, migliorare lo stato di salute dei pazienti pugliesi affetti da Bpco, modificando la qualità di vita, il numero di riacutizzazioni e la mortalità, migliorare l’appropriatezza prescrittiva e l’aderenza alla terapia e ridurre sostanzialmente i costi relativi alle riacutizzazioni ed in particolare ai ricoveri, oltre ai costi sociali”.

Il progetto Care Puglia 3.0

Il percorso proposto nel nuovo documento si articola in cinque fasi: prevenzione ed educazione; diagnosi; terapia; riacutizzazione e ricovero; riabilitazione respiratoria. Per ciascuna fase una matrice di responsabilità definisce gli attori coinvolti, gli indicatori di processo e di esito. “In accordo con quanto previsto dal progetto Care Puglia 3.0 sulla gestione delle cronicità. il processo di presa in carico del paziente con Bpco vede nelle diverse fasi della malattia l’intervento armonizzato di medici di medicina generale (mmg), distretto socio sanitario (dss) e ospedale”, ricorda Attolini.

 

Il coinvolgimento della medicina generale

L’integrazione tra ospedale e territorio è la parola chiave nella gestione delle cronicità. “Il Pdta per la Bpco della Regione Puglia è un passaggio molto importante”, sottolinea Nello Martini, direttore Fondazione Ricerca e Salute. “La fase di presa in carico implementata nella Regione Puglia diventa elemento centrale della politica sanitaria del Paese sulle cronicità, perché al di là delle differenze tra modelli organizzativi, la definizione degli indicatori di processo e di esito e la loro misurazione rappresentano lo strumento per assicurare l’omogeneità di cura nelle diverse regioni. La riorganizzazione delle cure primarie e il trasferimento della gestione della cronicità dall’ospedale al territorio rappresentano il pilastro su cui si gioca la sostenibilità del sistema sanitario”. Al mmg spetta il ruolo centrale di garante della salute dell’assistito.

“La medicina generale ha risposto a queste necessità di trasformazione con l’istituzione di micro-team, costituiti oltre che dal medico, dall’infermiere e dall’assistente di studio, con la qualificazione delle strutture, con il miglioramento della qualità dell’assistenza, con l’introduzione dell’audit clinico e il potenziamento dei sistemi informatici, nonché con il controllo delle prescrizioni a rischio inappropriatezza da parte degli Uffici Distrettuali della medicina generale di concerto col Servizio Farmaceutico Aziendale Territoriale”, ricorda Michele Lisco, Fimmg Puglia. Il micro-team in particolare, secondo Lisco, permette un’attuazione di una medicina di iniziativa sui malati cronici, la gestione dell’assistenza domiciliare integrata e una educazione sanitaria a piccoli gruppi.

Mancano specialisti ambulatoriali

Nella presa in carico del paziente con Bpco un ruolo importante è comunque giocato dal distretto. “Che deve essere al centro dell’operatività diagnostico-assistenziale-gestionale dei pazienti con patologie croniche e in particolare malattie respiratorie croniche ostruttive e va inteso come struttura aziendale che governa e coordina i mmg indirizzandoli verso una più stretta intesa con gli specialisti ambulatoriali e ospedalieri”, chiarisce Vincenzo Gigantelli, presidente Card Puglia. “Esistono tuttavia delle criticità – aggiunge Gigantelli – e la più rilevante è legata alla scarsità di specialisti ambulatoriali che possano rappresentare un filtro sul territorio per una popolazione di riferimento.

Altre criticità riguardano l’implementazione di nuovi modelli organizzativi, come il Puglia Care 3.0, e la necessità di governare le lista d’attesa che potrà essere risolta attraverso una maggiore presa in carico da parte del mmg per patologie croniche in fase iniziale, destinando agli specialisti la gestione dei casi instabili o a più elevato livello assistenziale”. È dunque evidente come la numerosità degli operatori coinvolti, l’eterogeneità delle professionalità richieste, la molteplicità delle prestazioni sanitarie siano elementi che definiscono la complessità del fabbisogno assistenziale del paziente con Bpco a cui è necessario dare una risposta articolata.

Le interazioni ospedale-territorio

“Nella gestione del paziente respiratorio cronico il Servizio Pneumologico Territoriale (Spt) affianca il mmg fornendo competenze pneumologiche”, spiega Eugenio Sabato, Direttore U.O.C. Pneumologia ospedale ‘A. Perrino’, di Brindisi. “Il mmg e il Spt condividono scelte terapeutiche, percorsi assistenziali, informazioni sul paziente. Le competenze pneumologiche consentono, oltre a una migliore gestione della cronicità, di ridurre il ricorso all’ospedale, gestendo in assistenza territoriale le richieste improprie (acuzie gestibili, eventi dubbi che non rappresentano necessità di ricovero, ricoveri inappropriati) e inviando all’ospedale solo le urgenze e le acuzie ritenute importanti (ricoveri programmati). In previsione di una dimissione il Spt viene attivato in modo da prepararsi ad accogliere il paziente sul territorio secondo un protocollo di dimissione protetta”.

Il protocollo d’integrazione tra ospedale e territorio si concretizza, pertanto, nell’individuazione delle interazioni ottimali tra i diversi servizi, dei rispettivi responsabili e delle professionalità interessate. “In Puglia l’implementazione di una fase operativa nel protocollo di integrazione è già è stata attivata in modo sperimentale mediante una delibera, la numero 2502 del 2011, dalla Asl di Brindisi, con risultati estremamente incoraggianti” puntualizza Eugenio Sabato.

Resta bassa l’aderenza alla terapia

Sono tuttavia necessari miglioramenti e risposte efficaci a problematiche ancora aperte. “Dati Osmed dicono che l’aderenza del paziente alle terapie per le patologie bronco-ostruttive come asma e Bpco è molto bassa, intorno al 12% e di questi pazienti il 60% assume la terapia saltuariamente. Mancano sia una corretta informazione su come debba essere assunta la terapia, sia un’appropriatezza in termini prescrittivi”, afferma Maria Pia Foschino Barbaro, professore Ordinario di Malattie dell’Apparato Respiratorio Università degli Studi di Foggia e Direttore della Struttura Complessa di Malattie dell’Apparato Respiratorio a Direzione Universitaria del Policlinico di Foggia.

Nel progetto Riacutizzazioni in Bpco, condotto dall’università di Foggia, insieme all’Ares e a Cineca in 17 centri pneumologici in Puglia, che ha coinvolto 764 pazienti con differente storia di esacerbazioni per anno, si è voluto capire quale fosse il livello di appropriatezza diagnostico-terapeutica presente nella regione. “Dai dati è emerso che il 47% di tutti i pazienti valutati effettuava una terapia inadeguata, con un ricorso in percentuali elevate a triplice terapia in pazienti classificati come gruppo Gold A, B e C o a solo ICS in pazienti di gruppo B”, riferisce la professoressa.

Le difficoltà nell’uso del device inalatorio

L’indagine ha evidenziato dunque una scarsa aderenza da parte dei medici prescrittori alle raccomandazioni Gold riconosciute a livello internazionale come strumento guida per la diagnosi e la terapia della Bpco. “A ciò si aggiunge la scarsa percezione da parte dei pazienti dell’efficacia della terapia per via inalatoria diversamente da quanto avviene attribuito a terapie somministrate per via orale o parenterale”, prosegue la specialista”.

Questa situazione è aggravata dal fatto che i medici non dedicano sufficiente tempo a chiarire il ruolo della terapia inalatoria e a spiegare dettagliatamente il corretto utilizzo del device sia nella prima prescrizione, sia nel follow-up. I farmaci inalatori sono di per sé efficaci ma oltre alle caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche dei principi attivi bisogna considerare la capacità del paziente di aderire alla terapia prescritta e il suo grado di consapevolezza sulla malattia”.

Il paziente deve conoscere la malattia

Monica Carbonara, responsabile regionale di Federasma e Allergie onlus, ricorda che il dialogo tra medico e paziente dovrebbe fare emergere il vissuto del malato, i suoi sentimenti verso una malattia cronica, come il senso di frustrazione e di impotenza di fronte alla mancanza d’aria. “Nonostante si parli spesso di patient centricity si dimentica che i pazienti sono persone con bisogni di ascolto e di informazioni”, afferma Carbonara. “La conoscenza della malattia è uno strumento indispensabile per la sua gestione: Federasma nasce per dare voce ai pazienti e per fornire un aiuto a loro informazione e formazione”.

  In collaborazione con Boehringer Ingelheim Italia