Tramadolo, l’epidemia di cui il mondo non parla

Continua l’approfondimento di AboutPharma sul lato oscuro dei farmaci. Il più innocuo e maneggevole tra gli oppioidi, per il suo “basso profilo” non è considerato uno stupefacente. Sta dilagando in alcune regioni dell’Africa occidentale, centrale e settentrionale e in Medio Oriente ma transita anche in Italia. Dal numero 174 del magazine

È considerato l’oppioide più innocuo e maneggevole, non inserito nella lista degli stupefacenti e facilmente prescrivibile da medici di medicina generale e non, per trattare il dolore moderato e moderato-severo. Motivi per cui è una risorsa importante nei paesi che hanno scarso accesso alle cure mediche e che non dispongono dei potenti – e più costosi – analgesici usati in Occidente. Per il suo “basso profilo” però, il tramadolo nasconde un sommerso interessante ed è ampiamente utilizzato per scopi non medici da diverse classi sociali, per differenti motivi. Per inciso appare più volte nel bellissimo “Cafarnao” della regista, attrice e sceneggiatrice libanese Nadine Labaky, premiato a Cannes 2018 e candidato agli Oscar 2019 come migliore film straniero. Seguendo la trama si scopre che, nei sobborghi di Beirut, tutta la famiglia del piccolo protagonista, sostiene la propria dolorosa esistenza spacciando tramadolo in modi ingegnosi ad altri disperati dopo averne polverizzato e diluito in acqua le compresse acquistate illegalmente. La fiction s’ispira alla realtà. Da tempo ormai si parla della “opiodemic” l’epidemia del consumo di oppioidi sintetici che sta dilagando nel Nord America causando migliaia di decessi per overdose, arrivata anche in Europa con il traffico di fentanil e analoghi. Secondo il World Drug Report 2019 delle Nazioni Unite per il controllo del consumo di droghe e la prevenzione del crimine (The United nations office on drugs and crime, Unodc), però, c’è un altro grave campanello di allarme, di cui si parla meno, ma che richiederebbe un’attenzione internazionale altrettanto urgente, ed è appunto l’uso non medico del tramadolo, in particolare in alcune regioni dell’Africa occidentale, centrale e settentrionale e in Medio Oriente, ma anche in altre parti dell’Asia, nonché in Europa e Nord America. Sempre secondo l’ultimo rapporto della Unodc, nel 2017 la quantità di tramadolo sequestrata a livello globale ha raggiunto il record di 125 tonnellate, quattordici volte tanto i sequestri del 2013. Appena nove anni fa, nel 2010 la quantità sequestrata era al di sotto dei 10 kg per passare poi a 9 tonnellate nel 2013. Le maggiori quantità di oppiacei sintetici nel 2017 sono state sequestrate in Nigeria, e a seguire Egitto. In entrambi i paesi, la maggior parte dei sequestri era di tramadolo. “Due importanti sequestri sono avvenuti anche in Italia nel 2017 – racconta Alessandro De Pascale giornalista d’inchiesta e reporter di guerra, autore del libro Guerra & Droga – uno da 37 milioni di compresse al porto di Genova e l’altro da 24 milioni in quello di Gioia Tauro. L’Italia era un paese di transito, entrambi i container provenivano dall’India, uno dei maggior produttori di farmaci, ed erano diretti in Libia. Per questo motivo il tramadolo è stato erroneamente ribattezzato ‘la droga del combattente’, che usano anche i soldati, ma è più uno strumento di finanziamenti da parte delle organizzazioni terroristiche o insurrezionaliste”.

Il caso Nigeria

Le uniche informazioni certe relative al consumo di droghe in Africa arrivano dalla Nigeria, grazie a un’indagine nazionale condotta nel 2017. Dati che suggeriscono come il problema sia maggiore di quanto si pensasse in precedenza. Mostrano infatti che l’uso non medico degli oppioidi da prescrizione – primo fra tutti il tramadolo – ha una prevalenza annuale del 6% tra gli uomini e del 3,3% tra le donne. Corrispondente a 4,6 milioni di consumatori di età compresa tra 15 e 64 anni, secondo solo all’uso di cannabis. La fotografia scattata dall’indagine rivela poi che i consumatori iniziano ad assumere oppioidi farmaceutici in giovane età, intorno ai 21 anni e per almeno 12 anni. Quasi l’80% di tutte le persone che avevano dichiarato di farne uso, lo facevano quotidianamente o quasi e spendevano in media 3,6 dollari al giorno, rispetto ai 10 dollari necessari per l’eroina. Oltre la metà dei consumatori inoltre ha riferito di assumere 4/5 sostanze insieme o in sequenza, tra cui cannabis, oppioidi farmaceutici, sciroppo per la tosse (a base di codeina per lo più) e tranquillanti come le benzodiazepine, ma anche alcool e sostanze eccitanti come taurina e caffeina. La maggior parte dei consumatori infine soffriva di una grave dipendenza, che nel 40% dei casi avrebbe voluto curare ma non aveva modo di ricevere aiuto.

Egitto e Palestina

A parte l’indagine condotta in Nigeria, mancano stime di prevalenza a livello nazionale sull’uso non medico di tramadolo per la maggior parte dei paesi del Medio Oriente e Africa centrale, occidentale e settentrionale anche se diverse regioni lo hanno segnalato come uno dei farmaci più consumati (in un contesto non medico), dopo la cannabis. Nel 2016 per esempio, in Egitto il 3% della popolazione adulta ha riferito di aver assunto il tramadolo nell’ultimo anno, per scopi non medici, mentre quasi il 68% delle persone in cura per disturbi da dipendenza di droghe era stato trattato per uso di tramadolo. Nello stato di Palestina, tra i 10 mila consumatori di stupefacenti maschi ad alto rischio stimati nel 2016 (1,8 per cento della popolazione maschile di età pari o superiore a 15 anni) a Gaza, sebbene l’uso di polidroghe fosse un fenomeno comune, quasi tutti utilizzavano tramadolo in modo non medico e quasi la metà lo ha usato per 4-7 giorni alla settimana. La maggioranza inoltre ha indicato il tramadolo come prima sostanza che ha iniziato ad assumere a circa 20 anni.

La droga degli studenti

L’uso dell’oppioide “più innocuo” tra i giovani è confermato anche da diversi studi scientifici. Uno condotto in Egitto nel 2012-13, tra gli universitari, rivela che nell’ultimo anno la prevalenza dell’uso non medico del tramadolo era stata pari al 12,3% con un’età media di inizio di 17 anni. Anche in questo caso il farmaco era associato all’uso di cannabis e alcol e nella maggior parte dei casi (85 per cento) il campione dichiarava un uso simultaneo di oltre una sostanza. Un altro studio condotto nel 2014, sempre tra studenti universitari (di età compresa tra 18 e 30 anni), nella parte occidentale della Repubblica islamica dell’Iran ha mostrato che l’11% degli intervistati aveva usato tramadolo in modo non medico nell’ultimo anno e che la maggior parte di questi utenti (il 75%) l’aveva usato anche nell’ultimo mese. Il primo sondaggio in assoluto tra gli studenti delle scuole secondarie in Egitto ha anche mostrato un’alta prevalenza dello stesso fenomeno, nonché dell’uso di oppio e morfina tra gli studenti di 15-19 anni nel 2016. Infine un altro studio sulle persone con disordini da tramadolo in trattamento in Egitto e negli Emirati Arabi Uniti nel 2018, ha rivelato che l’uso non medico di tramadolo era più comune tra i giovani di 26- 35 anni, con un’istruzione scolastica primaria o secondaria (al contrario di poca o nessuna istruzione, o con l’istruzione universitaria), e che erano attualmente disoccupati o lavoratori esperti.

Il doping legale dei ciclisti

Il tramadolo è usato anche nel mondo dello sport, anche perché non essendo classificato come stupefacente non è considerato doping. Secondo quanto riportato da diverse testate sportive, l’agenzia mondiale antidoping Wada ne avrebbe riscontrato il consumo nel 4,4% dei controlli effettuati tra i ciclisti professionisti. Simona Pichini, direttrice dell’Unità di farmaco tossicologia analitica del Centro nazionale dipendenze e doping dell’Istituto superiore di sanità, conferma che tra gli sportivi sottoposti ai controlli da parte della Wada il tramadolo era consumato in particolare dai ciclisti, “motivo per cui dal 2019 la Uci, Unione Ciclistica Internazionale, ne ha vietato l’uso – spiega – a differenza della Wada che nemmeno lo tiene sotto controllo”. Il tramadolo ha un effetto antidolorifico fondamentale per il ciclista, perché non fa sentire dolore e fatica e permette di spingere il corpo al massimo. “È decisamente meglio di altri antiinfiammatori, perché è pur sempre un oppioide” commenta Pichini che aggiunge anche come in seguito a questo divieto, i casi tra i ciclisti sarebbero spariti. Tra gli atleti monitorati dall’Iss invece, nell’ambito della legge 376 del 2000, dalla commissione antidoping del ministro della Salute, non risulterebbe l’uso di tramadolo.

La droga del combattente

Sebbene ci siano dati sull’utilizzo del tramadolo anche da parte dei combattenti dei gruppi terroristici di al-Qaeda e Boko Haram, per essere più resistenti al combattimento e sentire meno il dolore è difficile che il tramadolo conferisca anche una sensazione di invincibilità ed euforia tipica delle anfetamine. Come il captagon appunto, a base di fenitillina, uno psicostimolante.

Il consumo in Italia

In Italia non ci sono dati certi sull’utilizzo di tramadolo per scopi non medici. L’ultimo rapporto Osmed dell’Aifa, relativo al consumo di farmaci nel 2018 segnala il consumo del medicinale pressoché stabile se non in leggero calo. Non trattandosi di uno stupefacente non è soggetto a monitoraggio speciale. Secondo un’indagine condotta da Up, Unità di Prossimità, il servizio di Unità di Strada della Cooperativa Papa Giovanni XXIII, che da anni lavora con persone italiane e straniere con fragilità complesse come abuso di sostanze, difficoltà abitative e sanitarie etc. il tramadolo per uso non medico è assunto anche in Italia ma con modalità differenti a seconda del consumatore. Luca Censi referente operativo di Up, racconta che per circa due anni – nell’ambito delle proprie uscite territoriali – hanno indagato l’utilizzo dell’oppioide da parte della popolazione richiedente asilo (per lo più provenienti dalla fascia sub-sahariana) fuoriusciti dai percorsi di accoglienza o ancora in carico e popolazione locale di Reggio Emilia. Hanno somministrato questionari strutturati e destrutturati e raccolto blister e contenitori di farmaci abbandonati in luoghi di consumo della città con l’obiettivo di monitorare l’uso in strada di sostanze non “tradizionali”. Ne è emerso che il consumatore italiano assume tramadolo solo per scopo ricreativo, procurandoselo nel mercato grigio (quello in cui finiscono i farmaci acquistati legalmente) alla dose usuale di 50 o 100 mg. Gli appartenenti alla fascia sub-sahariana invece utilizzano un prodotto a un dosaggio più alto (200/250 mg) proveniente da India e Nigeria e ottenuto per lo più dal mercato nero; non solo a scopo ricreativo e come antidolorifico, ma soprattutto come sedativo in relazione a stati ansiogeni e depressivi e per aumentare la prestazione sessuale.

La doppia anima del farmaco

I motivi che spingono all’uso di tramadolo sono altrettanto differenti come le classi sociali cui appartengono i consumatori e si spiegano con il suo particolare meccanismo d’azione. Numerosi studi in Medio Oriente e Nord Africa hanno dimostrato che il farmaco viene utilizzato in modo non medico per una serie di ragioni. Alcuni lo assumono per i suoi effetti calmanti, analgesici e antifatica per migliorare le prestazioni intellettuali, fisiche e lavorative e ridurre la necessità di dormire e mangiare. Nelle comunità agricole sembra che sia usato dagli uomini e somministrato anche al bestiame per consentire loro di lavorare in condizioni estreme. Altri lo usano come farmaco ricreativo a causa dei suoi effetti stimolanti ed euforici o per migliorare la resistenza sessuale. I tossicodipendenti usano anche tramadolo come sostituto dell’eroina, per alleviare i sintomi di astinenza. Infine è usato come automedicazione per alleviare il dolore o i sintomi della depressione, dell’ansia o di altri disturbi psichiatrici associati. In clinica invece è normalmente usato per la gestione e il controllo del dolore acuto e cronico che può derivare da traumi fisici e cure post-chirurgiche e per la terapia palliativa per il cancro e altre condizioni croniche. “Il tramadolo è un ottimo analgesico sia per il dolore viscerale profondo sia per quello neuropatico da lesioni nervose” commenta Carla Ghelardini farmacologa dell’Università degli studi di Firenze e segretario scientifico della Società italiana di farmacologia Sif. “Ha però due anime: funziona sia come un oppioide, di cui ricalca benefici ed effetti collaterali, sia come inibitore del reuptake della serotonina. Aumenta la quantità del neurotrasmettitore nello spazio sinaptico, motivo per cui può avere anche un leggero effetto antidepressivo”. Il farmaco inoltre sembra agire anche sul sistema noradrenergico, motivo per cui, al contrario di altri oppioidi, viene percepito anche come un booster di energia e umore. Ciò lo rende attraente per vaste fasce della società, compresi gli studenti durante gli esami e i conducenti di autobus e taxi in un certo numero di paesi in via di sviluppo, che altrimenti non utilizzerebbero oppioidi. Ghelardini ricorda che è usato nel dolore oncologico, nel trauma post operatorio, per i dolori osteoartritici e l’astinenza da oppiacei. Inoltre la componente serotoninergica fa sì che venga usato anche per disturbi ossessivo compulsivi, per l’emicrania e per la sindrome delle gambe senza riposo. “Infine – aggiunge la farmacologa – è registrato anche come cura per l’eiaculazione precoce, indicazione nata e osservata per caso”, come spesso avviene.

La dipendenza iatrogena

Sempre secondo il rapporto 2019 della Unodc a incoraggiare l’uso ricreativo del tramadolo sarebbe il packaging accattivante e il fatto che si tratti di un medicinale, per cui l’assunzione, anche senza una prescrizione medica, viene percepita come non pericolosa. In Medio Oriente e Nord Africa l’uso non medico di oppiacei farmaceutici non sembra essere tanto una conseguenza di una “dipendenza iatrogena”, dovuta cioè a un precedente utilizzo del farmaco giustificato da motivazioni cliniche, ma piuttosto è guidato dal desiderio, soprattutto tra i giovani e le persone con disturbi da uso di sostanze, di usarlo a scopo ricreativo. In Italia invece, come aveva spiegato Fulvio Fantozzi, medico delle dipendenze ex direttore del Sert della Ausl di Modena, intervenuto all’evento “Il filo rosso del tramadolo” organizzato da Up, l’utilizzo potrebbe derivare proprio da un precedente utilizzo clinico del farmaco. “Il tramadolo è un farmaco ben conosciuto e da molti anni prescritto come antidolorifico, talora troppo disinvoltamente da medici, sia in ambito cure primarie che specialistico, che non ne conoscono appieno gli effetti collaterali sul versante psichico”. Soprattutto in soggetti a rischio, che hanno già sofferto di dipendenze per cui non dovrebbe mai essere prescritto. “È un farmaco abusato anche in Occidente – continua il medico – spesso in persone che lo hanno assunto a scopo medico per condizioni dolorose e per cui poi si insatura assuefazione, dando dipendenza iatrogena”. L’abuso e misuso di tramadolo però dipendono anche da altri due fenomeni come sottolinea Fantozzi, uno è quello della normalizzazione del misuso di vecchie sostanze psicoattive come benzodiazepine e painkillers e l’altro è la ‘tracimazione’, per cui un farmaco che viene acquisito all’interno di una comunità, come la famiglia, viene percepito come innocuo. Il fatto di essere usato da altri membri della famiglia, ne giustifica quasi l’utilizzo.

Approvvigionamento in Italia

In Italia come in altri paesi procurarsi il farmaco è relativamente facile. Si può “commuovere” il medico curante, specie se si è già fatto uso del farmaco, ricorrere a ricette intestate ad altri o false, migrare da un medico all’altro o ancora ottenerlo senza ricetta dal farmacista o procurarselo nel cosiddetto mercato grigio. D’altra parte non è una novità che alcune persone, come anziani in difficoltà economiche, vendano le loro ricette; né è meno difficile comprare un farmaco con ricetta falsa in farmacia: in Italia per esempio, nel caso del tramadolo basta avere una ricetta bianca non ripetibile, che può essere facilmente falsificata anche solo inventando nome indirizzo e numero di telefono di un medico fantomatico. Problema di cui il sindacato dei farmacisti Federfarma – interpellato sul tema – non sembra avere contezza, ma d’altra parte non vi sono molti rimedi. Paola Minghetti professoressa ordinaria di Tecnologia e legislazione farmaceutiche dell’Università degli studi di Milano, spiega infatti che “nonostante la ricetta bianca sia più critica, perché è più facile falsificarla, il tramadolo rientra nella categoria di farmaci che così possono essere prescritti non per scelta italiana ma comunitaria. Non è infatti considerato uno stupefacente, ed è solo soggetto a normativa più restrittiva. La lista degli stupefacenti è una decisione mondiale non italiana”. La maggior parte degli oppioidi farmaceutici sono controllati ai sensi della Convenzione unica sui farmaci narcotici del 1961, con l’eccezione di alcuni, come la buprenorfina, che sono controllati dalla Convenzione sulle sostanze psicotrope del 1971. Il tramadolo è un esempio di oppiaceo farmaceutico attualmente non controllato ai sensi delle convenzioni sulla droga.

…e in Africa e Medioriente

Uno studio condotto in Egitto mostra che dal 2000 c’è stato un aumento dell’uso non medico del tramadolo tra le persone che hanno iniziato il trattamento per i disturbi di dipendenza da droghe. Tuttavia, c’è stato un cambiamento nella loro fonte di approvvigionamento, poiché la maggior parte dei pazienti riferisce di averlo ottenuto dalle farmacie nei primi anni 2000, bypassando le norme per la distribuzione di antidolorifici da prescrizione, mentre nei seguenti 10-15 anni la maggior parte si è orientata al mercato illegale, comprando il tramadolo prodotto e contrabbandato illegalmente in Egitto. In uno studio condotto su piccola scala nella Repubblica islamica dell’Iran, su 162 persone che avevano ottenuto il tramadolo da una farmacia, più della metà non aveva una prescrizione medica. Oltre il 60% degli intervistati soddisfaceva i criteri di dipendenza e aveva una precedente storia di disturbi da uso di sostanze. Più della metà aveva 18 anni o meno e due terzi avevano preso almeno due cicli di tramadolo, ciascuno per più di una settimana, senza prescrizione medica durante l’anno precedente.

Le vie del traffico

Soprattutto in Africa e Medio Oriente non è chiaro se gli oppiacei farmaceutici vengano deviati dal mercato lecito a quello illecito o se sono prodotti illegalmente. I dati disponibili però seppur limitati, indicano che il tramadolo usato a scopo non medico, viene fabbricato illegalmente in Asia meridionale e trafficato in Africa occidentale, centrale e settentrionale e in alcune parti del Medio Oriente. Vari studi suggeriscono che l’elevato uso non medico del tramadolo in queste regioni è il risultato della facile disponibilità del farmaco in farmacia e sul mercato illecito, del suo basso prezzo rispetto ai farmaci controllati e della percezione tra gli utenti, in particolare i giovani, che poiché si tratta di un farmaco, il suo uso non comporta lo stesso livello di rischio e stigmatizzazione di altri farmaci controllati. “In Africa centrale, le compresse di tramadolo costano 0,07-0,76 euro sul mercato nero e si trova sempre di più nei piccoli negozi e dai venditori ambulanti, anche nei bazar. Cui si aggiungono farmacisti e operatori sanitari corrotti, che lo vendono senza prescrizione medica a prezzi maggiorati” commenta De Pascale, che spiega anche come nonostante da tempo si discuta se inserire o meno il tramadolo nella lista internazionale dei farmaci stupefacenti, anche di recente l’Oms ha ribadito la sua contrarietà. “Pur non rientrando nei farmaci essenziali è menzionato come alternativa pratica alla morfina in situazioni o paesi in cui non sono disponibili altri oppioidi. È un farmaco vitale per quelle popolazioni che non sono in grado di permettersi farmaci più costosi. Un altro problema riguarda invece il sovradosaggio: la dose raccomandata prescritta ai pazienti è di 50 mg per compressa, mentre in queste regioni, frequentemente raggiunge i 200 o 250 mg, aumentando i rischi per la salute e di diventarne dipendente”.

Le guerre dietro il commercio

Per ora comunque l’impressione di Fantozzi è che il consumo non medico del tramadolo, almeno in Italia, non sia oggetto di studio e “appetito” da parte di psiconauti, sia quelli indipendenti e “in proprio”, sia gli psiconauti opinion leader, comunicatori e creatori di tendenze che imperversano (e che hanno molto seguito) nel deepweb. Alcuni fenomeni però potrebbero non essere monitorati, come insegna l’esperienza dell’Up di Reggio Emilia, che con la raccolta dei blister ha trovato conferma della presenza di tramadolo illegale anche in Italia. L’idea che si sono fatti Censi e colleghi, è che il tramadolo alla dose più alta sia lo stesso usato in Africa, che viene portato in Italia e venduto nel mercato nero a 50 centesimi a pastiglia/ capsula, come hanno riferito i consumatori. “La commercializzazione del farmaco nell’Africa del Nord avviene tramite Daesh – aggiunge Censi – che finanzia in parte anche le proprie campagne con questi meccanismi del narcotraffico nelle zone di guerra. Per questo l’oppioide è stato trovato insieme al captagon (la “vera” droga del combattente n.d.r) nei covi dell’Isis”. Le persone che provengono dall’Africa occidentale probabilmente entrano in contatto con il medicinale anche nella risalita del continente e in particolare in Libia, dove le condizioni carcerarie, e in generale di vita, sono pessime. “Le informazioni sul fenomeno delle migrazioni e il contesto geopolitico bastano ad acclarare come le estreme condizioni a cui sono sottoposte persone migranti, necessitino di quello che si potrebbe definire un aiuto analgesico, con una particolare appetibilità del farmaco per le sue funzioni antidepressive” spiega Censi, che aggiunge come i richiedenti asilo con cui hanno a che fare – tutti giovanissimi – hanno condizioni di vita allo stremo della sopportazione e il farmaco potrebbe servire per controllare il dolore e le condizioni sanitarie. “Gli immigrati che arrivano da questi paesi potrebbero continuare ad assumere tramadolo perché in Italia restano le stesse condizioni di incertezza estrema e impossibilità dell’essere padroni del proprio futuro” ipotizza. “Il contesto è importante in questi casi, perché quando cambia e migliorano le condizioni di vita si assiste a una riduzione dei consumi. Noi non lo vediamo perché probabilmente non cambia molto rispetto alle condizioni precedenti.