Un nuovo metodo per monitorare i Lea: più garanzie per i cittadini?

Il 2020 segna l’addio alla tradizionale “griglia Lea”. Si utilizzeranno gli indicatori del Nuovo sistema di garanzia (Nsg) e lo scenario potrebbe essere diverso, con meno Regioni “virtuose” di quelle premiate finora. Dal numero 175 del magazine

un nuovo metodo per monitorare i lea

Nel 2020 il Servizio sanita­rio nazionale (Ssn) indossa nuove lenti per leggere le sue performance migliori e i suoi insuccessi. Quest’an­no un nuovo strumento di valutazio­ne manderà in pensione la Griglia Lea, cioè la metodologia usata finora per valutare l’erogazione dei Livelli essenziali di assistenza nelle Regioni italiane, la bussola che abbiamo utiliz­zato – giornali inclusi – per confronti e classifiche sull’assistenza sanitaria nelle diverse aree geografiche del Pa­ese. Da quest’anno ci affideremo al Nuovo sistema di garanzia (Nsg) e i risultati potrebbero sorprenderci.

Un nuovo metodo per monitorare i Lea

Partiamo dal metodo. Il Nsg, alimentato dalle informazioni disponibili sul Nuovo sistema infor­mativo sanitario (Nsis) e regolato dal decreto ministeriale 12 marzo 2019, si pone l’obiettivo di valutare tre dimen­sioni della nostra sanità: equità, effica­cia e appropriatezza. Per farlo, mette in campo (almeno sulla carta) un set di 88 indicatori: 16 per la prevenzione collet­tiva e salute pubblica; 33 per l’assistenza distrettuale; 24 per l’assistenza ospeda­liera; quattro indicatori di contesto per la stima del bisogno sanitario; un indicatore di equità sociale; dieci indicatori per il monitoraggio e la valutazione dei percorsi diagnostico-terapeutici assi­stenziali (Pdta).  Sul totale degli indicatori, il sistema prevede un sottoinsieme costituito da 22 di essi (contro i 33 della Griglia), che viene definito “Core”. Per gli indicatori è prevista una valutazione compresa tra zero e cento, con la soglia di sufficienza fissata a 60 punti. A uno studio della variabilità temporale e territoriale degli indicatori è affidata l’assegnazione di ulteriori criteri di penalità o premialità. Le tre aree di assistenza (ospedaliera, prevenzione e distrettuale) compongo­no la valutazione finale.

La sperimentazione

Da tempo al ministero della Salute, nell’ambito del Comitato Lea, è stato istituito un tavolo tecnico con l’obiet­tivo di sperimentare la metodologia del nuovo sistema. A oggi sono disponibili i dati della sperimentazione relativa al 2016. Ed ecco la prima sorpresa: solo nove le Regioni promosse contro le 14 “premiate” dalla vecchia Griglia Lea. Va Sardegna, le Province autonome di Trento e Bolzano, Valle d’Aosta e Friuli Venezia Giulia. Di queste, solo Trento si conquista un posto tra i virtuosi, men­tre le altre vanno ad affollare il gruppo delle bocciate, che diventano dodici. Ma secondo la Griglia Lea 2016 le Re­gioni inadempienti erano soltanto due.  Più nel dettaglio, la sperimentazione del Nsg sul 2016 immortala l’immagine di un Paese spaccato in due. Promosse Piemonte, Lombardia, P.A. Trento, Ve­neto, Liguria, Emilia Romagna, Tosca­na, Umbria e Marche. Bocciate Friuli Venezia Giulia, Lazio, Abruzzo, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia, Valle d’A­osta, P.A. Bolzano, Molise, Campania e Sardegna. Secondo la Griglia 2016, invece, la maglia nera spettava soltanto a Calabria e Campania. Il Nsg, come la Griglia Lea a partire dal 2017, include anche la Regioni a statuto speciale, non sottoposte a verifica degli adempimenti Lea (eccetto la Sicilia che già lo era).

Un nuovo metodo per monitorare i lea

I punteggi

Con il nuovo sistema, il punteggio complessivo per area è determinato dalla media pesata dei punteggi degli indicatori Core, comprensivi di penali­tà e premialità, ed è anch’esso riassunto in un valore tra zero e 100. Per consi­derare una Regione “adempiente”, il punteggio totalizzato in ciascuna area di assistenza dovrà raggiungere almeno 60 punti. Una performance inferiore, anche in una sola area, si traduce in una valutazione dall’esito negativo. A differenza della Griglia Lea (che ha una soglia di sufficienza fissata a 160), il Nsg non sintetizza la valutazione in unico punteggio finale, ma misura in modo indipendente le diverse aree dell’assi­stenza sanitaria (ospedaliera, preven­zione e distrettuale) coperte dai Lea.

Le Regioni “bocciate”

Come sottolinea la Scheda 2 del Patto per la salute 2019-2021, dedicata alla “Garanzia dei Lea”, nel caso in cui una Regioni presenti criticità in almeno due macro-livelli di assistenza, il Comitato Lea invita la Regione a presentare entro 30 giorni un “piano di risoluzione” che prende il nome di “Intervento di poten­ziamento dei Lea”. Se la Regione non lo fa o il piano non è ritenuto adeguato, il ministero della Salute – tramite gli enti vigilati – può predisporne uno da sot­toporre al Comitato Lea. Nel caso di valutazioni insufficienti in tutte e tre le aree di assistenza, la Regione è tenuta a elaborare un “programma operativo di riorganizzazione, riqualificazione o po­tenziamento del Servizio sanitario re­gionale (Ssr)” e valgono tutte le norme vigenti in materia di Piani di rientro. Secondo il nuovo Patto, il commissa­riamento è “un rimedio ultimo, dettato da circostanze eccezionali”.

Il trend

Torniamo per un attimo alla tradizio­nale Griglia Lea. In generale, in questi anni, la situazione sembra migliorare. Il trend 2012-2017, ricorda il portale del ministero della Salute, mostra un in­cremento del punteggio medio sia nelle Regioni “virtuose” che in quelle sotto­poste a Piani di rientro. I dati ufficiali sul 2018 non sono ancora disponibili, ma le anticipazioni circolate su diver­si organi di stampa (l’ultima su Sa­nità24 a inizio 2020) descrivono un ulteriore passo in avanti, con Campa­nia (170 punti) e Calabria (162) oltre la soglia della sufficienza e un podio occupato da Veneto (222), Emilia Romagna (221) e Toscana (220). A seguire Piemonte (218), Lombardia (215), Liguria (211), Umbria (210), Abruzzo (209), Marche (206), Basi­licata (191), Lazio (190), Puglia (186), Molise (180) e Sicilia (171). La distan­za tra le diverse aree geografiche resta ampia, confermando il divario tra Centro-Nord e Mezzogiorno.

L’analisi di Gimbe

Nel mese di novembre 2019, la Fonda­zione Gimbe ha pubblicato i risultati preliminari di uno studio sul trend del­la Griglia Lea dal 2010 al 2017, fotogra­fando i miglioramenti, denunciando la forte variabilità regionale e sollevando diversi dubbi sulla capacità della Gri­glia Lea di misurare efficacia, efficien­za e appropriatezza del Ssn. Secondo l’analisi Gimbe, la percentuale cumu­lativa di adempimento delle Regioni è del 73,7%, ma il range oscilla dal 53,9 della Campania al 92,2% dell’Emi­lia-Romagna. In attesa dei dati ufficiali sul 2018 e in vista dell’applicazione del Nsg, la Fondazione Gimbe sta comple­tando il report sui dieci anni di valuta­zione degli adempimenti con la Griglia Lea (2008-2017).  Nel Patto per la Salute è scritto che entro il primo febbraio 2020 – nulla è ancora stato pubblicato mentre questo giornale va in stampa – “resta ferma la necessità inderogabile” di disporre dei dati com­parativi del Nuovo sistema di garanzia e della griglia Lea 2018. Ed è scritto anche che “nel corso del 2020, in sede di prima applicazione, il Comitato Lea valuterà eventuali ambiti di miglioramento e modifica del sistema di valutazione”.

I tempi

È sui tempi la prima perplessità di Nino Cartabellotta, presidente della Fon­dazione Gimbe, che ad AboutPharma spiega: “I paletti normativi del Nuovo sistema di garanzia sono l’accordo Sta­to-Regioni del 13 dicembre 2018 e il decreto ministeriale del 12 marzo 2019. Ovvero, non c’è altro da attendere, visto che il decreto è accompagnato anche da un allegato tecnico molto dettagliato. A leggere la Scheda 2 del Patto per la Sa­lute 2019-2021 sorge però qualche dub­bio sui tempi, visto l’intento dichiarato di partire con il Nsg dal primo gennaio 2020. Il Patto prevede che il Comitato Lea debba essere rinnovato nella com­posizione, debba utilizzare nuovi stru­menti e regole di funzionamento. In sostanza, l’organismo che da gennaio 2020 dovrebbe effettuare il monitorag­gio va rivisto”. Ma il Patto è stato siglato soltanto il 18 dicembre 2019.

Gli indicatori

La seconda preoccupazione riguarda gli indicatori. “Considerato che si basa su 88 indicatori, il Nsg è stato presen­tato come un sistema molto più esteso ed analitico della Griglia Lea. In realtà, gli adempimenti delle Regioni saranno monitorati soltanto da un sottoinsieme di 22 indicatori. In pratica le Regioni dovranno garantire un flusso informa­tivo per tutti gli 88 indicatori, ma la verifica si limiterà a un ‘denominatore informativo comune’ di 22 indicato­ri. Il dubbio è che diverse Regioni non siano attrezzate per garantire il flusso informativo su tutti gli indicatori”. Su questo punto vale la pena citare un altro passaggio del Patto per la salute, dove è scritto che si prevede di assegnare “un valore in riduzione agli indicatori del Nsg qualora i dati di riferimento della Banca dati Nsis non raggiungano i li­velli di qualità e completezza richiesti”. Un escamotage per parare i colpi di una mancata trasmissione di dati oppure un avvertimento alle Regioni?  Al primo test, cioè la sperimentazione sul 2016, il Nsg ha mostrato una netta discrepanza tra la sanità italiana osserva­ta con il nuovo strumento e quella docu­mentata in questi anni dalla Griglia Lea. I numeri sugli anni successivi al 2016 sa­pranno dirci di più, ma il dubbio è lecito: il sistema utilizzato finora ci ha fornito una lettura troppo ottimistica della reale capacità del Ssn di garantire i Lea?

Una griglia “appiattita”

“Se leggiamo la sanità italiana attraver­so la Griglia Lea, la qualità e l’efficacia dell’assistenza è migliorata in questi anni. Tuttavia, altre fonti e report nazio­nali e internazionali lasciano intravede­re un peggioramento. Secondo l’analisi di Gimbe, lo strumento della Griglia Lea si è progressivamente appiattito fino a divenire uno strumento inadeguato. Già all’inizio – ricorda Cartabellotta – la capacità di fotografare gli inadempi­menti delle Regioni era parziale: pochi indicatori e verifiche basate su autocer­tificazioni delle Regioni. Negli anni la Griglia si è appiattita anche perché gli indicatori non hanno subito grandi variazioni: quando si vuole mantenere dinamico un sistema di valutazione, o cambi gli indicatori o alzi l’asticella de­gli adempimenti. Ma gli indicatori sono rimasti uguali e la soglia di adempimento sempre uguale, con la sufficienza a 160 punti, equivalente a circa il 70%. In altre parole, quel sistema promuove Regioni con un 30% di inadempienza nel garantire i Lea”. Inoltre, le modalità di misurazione delle performance del “vecchio” sistema non sono adeguate: “Basta aumentare le performance su un indicatore di qualche punto percentua­le, e quindi marginale, e si guadagnano 3 punti,” sottolinea Cartabellotta.

Specialista e protesica senza tariffe

Nel frattempo siamo ancora in attesa dei cosiddetti “nuovi” Lea: il Dpcm per l’aggiornamento dei Livelli essen­ziali di assistenza risale al 12 gennaio 2017 (pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 18 marzo di quell’anno). Alla guida del Paese si sono alternati tre Governi (Gentiloni, Conte I e Conte II), ma i nuovi Lea non sono ancora esigibili sull’intero territorio nazionale.  “Il Dpcm – sottolinea Cartabellotta – rimanda a un decreto intermini­steriale Salute-Mef che deve stabilire le tariffe per i Nomenclatori dell’as­sistenza specialistica ambulatoriale e della protesica. Ovvero i nuovi Lea sono nati ‘zoppi’ e lo sono ancora. La garanzia dei nuovi Lea su tutto il territorio nazionale non è ancora realtà, visto che, senza il ‘decreto tariffe’, su specialistica ambulatoriale e protesica le nuove prestazioni sono erogate solo da alcune Regioni con fondi propri”. Il nodo resta quello delle risorse, con un rimpallo tra Mef e Ministero della Salute: “Non so se i due miliardi in più previsti per il 2020, senza una quota vincolata per i nuovi Lea, siano suffi­cienti a rassicurare il Mef”.

Nel nuovo Patto per la salute, Governo e Regioni hanno scritto di “condividere la neces­sità completare al più presto il percorso di attuazione” dei nuovi Lea attraverso l’approvazione del decreto che fissa le tariffe. “Ma è solo una dichiarazione d’intenti – chiosa il presidente della Fondazione Gimbe – perché del de­creto tariffe non c’è ancora traccia”.  La conseguenza di questo ritardo è intuibile, ma forse poco nota a un pubblico di non addetti ai lavori: “Per l’assistenza specialistica e la protesica, oltre all’obsolescenza delle prestazio­ni, si fa riferimento a tariffe fissate più di dieci anni fa. Vuol dire che le strutture sanitarie vengono pagate in eccesso per alcune prestazioni e in di­fetto per altre. Si pensi a quelle tecno­logie che al momento della loro intro­duzione costavano moltissimo e, dopo molti anni, costano molto meno. Ecco perché la mancata pubblicazione del decreto tariffe – conclude Cartabel­lotta – oltre a negare alle persone pre­stazioni innovative si è anche tradotta in un utilizzo poco virtuoso delle ri­sorse pubbliche”. Ritardi e distrazioni che un sistema sanitario alle prese con la sfida epocale della sostenibilità non può permettersi.

L’articolo è stato pubblicato sul n.175 del magazine, finito di stampare il 31 gennaio 2020.