Ripartire dopo Covid-19: così devono cambiare le terapie intensive

Covid-19 sta mettendo a nudo qua e là l’inadeguatezza annunciata di strutture e tecnologie dell’area maggiormente investita dalla crisi sanitaria. Ne parla Flavia Petrini, presidente Siiarti. Dal numero 177 del magazine

ospedali

I conti si faranno alla fine. Il ciclone Covid che si è abbattuto sull’Italia e il resto del mondo tra i suoi molteplici effetti sta avendo quello di evidenziare qua e là l’antica inadeguatezza organizzativa e tecnologica delle strutture sanitarie nazionali e segnatamente delle terapie intensive (Uti). Se è vero che per virtù di contrasto ciò fa risaltare ancora di più l’abnegazione e l’enorme lavoro degli operatori del Ssn, è altrettanto vero che i campanelli d’allarme suonavano da tempo, a partire dall’esiguità dei posti letto disponibili già in condizioni normali soprattutto nel Centro-Sud, per proseguire con la vetustà delle attrezzature e la scarsità di risorse umane.

Da qui bisognerà ripartire appena il virus lo consentirà: dalla revisione di modelli che mostrano la corda, dagli accreditamenti che oggi si scoprono abborracciati pur previsti dalla legge nazionale e regionale (si veda il Dpr 14/97 che oggi appare pura archeologia amministrativa) e dai requisiti non rispettati. E ripartire possibilmente dall’esperienza e dalla testimonianza di chi è stato ed è ancora in prima linea. Questo e molto altro si augura Flavia Petrini, presidente della Società italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia intensiva (Siaarti), ovvero di quei medici cui più che ad altri sta toccando il compito di scegliere chi lasciare vivere e chi no. AboutPharma and Medical Devices trova giusto cominciare da loro.

Presidente Petrini, l’emergenza sta evidentemente imponendo di lavorare in deroga a ciò che prevede la legge riguardo all’organizzazione delle terapie intensive. Che sia una battaglia lo dicono le cronache…

Assolutamente. Così come stiamo agendo in deroga alle disposizioni sulle protezioni per il personale nei luoghi di lavoro. Consciamente e anche con piena disponibilità a farlo perché non si può negare che le necessità superino l’esigenza di rispettare percorsi rigorosi di sicurezza.

Si poteva prevedere quello che sta succedendo?

Il tempo non era molto ma eravamo consapevoli che l’ondata sarebbe arrivata anche da noi, fin da quando il virus si mostrava solo in Cina. In questo siamo stati aiutati moltissimo dai contatti via social, mail etc. (che hanno reso più compatta la categoria degli specialisti) e dal fatto che la Siaarti solitamente produca documenti di buone pratiche che attingono proprio a esperienze internazionali. I nostri referenti di area erano connessi e hanno potuto leggere i primi documenti tecnici. Fin da subito abbiamo iniziato a confrontarci su quello che sarebbe accaduto in Italia, sapendo ad esempio che erano assolutamente insufficienti i posti letto a pressione negativa (quelli che evitano la fuoriuscita dai reparti di atmosfera contaminata, n.d.r.). Nella regione dove lavoro (l’Abruzzo, n.d.r.) ero certa fossero veramente pochissimi e quando abbiamo fatto la prima ricognizione, ragionando su quelli, ci siamo resi conto che non sarebbe stato possibile rispettare i requisiti di accreditamento per la terapia intensiva. Aggiungo che in Abruzzo, ad esempio, contrariamente all’Emilia Romagna che li ha anche certificati, l’accreditamento è avvenuto nel 2005 ma non c’è mai stata una verifica dei requisiti perché materialmente non se ne percepiva l’importanza. Ora penso che quando sarà finita e ci confronteremo sul governo clinico, dovremo ridiscutere tutto perché il modello è antiquato. Per inciso i famosi posti letto a pressione negativa si sono dimostrati una falsa pista…

In che senso?

Esistono negli ospedali infettivologici come Sacco e Spallanzani ma si contano sulle dita di una mano in Italia. Nella struttura di cui sono direttore, all’ospedale di Chieti, su dieci posti letto di terapia intensiva, solo due sono a pressione negativa. Quindi bisogna adattarsi. Noi per esempio stiamo utilizzando la vecchia terapia intensiva, raddoppiando i posti letto, separando l’area Covid e fregandocene della pressione negativa. Isoliamo i pazienti per macro aree, i cosiddetti cluster di intensità assistenziale. Sono reparti non intensivi (malattie infettive, pneumologia etc.) e in questo momento tengono impegnati tutti gli anestesisti rianimatori disponibili. Ma la cosa non può durare: i colleghi dovranno tornare a seguire i pazienti chirurgici, all’analgesia, alla terapia del dolore. Non è possibile che tutti facciano terapia intensiva.

A proposito di modelli organizzativi. Ce n’è qualcuno cui si può guardare su scala internazionale?

I Paesi più esposti a situazioni di emergenza (es. atti di terrorismo, guerre) come Israele ma anche il Belgio, già da anni hanno allestito gli ospedali con luoghi di rapida evacuazione, aree di decontaminazione e filtraggio, possibilità di isolamento e attrezzature pronte per soccorrere in area intensiva decine e decine di persone. In Italia questa sensazione non s’è mai percepita, nemmeno in regioni come la mia che è stata sconvolta da un terremoto. Peraltro oggi a L’Aquila le aree che allora erano state allestite per i soccorsi (prefabbricati, tensostrutture provvisorie) le stanno riutilizzando per l’area intensiva. Come presidente Siaarti, dico che era già previsto di rivedere il numero dei famosi 5.324 posti in terapia intensiva (senza contare i 2.974 nei reparti di malattie infettive, n.d.r.), ragionando su quello che è veramente necessario in condizioni di normalità ma anche sul fatto che patologie respiratorie ci colpiranno sempre più spesso.

Virologi ed epidemiologi ne sono convinti da tempo…

Mi colpiscono molto i messaggi preoccupanti che arrivano da quelle aree di ricerca, secondo cui il salto di specie deve essere previsto inevitabilmente e che proprio la patologia respiratoria indurrà la necessità di predisporre cure avanzate. Va da sé che i modelli di terapia intensiva del futuro saranno per forza diversi, ma non solo per rispondere alle epidemie…

Per quali altre necessità?

In Italia abbiamo sacche di popolazione anziana più che altrove nel mondo, con bisogni speciali e anche i virologi stanno ragionando su questo. Da anni ripetiamo che l’organizzazione del sistema sanitario deve essere rivista sulla base della struttura sociale che cambia. Avere una natalità negativa ha portato a un impoverimento delle fasce giovani e anche delle famiglie. Che sono sempre più piccole e non riescono a supportare gli anziani.

Un tragico indicatore è la mortalità che stiamo misurando nelle residenze sanitarie per anziani (Rsa): credo si debba valutare anche l’isolamento in strutture che evidentemente non sono al top. Per molto tempo abbiamo detto anche che l’assistenza territoriale dovesse essere potenziata e che non aveva senso portare i pazienti fragili in ospedale, esponendoli solo a un aumento del rischio. Però non abbiamo una rete territoriale adeguata e oggi lo appare ancora meno. Di ciò c’erano già numerose evidenze…

A cosa si riferisce?

La prima cosa che mi viene in mente, visto che quest’anno cade il decennale della legge 38, è che le reti della terapia del dolore e delle cure palliative già normalmente non danno risposte sufficienti ai cittadini. In questo momento sono salvaguardate perché i decreti ministeriali le hanno considerate un Lea irrinunciabile. Inevitabilmente, però, di questi tempi finiscono per subire blocchi e difficoltà: i pazienti hanno paura di venire a farsi visitare in ospedale e gli stessi medici che normalmente li visitano sono coinvolti nell’assistenza Covid. Si sta riducendo l’assistenza. Si stanno anche riducendo i Lea e questo sta inevitabilmente sacrificando quei pazienti che hanno altrettanto bisogno (pazienti neoplastici, chirurgici etc.). Stiamo allungando liste di attesa che erano già lunghe ma non abbiamo scelta. Siamo numericamente impegnati a far fronte all’emergenza ma è sotto gli occhi di tutti che non siamo attrezzati per farlo. Mi sto confrontando con tutte le Unità di Crisi regionali: dopo avere emesso dei documenti che ci obbligano a utilizzare i dispositivi di protezione individuale ci stiamo scontrando con la loro carenza. Non dico le mascherine per l’intubazione che dovremmo avere (anche se con delle riserve limitatissime) ma quelle che la Protezione Civile deve mettere a disposizione. Semplicemente non ne abbiamo.

Considerato come circolano le informazioni, almeno la comunicazione tra voi e le Unità di crisi sembra funzionare…

Sì, sta funzionando molto bene anche perché siamo diventati “generazione digitale” anche noi che non siamo giovanissimi. Tra blog, chat, Whatsapp, rare e-mail, l’obbligo a fare videoconferenze sfruttando piattaforme che anche le Regioni stanno cominciando a utilizzare (quella di Siiarti è stata messa a disposizione) abbiamo creato un supporto con un utenza che ha superato i cinquemila contatti e che ascolta l’esperienza dei colleghi in prima linea. Ci scambiamo protocolli e consigli da ogni parte d’Italia.

A parte gli acquisti resi possibili anche dalle numerosissime donazioni, una riposta ospedaliera importante dovrebbe derivare dal recupero e dalla riconversione delle tecnologie esistenti. Quanto si sta riuscendo a fare?

Purtroppo la riconversione avviene ma con molta lentezza anche perché molti pezzi di ricambio non sono più in produzione. Questa è una grande lezione a cui l’ingegneria clinica dovrà porre rimedio. Già quest’anno ci stavamo confrontando sull’Health technology assessment delle dotazioni strumentali. Purtroppo a fronte di un grande impulso dato alle chirurgie (penso soprattutto alla robotica) la pecca rilevata in anestesia-rianimazione l’avevamo fatta emergere: scarsa attenzione ad attrezzature che già segnavano il passo.

Quali sono le tecnologie carenti nelle terapie intensive evidenziate dall’epidemia?

A parte i ventilatori, riguardano le modalità di centralizzazione dei segnali di monitoraggio delle funzioni vitali e dei dati laboratoristici, che permettano di seguire contemporaneamente più pazienti parlando tutte lo stesso linguaggio. Sarebbe stato fondamentale disporne già prima, ma come sempre in Italia si aspetta “l’anno che verrà”. E l’anno purtroppo è venuto: ironia della sorte proprio il congresso nazionale Siaarti 2020 (in programma a ottobre) dovrebbe essere dedicato a tecnologia e umanizzazione. Dovrebbe e lo sarà!

Servirebbero anche attrezzature a supporto degli emuntori (dialisi, emoperfusione) e per il monitoraggio ecografico. Il questo momento il paziente con insufficienza respiratoria viene seguito con l’ecografo perché l’imaging radiologico è complicato da organizzare in una persona pronata che è pure infetta. Quindi l’eco torace è diventata prioritaria ma per quanto si fosse molto diffusa ormai anche in anestesia (es. supporto alle tecniche loco-regionale, accessi vascolari, monitoraggio del riempimento del sistema cardiocircolatorio e respiratorio) già prima non aveva dotazioni sufficienti. Come Siiarti avevamo segnalazioni di carenze mostruose. Anche la tecnologia consumabile, in questo momento ha problemi di approvvigionamento. Il celebre tampone del cavo orale, quando il paziente è intubato, viene fatto con materiale di consumo. Quando c’è da effettuare una disostruzione dei bronchi intasati e contaminati da secrezioni infette, si fa con un broncoscopio o del tipo usa e getta (introvabile!) o protetto da una guaina. Potrei continuare…

Le gare pubbliche di acquisto si stanno facendo. Le assegnazioni dei lotti pure. Magari con tempi non sempre compatibili con quelli dell’emergenza…

Certo le amministrazioni e l’industria stanno cercando soluzioni alle carenze, che sono più forti man mano che da Nord si scende a Sud. Quotidianamente ci confrontiamo per definire buone pratiche per lo standard ottimale che non riusciamo a rispettare nelle nostre regioni. Valeva già in passato, tanto più adesso. Ed è un grido di allarme che rivolgo all’ingegneria clinica e ai provveditorati: ovunque ci siano gare di appalto e centri unici di acquisto, le procedure sono assolutamente da rivedere e pretendiamo a questo punto di avere voce in capitolo. Dobbiamo imparare dai nostri errori. Oggi stiamo facendo fronte con tutti gli uomini e le donne a disposizione. Ma vorremmo che ognuno di noi si segnasse le cose da correggere, io lo sto facendo. Ci sarà un momento in cui ci siederemo per riorganizzare il tutto? Nella lista della spesa vorrei mettere anche una maggiore attenzione alle risorse umane e alle competenze, che sono preziose: ci vuole molto tempo per formarle, non si creano tutti i giorni. Mai come ora sono utilizzate ma non sono mai state granché apprezzate da chi ci sta governando.

Torniamo alla possibilità di allestimento in tempi rapidi dell’Uti. Quanto ci vuole, tutto considerato per realizzare una struttura di questo tipo?

La maggiore criticità sta nella dotazione di ventilatori, ci sono problemi di produzione da parte dell’industria. Siamo totalmente all’oscuro di quali possano essere le capacità di produzione e anche l’impatto delle difficoltà di trasporto che sappiamo essere notevoli. Consip ci ha consultato. Non so che risposte abbiano avuto dai fornitori ma la sensazione è che le aziende non ce la facciano. Abbiamo ricevuto offerte di supporto economico o donazioni di materiali giacenti, ma a parte alcuni casi le aziende non sanno come aiutarci perché non hanno materiali da fornirci. Sul fronte del consumabile, francamente non posso criticare il fatto che sia orientato verso le aree più colpite, ma deve valere un criterio di giustizia distributiva. Mi va bene che il censimento lo faccia la Protezione civile, lo snodo organizzativo lo trovo corretto e sono dell’idea che la centralizzazione sia la strada.

Le Regioni non tanto…

Dopo questa epidemia credo che il regionalismo farà fatica a essere rispettato, l’emergenza ne sta dimostrando il fallimento. La Siiarti non ha avuto problemi ad allinearsi: quando l’Istituto superiore di Sanità ci ha detto che ogni mercoledì avremmo dovuto collegarci e fornire tutte le informazioni in nostro possesso, noi come bravi scolaretti lo abbiamo fatto. Del resto lo Stato si assume le responsabilità e dobbiamo fidarci: se il mio nucleo regionale dice che mancano le mascherine perché devono andare in Lombardia io mi adeguo, anche se con i colleghi devo dare assistenza senza adeguate protezioni. Però la centralizzazione implica anche che si assuma una mentalità di tipo militare, non fare polemiche e accettare un unico modo di procedere.

Una delle cose che si ricorderanno di questi giorni è sicuramente il documento Siiarti sulle raccomandazioni etiche per sostenere i medici costretti a scegliere chi intubare e chi no in caso di necessità. Contiene un forte appello all’alleanza con le istituzioni sanitarie. Non basta la scienza e coscienza del medico?

Lo abbiamo scritto quando eravamo ancora relativamente sotto pressione, immaginando che sarebbe aumentata, soprattutto pensando alla relativa inadeguatezza di alcune organizzazioni regionali, che diventano mano a mano più critiche scendendo verso Sud. Faccio presente che tali organizzazioni già faticavano prima a distribuire risorse di terapia intensiva secondo i criteri etici che il nostro codice deontologico prevede e che le Dichiarazioni anticipate di trattamento (Dat) hanno in qualche modo codificato. La Società ha cominciato a lavorare su questi temi, trovando numerosi ostacoli. Anche nella mia azienda, nonostante i corsi fatti, erano ricoverati pazienti in terapia intensiva che non avevano più possibilità di trarne beneficio. Pazienti chirurgici e pazienti medici rispetto ai quali, a fronte di una valutazione congiunta, solo a fatica si riusciva a condividere che non aveva senso metterli in Uti e ventilazione artificiale ma solo di sottoporli a cure palliative.

E ora la faccenda si è ulteriormente complicata…

Ovvio. Se questo discorso è difficile da fare quando si hanno posti letto in Uti, lo è ancora di più ora se non riusciamo a contattare fisicamente i familiari di chi sta per morire, né ad avere tempo sufficiente per trasmettere in maniera adeguata messaggi dolorosi, con il risultato che anche la pressione psicologica su medici e infermieri che fanno questo lavoro sta aumentando mostruosamente. Tant’è che dove c’è possibilità di offrire supporto psicologico agli operatori si cerca di darlo.

Polemiche a parte, come è stata recepita l’iniziativa?

Il nostro messaggio era rivolto proprio ai medici che vivono sotto stress. Molte regioni lo stanno recependo (Piemonte, Veneto) perché ne hanno compreso il grande valore, condiviso anche dalla Società italiana di cure palliative, dalla Società italiana di chirurgia e da esperti di bioetica internazionali che lo stanno traducendo in inglese.

Ciò che intendiamo trasferire ai colleghi è “ricordati che abbiamo dei princìpi e che quando sarai in difficoltà per le ondate di pazienti e pochi posti in terapia intensiva e dovrai scegliere noi siamo al tuo fianco”. Sia chiaro che non sono linee guida, né uno standard ma raccomandazioni su ciò che una società scientifica forte ed esperti di bioetica ritengono eticamente corretto. Questo può aiutare. Pesa sulle nostre coscienze l’impossibilità di comunicare con i parenti che il loro congiunto sta peggiorando o che è morto. Noi siamo formati per rianimare, non per dare la morte. Ma anche noi abbiamo limiti umani.

La valutazione clinica non può che tenere conto anche dell’età di un paziente: un novantenne, con demenza senile, non deve andare in Uti, non deve essere rianimato a oltranza, ma avere cure palliative. Capisco che il messaggio è duro da digerire ma non era per la popolazione. Purtroppo le è stato sbattuto in faccia dai media agendo in malafede.

L’inadeguatezza strutturale e tecnologica che vi ha costretti a questa presa di posizione ancora oggi è difficilmente quantificabile. Giusto? 

Mi piacerebbe raccogliere numeri. Quando è arrivato il primo bollettino dell’Iss che riportava il numero dei posti letto in terapia intensiva aggiornato al 2018 sapevamo già che molte di quelle strutture erano sostanzialmente inutilizzabili (penso alle strutture private inserite nel conto ma che non erano in rete con il Dipartimento di emergenza urgenza e non accettavano pazienti dall’esterno). In Siaarti non ci stavamo preparando per il Covid ma quest’anno volevamo proprio lavorare sulla consistenza della terapia intensiva in Italia. Onestamente ripartiremo da lì. Dovremo riflettere sul nuovo modello, su quale peso avremo noi. Francamente non nascondo che tutte le polemiche scatenate dal nostro documento hanno almeno avuto il merito di far capire alla popolazione chi è e cosa fa un anestesista rianimatore, anche se è triste sia avvenuto solo ora. Ogni volta che c’è uno sciopero si legge di medici, infermieri e… anestesisti come fossero una categoria a sé, nemmeno medici…

Emergenza Covid a parte, il tema della scelta etica si pone con urgenza anche in rapporto a un sistema di cure che diventa sempre più promettente ma anche più costoso e selettivo. Da medico del servizio pubblico come si risponde?

Che dobbiamo salvare il Ssn e in questo momento ancora di più. Certo, includiamo e consideriamo anche il privato convenzionato, ma i Lea devono essere preservati. Per farlo dobbiamo badare al valore di quello che produciamo, a un healthcare basato sul valore non solo economico ma pesato rispetto alla qualità di vita che la società ritenga accettabile. In ognuno di noi dovrebbe crescere la cultura e la capacità di ragionare su questi temi.

In queste settimane è tornato alla ribalta il tema della depenalizzazione della colpa medica, rispetto alla diffusione dei contagi presumibilmente avvenuti dentro e fuori gli ospedali. Qual è la posizione della Siaarti?

Se fosse stralciata saremmo più sereni e si smantellerebbero anche molti atteggiamenti di medicina difensiva che inquinano la logica della nostra professione. Anche in questo momento ce n’è. Crescono i volontari, cresce il numero dei colleghi deceduti ma cresce anche un movimento di colleghi che denunciano l’assenza di Dpi nelle loro aziende. Quei professionisti che fanno? Nella maggior parte dei casi restano al lavoro. Altri si mettono in malattia.