Per “ristrutturare” il Ssn servono le risorse, ma anche una visione

A colloquio con Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione Gimbe, sul futuro della sanità pubblica dopo la dura prova della pandemia. Dal finanziamento all’assistenza sul territorio, dalla mancata rivoluzione digitale al “cortocircuito” tra Stato e Regioni la ripartenza è tutt’altro che in discesa. Dal numero 179 del magazine

C i voleva una pandemia per rilanciare la sanità pubblica? Con una battuta, amara ma realistica, Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione Gimbe, risponde alle domande di AboutPharma sul futuro del Servizio sanitario nazionale (Ssn) messo alla prova dall’emergenza Covid-19. Dalle risorse in arrivo al dibattito sul Mes, dalla riorganizzazione dell’assistenza alla sanità digitale (“siamo ancora all’anno zero”), fino al cortocircuito Stato-Regioni, ecco alcune riflessioni da cui ripartire.

La pandemia è ancora in corso, ma vogliamo ragionare sul futuro del Ssn. Con il decreto Cura Italia (1,4 miliardi) e il Decreto Rilancio (3,25 miliardi) arrivano nuove risorse. Basteranno?

A otto anni dal lancio del programma #SalviamoSsn della Fondazione Gimbe ci voleva una pandemia per rilanciare la più grande conquista sociale dei cittadini italiani? A parte la battuta, ben vengano tutte le risorse aggiuntive che sicuramente permetteranno di mettere una buona “stampella” al Ssn, a patto che vengano utilizzate in maniera appropriata dalle Regioni.

Ipotizziamo che l’Italia faccia ricorso al Mes e incassi 36-37 miliardi per la sanità. È la stessa somma che, secondo un’analisi Gimbe, è stata sottratta in dieci anni al Ssn tra tagli e definanziamento. Cosa potremmo fare con quella cifra?

Eh sì, una vera e propria coincidenza astrale tra la sommatoria tagli e definanziamenti 2010-2019 e la cifra potenzialmente recuperabile dal Mes. In linea puramente teorica, queste risorse permetterebbero un consistente rilancio della sanità pubblica, ma al di là della volontà politica, il vincolo per accedere alla linea di credito del Mes è l’impegno a usarlo per le spese sanitarie, sia dirette che indirette, legate al coronavirus per gli anni 2020-2021.

Dunque i vincoli di cui tenere conto potrebbero essere più stringenti?

Al di là delle incaute dichiarazioni di molti politici, dalla lettura del documento non sembra proprio che il Mes si configuri come un fondo per “ristrutturare” il Ssn. E questo perché il dibattito si è avvitato su ideologie politiche senza conoscere le regole: in altre parole si è discusso solo delle condizioni del Mes e non dei criteri d’utilizzo. Il Mes è un prestito concesso per un preciso scopo e solo per quello dovrà essere speso, altrimenti scatta la revoca e la richiesta di restituzione immediata della somma indebitamente utilizzata.

Dovremo anche preparaci a spendere per vaccini e farmaci anti-Covid? Sul vaccino, in particolare, è in corso un dibattito su quanto costerà e su chi se lo accaparrerà per primo.

Sui farmaci al momento sono molto scettico, visti i risultati limitati, quando non addirittura fallimentari, della maggior parte dei trial clinici in corso. Il vaccino è una grande sfida, ma nella migliore delle ipotesi non sarà disponibile prima della stagione influenzale 2021-2022 e, vista la portata del fenomeno, serve un grande accordo transnazionale per garantirlo a tutti a costi sostenibili.

Il ministro Speranza ha detto che bisognerà rafforzare la sanità sul territorio. È stato il tallone d’Achille del Ssn?

Condivido la posizione del ministro, ma il rafforzamento delle cure primarie deve transitare prima da un profondo ripensamento, con il pieno accordo delle parti politiche e professionali, ordini e sindacati in primis.

In che senso?

Non è un problema solo di risorse, ma della necessità di modelli organizzativi non più compatibili con contratti e convenzioni attuali. Le cure primarie del futuro devono garantire un’assistenza di qualità attraverso una variabile articolazione di setting per intensità di cura: dalle cure intermedie all’assistenza domiciliare, dalla prevenzione alla riabilitazione sino alle cure palliative. Oggi questo non è reso possibile più dalle barriere esistenti che dalla mancanza di risorse. In ogni caso, guardando alle cifre del Decreto rilancio, l’incremento del Fondo sanitario nazionale 2020 è di 1.256,6 milioni di euro per l’assistenza territoriale e di 1.467,5 milioni per quella ospedaliera.

Telemedicina, teleassistenza, digitalizzazione e dintorni. Se non avessimo accumulato così tanti ritardi nel nostro Paese, forse oggi avremmo potuto dare risposte più efficaci ai bisogni di salute (anche non-Covid) durante l’emergenza?

Su questa partita, purtroppo, siamo ancora all’anno zero e accumuliamo ritardi incolmabili sia rispetto agli altri Paesi, sia nell’evoluzione delle tecnologie. L’implementazione della digital health e della mobile health in Italia devono ancora superare tre grandi ostacoli: l’inaccettabile livello di analfabetismo digitale, visto che questi temi continuano a rimanere fuori dai corsi di laurea e di specializzazione; le carenze infrastrutturali, quali l’indisponibilità della banda larga in numerose aree del Paese; l’estrema obsolescenza della dotazione informatica e tecnologica in troppe aziende sanitarie. Ma soprattutto torniamo a quella mancanza di vision sull’evoluzione dei modelli organizzativi che influenza anche il fabbisogno di personale. Quante visite specialistiche non saranno più “fatturabili” dalle Regioni nel momento in cui si attiva un servizio di telemedicina per i pazienti cronici? Serviranno meno specialisti, ma molto più digital. E ancora non escono dalle nostre Università.

Parliamo di ospedali. Covid-19 ha imposto una riorganizzazione, potenziando le cure intensive. A emergenza finita, che ne faremo?

Il potenziamento delle terapie intensive va tenuto stretto per almeno un anno: non sappiamo cosa succederà nei prossimi mesi. Sul riutilizzo è difficile fare ipotesi perché si conosce solo il numero di posti letto di terapia intensiva e sub-intensiva attivati da ciascuna Regione, un’informazione troppo generica. L’unica ragionevole certezza è lo smantellamento della “cattedrale nel deserto” eretta alla fiera di Milano.

La pandemia ha certificato ancora una volta il cortocircuito di competenze tra Stato e Regioni?

La sanità rappresenta dal 2001 materia di legislazione concorrente tra Stato e Regioni: il primo assegna le risorse e definisce i Livelli essenziali di assistenza e ai 21 servizi sanitari regionali spetta l’organizzazione dell’assistenza. Purtroppo, la “leale collaborazione” Stato-Regioni non ha affatto concretizzato l’articolo 32 della Costituzione. Ovvero, il Governo ha abdicato alla sua funzione di indirizzo e verifica lasciando che l’autonomia delle Regioni, nel bene e nel male, prendesse il sopravvento.

Con l’emergenza i nodi sono venuti (di nuovo) al pettine?

L’emergenza e soprattutto la gestione della fase 2 hanno accentuato questo cortocircuito di competenze in tema di tutela della salute. Per evitare scontri istituzionali, il Governo da un lato non ha avocato a sé l’esercizio del potere sostitutivo a garanzia dell’interesse nazionale nel caso di pericolo grave per l’incolumità e la sicurezza pubblica (art. 120 della Costituzione) né ha tenuto conto che la carta costituzionale affida allo Stato la legislazione esclusiva in materia di profilassi internazionale (art. 117 lett. q), come nel caso di una pandemia. Dall’altro, con il DL 16 maggio 2020 n. 33 (art. 1, comma 16) ha demandato interamente alle Regioni la responsabilità del monitoraggio epidemiologico e l’introduzione in deroga di misure ampliative o restrittive, rispetto a quelle nazionali.

C’è una via d’uscita?

La via d’uscita? Molto complicata! Bisogna cambiare la logica di una politica partitica aggrappata alla molteplicità dei centri di potere per tutelare gli interessi del proprio sottobosco clientelare e non dei cittadini.