Porfirie, nuovi dati per il farmaco Scenesse che potrebbero confermarne l’efficacia

Un nuovo lavoro pubblicato su Orphanet Journal of Rare Diseases, porta alla luce nuovi dati che potrebbero cambiare il destino del prodotto e dei pazienti affetti da protoporfiria eritropoietica, che da tempo ne chiedono l’accesso

scenesse

La scienza si sa è fatta di piccoli tasselli che vengono di volta in volta aggiunti dagli scienziati ogni volta che si conclude una ricerca. A volte questi “tasselli” sono importanti e consentono un grosso passo avanti, altre volte invece hanno bisogno di essere rimodellati. E così via, fino ad arrivare al fine ultimo, che, per lo meno in campo biomedico, è il benessere delle persone e il miglioramento delle loro vite. Soprattutto per chi è affetto da malattie. Da questo tortuoso percorso non è esente il farmaco afamelanotide (nome commerciale Scenesse, sviluppato da Clinuvel), indicato per la protoporfiria eritropoie­tica (Epp), ma ancora oggetto di studio da parte dell’Ema. Oggi un nuovo lavoro, pubblicato su Orphanet Journal of Rare Diseases, porta alla luce nuovi dati che potrebbero cambiare il destino del prodotto (e dei pazienti che da tempo ne chiedono l’accesso).

Le porfirie cutanee

Le porfirie sono malattie rare molto eterogenee, ognuna dovuta a un difetto genico differente. Sono otto e si distinguono in base alla sintomatologia (acute e croniche), oppure in epatiche o eritropoieti­che, a seconda dell’organo di origi­ne delle sostanze, che nelle persone affette vengono prodotte in eccesso, sia rispettivamente fegato o midollo. Il difetto riguardagli enzimi che trasformano i precursori dell’eme (le porfirine) nel prodotto finale, che portano a un rallentamento della via metabolica. Ne deriva un accumulo, in diversi organi, delle sostanze a monte del processo.

Lontani dal sole

Nel caso delle porfirie di tipo cronico-cutaneo (porfiria cu­tanea tarda, porfiria epatoeritropo­ietica, porfiria eritropoietica conge­nita e protoporfiria eritropoietica), i precursori delle porfirine (la protoporfirina-IX nel caso della protoporfiria eritropoie­tica), si accumulano nel tessuto sottocutaneo. Si tratta di sostanze fotosensibili che se stimolate dalla luce solare o ultravioletta, assorbono energia tra­sformandola in energia tossica che brucia le cellule del derma dall’in­terno. Motivo per cui  chi ne è affetto non può assolutamente stare esposto alla luce solare. O in alternativa, per esporsi al sole, deve coprire ogni parte del suo corpo.

Come funziona Scenesse

L’unico farmaco che sembra poter essere utile per la Epp è l’afamelanotide. Si tratta di un analogo strutturale dell’or­mone melanotropo (Msh) che sti­mola gli α-melanociti (α-MSH) e la sintesi della melanina, in grado di proteggere la pelle dall’effetto dei raggi ultravioletti. Può agire quin­di come agonista del recettore del­la melanocortina (MC1R), con un legame di durata maggiore rispetto a quello dell’α-Msh. Si ritiene che la molecola simuli l’attività farma­cologica della sostanza endogena, con­tribuendo così alla fotoprotezione attraverso diversi meccanismi. Scenesse è dunque, un potente antiossidante e anti-infiammatorio, che non cura la patologia ma modera le reazioni fototossiche, il forte dolore che i pazienti avvertono anche solo dopo 5-10 minuti d’esposizione al sole.

Disponibilità limitata

Oggi il farmaco è stato autorizzato dall’Ema ma con forti limitazioni e di conseguenza non è rimborsato in tutti i paesi europei allo stesso modo. In Italia per esempio è disponibile in fascia C ad uso ospedalie­ro, come farmaco non rimborsato dal Servizio sanitario nazionale, ma di cui può farsi carico l’Azienda sanitaria o il singolo paziente o le Regioni che accet­tino o decretino di rimborsarlo, previa richiesta e secondo piano terapeutico da parte di un centro di riferimento ac­creditato. Di fatto al momento il medi­cinale è accessibile solo in alcune regio­ni, coprendo circa il 70% del territorio nazionale.

L’approvazione

Il motivo di questa disponibilità a macchia di leopardo, è la complessa vicenda di approvazione di Scenesse. La storia inizia nel 2014 quando l’Ema ne raccomandò l’ap­provazione per i pazienti adulti con Epp, ma nel rap­porto finale pubblicò il report EMA/CHMP/601433/2014, dove riportava che il beneficio addizionale per questi pazienti era di soli 8 minuti al giorno, definen­dolo “small”. Una considerazione che, come più volte hanno sottolineato i pazienti dell’International Porphyria Patient Network (Ippn) ha reso la maggior parte della agenzie del farmaco delle nazioni Europee scettiche sulla reale efficacia del farmaco.

Di conseguenza, in base a questo parere, alcuni enti regolatori europei hanno rifiutato il rimborso di Scenesse. Mentre in altri come in Italia il rimborso è solo parziale. L’Agenzia inoltre, consiglia l’utilizzo di tre o quattro inoculi anno. Ma non esistono indicazioni di tossicità del farmaco per porre una limitazione di dose, né è da considerare una malattia esclusivamente stagionale. Perché, soprattutto a certe latitudini, anche d’inverno il sole brucia. Al momento il farmaco – indicato per la prevenzione di fo­totossicità in pazienti adulti affetti da protoporfiria eritropoietica – si trova sotto Pass (post authorisation safety study). Negli Stati Uniti invece la Fda ha autorizzato l’utilizzo di Scenesse ma senza limitazioni di numero d’impianti né di rimborsabilità.

Da 10 a 180 minuti di tolleranza 

Il lavoro pubblicato lo scorso agosto, evidenzia come nella coorte di pazienti con Epp oggetto di studio (n = 39), il tempo di tolleranza alle ustioni fototossiche (painful phototoxic burn reactions, PBTT) sia aumentato da 10 minuti mediani (range: 2-120 min) prima del trattamento, a 180 min durante il trattamento (15-420 min). Per tutti i pazienti inoltre, il tempo di resistenza alla luce del sole è aumentato di almeno 1,8 volte, con un valore mediano di 15 volte maggiore. Allo stesso tempo, i punteggi massimi di dolore misurati su una scala da 0 (nessun dolore) a 10 (massimo dolore possibile) sono diminuiti da una mediana di 10 (8-10) al basale a 4 (0-8), nel 2018, quando tutti i pazienti arruolati nello studio hanno avuto accesso alla terapia con afamelanotide.

Un nuovo end point clinico

Come riporta l’Ippn, “lo studio  riflette e conferma le segnalazioni dei pazienti su una quasi normalizzazione delle loro vite. Durante gli studi clinici controllati randomizzati, è stato misurato anche il tempo alla luce solare. Tuttavia, i risultati sono stati espressi come una media dell’intero periodo di prova, cioè minuti di esposizione alla luce solare al giorno. Indipendentemente dalle condizioni meteorologiche o da altre circostanze che limitano l’esposizione alla luce solare durante il periodo di prova. Come lo stare all’interno di un edificio”.

Il che indica come l’espressione dei risultati sulla base di questo endpoint, non rifletta la reale esperienza del paziente con il trattamento. Andrebbe invece preso in considerazione la misurazione del tempo di tolleranza alle ustioni fototossiche. “Perché – come precisa ancora l’Ippn – consente di valutare la reale portata della protezione che un trattamento per Epp fornisce contro di esse”. Motivo per cui, in conclusione, Jasmin Barman-Aksözen, ricercatrice dell’Institute of Laboratory Medicine dell’ospedale Triemli di Zurigo e autrice dell’articolo, suggerisce l’utilizzo di PBTT come endpoint clinico significativo, in ulteriori studi clinici per valutare l’efficacia delle nuove terapie per l’Epp.