Procurement sanitario: finita la spending review è tempo di innovazione

L’emergenza Covid-19 e la difficile campagna per l’approvvigionamento dei vaccini antinfluenzali stanno dimostrando una volta di più la necessità di modificare il sistema degli acquisti pubblici. Dal numero 183 del magazine

acquisti centralizzati in sanità

La seconda ondata di Covid-19 è già iniziata e molti temono che il sistema sanitario potrebbe non reggere. Dai vaccini antinfluenzali che forse copriranno solo le categorie più a rischio (ma in alcune Regioni non è assicurato neanche questo) fino ai posti in terapie intensiva inferiori agli obbiettivi posti dal Commissario straordinario Domenico Arcuri: sono tanti i nodi che costellano il sistema degli approvvigionamenti sanitari, figlio di una spending review estrema, prodigo nel saper ridurre i costi, ma miope nelle scelte strategiche e nella programmazione. I tempi sono maturi per voltare pagina e iniziare a puntare sull’innovazione.

Più vaccini antinfluenzali per tutti

Ce lo hanno ribadito in ogni modo: quest’anno la campagna antinfluenzale avrebbe dovuto avere una copertura molto più ampia. Perché il vaccino, che protegge da una malattia respiratoria simile (ma non uguale) alla Covid-19 permette di poter fare diagnosi differenziali, limitare il rischio di sovrapposizione tra influenza e Covid-19 e, in generale, attenuare l’impatto sulle strutture ospedaliere, che durante la seconda ondata avrebbero dovuto essere il meno stressate possibili. Eppure il sistema approvvigionamenti, in alcune Regioni, ha fallito.

Secondo l’Agenzia Italiana del Farmaco, quest’anno sono disponibili 17 milioni di dosi di vaccino antinfluenzale per cui, sempre secondo l’ente, la copertura vaccinale contro l’influenza risponde ampiamente al fabbisogno della popolazione italiana, rispettando le raccomandazioni del Ministero della Salute. Nel 2019 sono state distribuite 12,5 milioni di dosi coprendo il 53-54% della popolazione anziana. Quest’anno il target dei vaccini è molto più ampio rispetto agli anni passati e qualsiasi paragone rischia di essere fuorviante. Il Ministero della Salute, infatti, nella circolare dello scorso 4 giugno ha chiarito per quali categorie sia indicata (e gratuita) la vaccinazione. Parliamo quindi non solo di anziani e persone con diverse patologie ma anche i bambini tra i 6 mesi e i 6 anni, persone di età inferiore ai 60 anni con patologie croniche, donne in gravidanza, operatori sanitari e altri lavoratori a rischio. Ed è comunque raccomandabile (anche se non gratuita) per tutto il resto della popolazione. Limitandosi alle sole categorie a rischio, il numero di persone da immunizzare è più elevato rispetto agli anni scorsi e le 5 milioni di dosi in più acquistate rispetto al 2019 non riusciranno a coprire il 75% della popolazione target, almeno non in tutte le Regioni. Solo in Lombardia i bambini tra i 6 mesi e i 6 anni e gli over 60 sono circa 3,4 milioni di persone, a cui occorre aggiungere (ma non è possibile quantificare) le altre categorie target 2020.

La frammentazione non aiuta

Nei mesi scorsi si sono organizzate le prime gare d’acquisto e ogni Regione è andata per conto suo. Primo errore di programmazione fatale. “Gli altri paesi Ue hanno una forza contrattuale diversa con le case farmaceutiche rispetto alla nostra – spiega Salvatore Torrisi, presidente della Federazione Economi e Provveditori (Fare) – perché loro comprano come Stato, mettendo sul tavolo una richiesta di (ipotizzo) 50 milioni di dosi, mentre noi facciamo offerte frammentate, chi due milioni, chi un milione di dosi, chi ancora meno. Quest’anno la campagna antinfluenzale aveva un peso diverso, lo sapevamo tutti. E per questo non avrebbe dovuto essere lasciata alle singole Regioni. Lo Stato si sarebbe dovuto fare carico di acquistare le dosi”.

Se oggi la Lombardia si trova a una percentuale di copertura della popolazione target inferiore al 75% è dovuto in parte a problemi di programmazione, lungimiranza e, probabilmente, buon senso. Ma la Regione Lombardia non è l’unica a essere sotto la soglia di copertura minima invocata dal Ministero della Salute.

Secondo uno degli ultimi rapporti della Fondazione Gimbe, a fine settembre, sette Regioni (Piemonte, Lombardia, Umbria, Molise, Valle d’Aosta, Abruzzo) e le due Province autonome, con le scorte disponibili, non arrivano a coprire il 75% della popolazione target per età. Questa analisi si basa sulle dosi acquistate tramite bandi di gara, ma considerato che diverse Regioni si sono attivate per recuperare dosi ulteriori di vaccino non si può escludere che le disponibilità possano aumentare.

Anche altri Paesi europei sono in affanno e correre adesso per recuperare le dosi mancanti serve a poco. La produzione dei vaccini inizia un anno prima della campagna antinfluenzale e un vaccino non si produce in un paio di giorni. Nel caso lombardo ci sono stati errori tecnici e diversi bandi di gara (base d’asta troppo bassa, acquisti da fornitori esteri che non hanno ottenuto la certificazione Aifa, acquisti in corsa a prezzi quattro o cinque volte maggiori rispetto a quelli sostenuti da altre regioni che si sono mosse prima). Il risultato? In Veneto ogni medico ha almeno 400 dosi di vaccino e ha già iniziato a vaccinare. In Lombardia si inizia con qualche decina di vaccini che arriveranno a cento entro metà novembre: “È il primo anno che succede una cosa del genere – dice Paola Pedrini, medico di medicina generale di Bergamo e segretario Fimmg della Lombardia – di solito ogni medico riceve almeno 200 dosi. Ma quest’anno ne andavano comunque ordinate di più perché abbiamo la fascia tra i 60 e i 64 anni e ci chiamano anche persone più giovani che fino all’anno scorso non erano interessate a vaccinarsi”.

In Toscana, per aggiudicarsi i vaccini hanno fatto una gara sola, a maggio: “Abbiamo acquistato 1.350.000 dosi – commenta Antonietta Ferrara, dirigente U.O.C. Farmaci e Diagnostici del Dipartimento Acquisizione beni e servizi ESTAR Toscana – a un prezzo di 5,64 euro per il vaccino tetravalente e 5,25 euro per quello trivalente. Ma ne abbiamo comprato il 50% in più rispetto all’anno scorso e nel bando ho inserito il quinto d’obbligo, che infatti poi abbiamo attivato e ottenuto verso luglio. Non abbiamo badato a spese per comprare i vaccini, non abbiamo ragionato sul risparmio o sulla base d’asta al ribasso: la nostra priorità era avere questi farmaci in tempo utile”.

Il caso Lombardia

Uno degli errori che probabilmente ha commesso la stazione appaltante della Lombardia è stato quello di fare una base troppo bassa all’inizio, inferiore a 5 euro. “Con i vaccini non si possono proporre prezzi così bassi – continua la referente ESTAR – ma rimango stupita anche del bando con la società cinese: Aifa non ha dato l’autorizzazione di immissione in commercio, di solito prima di comprare si fa controllare il farmaco ai farmacisti di riferimento, i quali segnalano se si può procedere con la gara”. Il riferimento va alle centomila dosi comprate da ARIA (la centrale d’acquisto della Regione Lombardia) dalla società cinese Life On, bloccate da Aifa, quindi inutilizzabili. Tutti errori che da una centrale regionale non si aspetterebbe nessuno, senza contare che stiamo parlando di vaccini antinfluenzali, un acquisto ordinario che si fa da sempre: “ARIA si occupa di tutti gli acquisti regionali – commenta Ferrara – noi invece come ESTAR ci occupiamo solo di sanità. Le competenze e la specializzazione fanno sicuramente la differenza”.

Le Regioni guardano anche all’estero per acquistare i vaccini perché il mercato italiano non riesce più a rispondere alla richiesta. In Italia i produttori sono pochi, Sanofi, GlaxoSmithKline, Seqirus e Mylan. Le dosi finiscono in fretta, ma quasi mai le Regioni si rivolgono all’estero, è un campo di acquisto poco sperimentato e il caso dell’azienda cinese con cui ha contrattato la Lombardia lo conferma.

L’extrema ratio

Se le Regioni in affanno non riuscissero a trovare i vaccini in tempo si aprirebbe la strada a un intervento dello Stato: “Secondo l’articolo 6 del Decreto Cura Italia – spiega l’avvocato Vincenzo Salvatore, leader del Focus Team Healthcare e Life Sciences dello studio legale Bonelli Erede – il capo della Protezione Civile o il commissario straordinario per l’emergenza possono requisire beni (come presìdi sanitari e medici) per fronteggiare la situazione. Un po’ come successe con i ventilatori polmonari di un’azienda emiliana pronti per essere spediti all’estero e fermati in dogana su ordine del commissario Arcuri nei primi mesi dell’emergenza. Pertanto, se la situazione lo richiedesse, lo Stato potrebbe decidere di controllare la produzione di vaccini delle aziende farma italiane, bloccando l’eventuale esportazione verso l’estero”. Siamo nel campo delle supposizioni, ovviamente, perché produrre un vaccino prevede tempi molto più lunghi rispetto a un ventilatore polmonare e la capacità delle aziende di vaccini italiane probabilmente è già al massimo. Anche la Commissione Europea sta predisponendo degli strumenti per aiutare i paesi a fronteggiare l’emergenza Covid-19, come l’Emergency Support Instrument, nato soprattutto per assicurare la produzione europea dei vaccini contro Sars-CoV2 ma che potrebbe subentrare anche per l’approvvigionamento di quelli antinfluenzali.

Figli di un dio minore

Quanto successo nell’ambito dei vaccini antinfluenzali non deve sorprendere più di tanto. La programmazione carente, gli errori tecnici dei bandi o delle basi d’asta e la mancata visione d’insieme, l’incapacità di inglobare l’orizzonte intero di un bisogno di salute specifico e puntare sempre e solo a un piccolo pezzetto di cielo, uniti alle diversità regionali, fisiologiche e non solo, portano a questi scenari.

I mesi della pandemia sono un autentico banco di prova per chi si occupa di procurement sanitario, ma sono anche serviti per mettere in luce complessità e contraddizioni. La pandemia è stata gestita anche grazie alla bravura dei singoli provveditori e responsabili di acquisti che, armati di competenze, esperienze e conoscenza del mercato, si sono dati da fare, al telefono, sul territorio, stipulando accordi con privati, firmando contratti anche senza aspettare i tempi dettati dalla normativa, perché la scelta era tra attendere e non far arrivare in tempo dispositivi e altri presidi, oppure non attendere.

L’abbandono delle produzioni strategiche

Il caso delle mascherine chirurgiche è stato emblematico: a causa di un depauperamento del tessuto produttivo italiano di questi dispositivi, causato da gare al ribasso e dalla presenza sul mercato di giganti come la Cina, in questi anni avevamo solo distributori e non produttori. Nel bel mezzo della pandemia tante aziende italiane si sono riconvertite per produrre mascherine, ma i prezzi non potevano essere quelli pre covid (5 centesimi a mascherina, in media) perché i costi che sostengono gli imprenditori italiani sono diversi da quelli cinesi. Questo ha fatto lievitare i prezzi e ha causato l’intervento del commissario Arcuri che ha imposto un prezzo fisso a cinquanta centesimi.

Passato lo tsunami, c’è il rischio che la sanità torni a rifornirsi in Cina, perché offre prezzi più vantaggiosi e in un periodo come quello che sta arrivando, dove i costi per fronteggiare l’emergenza aumenteranno, si tornerà di nuovo a cercare il prezzo più basso. “Se fosse per me ripristinerei la vecchia riserva di legge – chiarisce Torrisi – che prevede di attribuire il 30% degli acquisti alla produzione nazionale ma l’Europa non ce lo permette. Un’alternativa allora potrebbe essere quella di valutare il valore reale di un prodotto, al di là del suo costo, in termini di value based e criteri di sostenibilità ambientale, per esempio, o ancora guardare se il fornitore rispetta il diritto dei lavoratori che producono quel dato bene. In quest’ottica posso anche privilegiare prodotti a un costo più elevato. Ma questo approccio (pagare anche di più per un bene di qualità) deve essere premiato dal sistema, non criticato (o, peggio, sanzionato), perché altrimenti noi come provveditori continueremo ad avere le mani legate”.

La sfida, adesso, non sarà tanto quella di avere un numero sufficiente di mascherine chirurgiche, ma quella di sapersi evolvere verso un sistema di approvvigionamenti più strategico, che punti sull’innovazione anziché sul risparmio, che abbracci una visione di lungo periodo e cerchi valore nei prodotti acquistati, favorendo criteri green, di sostenibilità, di rispetto per i lavoratori che li producono e per l’ambiente in cui saranno smaltiti. Le leggi esistono, non c’è bisogno di nuove normative. Il Codice degli Appalti, il Decreto Semplificazioni e le varie normative europee in materia sono più che sufficienti.

Come funzionano gli acquisti

Fino a oggi il procurement sanitario è sempre stato visto come funzione impiegatizia, senza nessuna visione o ambizione strategica e tantomeno sistemica. In linea con il Programma di razionalizzazione degli acquisti di beni e servizi della Pubblica amministrazione avviato nel 2000. Gli obbiettivi erano due: semplificare, da una parte, le procedure di approvvigionamento e, dall’altra, ottimizzare gli acquisti riducendo la spesa. Tutte le Regioni hanno avviato dei processi di centralizzazione della committenza e nel 2014 è stato creato l’elenco dei Soggetti aggregatori (SSAA) e la lista di categorie merceologiche acquistabili da questi soggetti.

Il sistema di aggregazione ha funzionato? Secondo il position paper sulla centralizzazione degli acquisti in sanità (ottobre 2019) dell’osservatorio Masan del Cergas SDA Bocconi, i processi di aggregazione hanno contribuito a razionalizzare il sistema degli acquisti ma è difficile quantificare il vero valore generato, anche perché non esistono sistemi di monitoraggio efficienti sull’andamento dei contratti stipulati. La focalizzazione sulla ricerca di risparmi di breve termine e la difficile interazione tra programmazione, acquisti ed erogazione delle cure ha ostacolato la capacità del sistema di acquistare innovazione. E questo perché, come si evince da rapporto e come è rilevato dalle stesse centrali, non si riescono a definire in modo appropriato i bisogni, non ci sono competenze sufficienti soprattutto in termini di conoscenza del mercato e le programmazioni regionali sono spesso carenti. Esistono gap di governance, con centrali lontane e poco collaborative con le aziende locali, esistono gap di competenze manageriali mentre prevalgono quelle giuridico-amministrative, a conferma del fatto che il procurement sanitario non è ancora considerato una funzione strategica.

Da un procurement operativo a uno strategico 

Fino ad oggi il sistema degli approvvigionamenti in Italia è sempre stato visto come un mero ufficio acquisti con funzioni impiegatizie. L’Università Bocconi di Milano ha da poco pubblicato uno studio sulla rivista American Review of Public Administration in cui si analizzano i sistemi di procurement di Italia e Usa nel periodo Covid (V. Vecchi et al, 2020). Ciò che emerge con forza è la necessità di adottare un sistema di approvvigionamenti che abbracci un orizzonte di lungo termine anziché focalizzarsi sugli acquisti di oggi su domani, che sposti l’attenzione sul valore del prodotto e non solo sul prezzo, che intraprenda partnership con i privati, che abbia una profonda conoscenza del mercato di interesse e interroghi questo mercato per soddisfare bisogni, non solo per trovare specifici prodotti.

Secondo questo studio, la collaborazione tra pubblico e privato offre l’opportunità di progettare una strategia di approvvigionamento orientata alla resilienza, basata sulla selezione di fornitori affidabili, la creazione di un portfolio di provider da attivare in caso di emergenza e l’uso di contratti per consentire flessibilità e garanzia di risultato. In Italia invece si assiste a una costante contrapposizione tra pubblico e privato, e questa è anche una conseguenza non solo della spending review, ma anche di altre norme sulla trasparenza e l’anticorruzione, tutte leggi che hanno contribuito, in parte, a dare del procurement l’idea di un sistema che va profondamente controllato, perché fonte di corruzione e di sprechi. E un sistema con un’etichetta del genere difficilmente può evolvere.

“E infatti il procurement tradizionale – ha affermato Veronica Vecchi, Associate Professor of Practice of Government, Health and Not for Profit presso la SDA Bocconi School of Management – ha sempre acquistato beni non complessi perché non è strutturato e preparato per acquisire innovazione e complessità. È anche per questo che la relazione tra pubblico e privato si è irrigidita. Questo sistema di approvvigionamenti tradizionale ha in parte privato la capacità del pubblico di generare valore e ha anche privato il mercato di diventare un soggetto capace di proporre soluzioni interessanti per il servizio sanitario”.

Il procurement sanitario vale circa 30 miliardi di euro: “Se una parte di questi miliardi fosse usata per stimolare innovazione nel mercato, potremmo attivare una leva di sviluppo economico estremamente interessante”, ribadisce Vecchi. In questa ottica, secondo l’esperta della Bocconi, il pubblico potrebbe fare domande specifiche al mercato (ad esempio per i vaccini antinfluenzali o i tamponi rapidi) non mordi e fuggi ma per stimolare le imprese a innovarsi.

La stessa cosa si può prevedere con i servizi. “Pensiamo allo stockpiling – aggiunge Niccolò Cusumano, Associate Professor of Practice di Government, Health and Not for Profit presso SDA Bocconi School of Management – se io ho bisogno di milioni di mascherine chirurgiche, non ha più senso fare dei contratti innovativi con delle aziende e comprare la disponibilità di questi beni così da averli nel momento in cui mi servono di più? Queste logiche vanno a responsabilizzare l’operatore economico che si assume un pezzettino di rischio nel darmi ciò di cui avrò bisogno in futuro”. La sanità in sé è in grado di produrre innovazione in termini di cure e servizi erogati, ma se sul fronte degli acquisti non evolviamo, si rischia di andare a deprimere il sistema produttivo.

“Il privato oggi è anche ben disposto verso logiche di partnership con il pubblico – sottolinea Vecchi – ma i politici non riescono a cogliere l’occasione e i manager sanitari non se la sentono di rischiare se lavorano in un contesto sottoposto a continui controlli e che premia il formalismo invece dell’innovazione. E oltre a questo ci vorrebbe una sorta di endorsement da parte del Ministro della Salute (insieme al Mef, alla Corte dei conti e all’Anac) che evidenzi il ruolo strategico del procurement, spogliandolo di quella etichetta di fonte di corruzione e di sprechi, perché non è così. Il procurement non può essere visto solo in questo modo. Abbiamo l’occasione d’oro del Recovery Fund: usiamo una percentuale di queste risorse in contratti innovativi, per prodotti e processi”.

Innovazione non fa rima con centralizzazione

La tecnologia corre veloce e non si può ancorare a contratti pluriennali. Lo sa bene Massimiliano Boggetti, presidente Confindustria Dispositivi Medici che, all’indomani dell’annuncio del Ministro della Salute Roberto Speranza di voler rinnovare il parco tecnologico degli ospedali italiani, sposta l’attenzione su come si dovranno comprare le apparecchiature più innovative: “La centralizzazione non va bene se voglio comprare l’ultima innovazione. Se io come pubblico riconosco nelle tecnologie un modo per realizzare una salute moderna, non posso implementarla davvero se aggrego la domanda, comprando la stessa cosa per tutti, con contratti che vincolano la pubblica amministrazione al fornitore, per periodi lunghi e magari per tutta la Regione”.

Verso il Value Based Procurement

Inoltre, per Boggetti bisogna ripensare il modo con cui si decide di comprare, usando strumenti come l’Health Technology Assessment, che è un metodo rigoroso per determinare cosa è innovativo e quale può essere l’impatto in termini di outcome clinici e sostenibilità economica: le risorse che arriveranno (dal Recovery Fund e non solo) dovranno essere spese bene, ci vogliono strumenti di analisi come questo. Per il presidente di Confindustria DM è altrettanto fondamentale lavorare sulla valorizzazione dei processi di acquisto, il famoso e nazional popolare (e quasi mai applicato) Value Base Procurement, vale a dire un sistema di approvvigionamenti che sia in grado anche di valutare l’impatto e il valore generato da quello che si è acquistato. “Il processo di acquisto – sottolinea il presidente – deve spostare l’attenzione sulla parte innovativa di quanto si sta comprando, tenendo sempre sotto le basi d’asta che sono un’ottima leva per calmierare i prezzi. Il controllo a posteriori deve valutare non tanto l’aderenza al capitolato di quanto acquistato, ma quanto i bisogni di cura siano stati risolti dalla tecnologia che ho comprato. So che il percorso per arrivare a questo processo è lungo, ma il momento per iniziare a costruirlo è adesso”.