La gineco-oncologia corre veloce verso la medicina di precisione

Alcune opzioni farmaceutiche sono già realtà ma vanno ripensati i trial clinici, rafforzati i team multi-disciplinari e le reti sul territorio. Fondamentale il ruolo della diagnostica molecolare. Dal numero 184 del magazine. *IN COLLABORAZIONE CON GSK

tumori

Una delle più grandi innovazioni degli ultimi anni in oncologia – destinata a guidare ancora i cambiamenti futuri – è senza dubbio la diagnostica genetico molecolare. L’applicazione di test per la diagnosi delle malattie neoplastiche si è rivelata vincente e sta portando sempre più verso cure mirate. L’analisi di mutazione dei geni viene condotta al fine di valutare la predisposizione genetica del paziente allo sviluppo dei tumori. I geni responsabili della maggior parte dei casi di predisposizione ereditaria che producono le proteine del soppressore del tumore, svolgono un ruolo importante nel meccanismo della riparazione del DNA ed aiutano nell’assicurazione della stabilità del materiale genetico cellulare. Quando l’organismo non riesce più a riparare i danni sul DNA, sia per cause ereditarie o per fattori esterni, permette l’evoluzione cancerogenica delle proprie cellule.

“La medicina di precisione – spiega Enrica Gravotta Women’s Oncology Lead in GSK – si sta spingendo ancora oltre, verso l’analisi del cosiddetto “epigenoma”, cioè quell’insieme di fattori che modificano il Dna senza intaccarne la sequenza, ma regolando la sua espressione (l’aspetto dell’organismo, le caratteristiche morfologiche del corpo, ecc). Non sono solo i geni, infatti, a causare le malattie, ma anche l’ambiente. Ed è proprio l’ambiente a modificare l’epigenoma. Riuscire, un giorno, a leggere questi due grandi codici, quello genetico e quello ambientale, permetterà di studiare farmaci ancora più mirati per ogni singolo caso”.

Il futuro della gineco-oncologia 

In particolare nell’area definita della gineco-oncologia, da qui a cinque anni, le scelte terapeutiche delle pazienti con tumore dell’ovaio saranno sempre più sviluppate e proposte sulla base di analisi genetiche e molecolari del tumore. Lo pensa Sandro Pignata, direttore dell’Unità operativa di oncologia medica, del Dipartimento di urologia e ginecologia dell’Istituto nazionale dei tumori, IRCCS Fondazione G. Pascale di Napoli: “Recenti studi hanno rilevato che il 15-25% dei tumori ovarici sono di origine genetico ereditaria, cioè sono causati da mutazioni genetiche. Anomalie di questi geni (detti oncosoppressori, perché riescono a bloccare la crescita incontrollata delle cellule tumorali), possono essere ereditate da entrambi i genitori e sono legate a un maggiore rischio di sviluppare il tumore ovarico in età più precoce. Quando questi geni sono mutati, infatti, le cellule non sono in grado di riparare i danni al DNA e vanno incontro alla trasformazione tumorale.

È importante sottolineare che essere portatrici di queste mutazioni non equivale a ereditare o ad avere un tumore ma ad avere un rischio maggiore di sviluppare alcune neoplasie, rispetto alle persone non mutate. “Nell’immediato quello che è già cambiato è la disponibilità di una nuova classe di farmaci, i parp-inibitori, che possono essere usati nel trattamento di prima linea delle donne con tumore ovarico indicati in base al profilo genetico della paziente. L’Agenzia europea per i medicinali (Ema) ne ha approvati due e per quanto non ancora rimborsati in Italia, c’è già la possibilità per le pazienti che ne hanno bisogno di accedervi grazie a programmi che facilitano l’accesso, con il sostegno delle aziende farmaceutiche.

Entro il 2025 sarà prassi la profilazione molecolare più ampia, che comprenda vari geni ma senza perdere di vista la mutazione di BRCA germinale e l’importanza che offre nella prevenzione familiare”. Secondo Giulia Tasca, dirigente medico specializzata in patologia ginecologica presso l’Istituto oncologico veneto (Iov) “l’armamentario” del gineco-oncologo sta aumentando in maniera considerevole, ma deve ingrandirsi ancora di più dal punto di vista dei test diagnostici. Al momento infatti, secondo l’oncologa, manca ancora nella pratica clinica la possibilità di avere un test per il deficit della ricombinazione omologa (Hrd). In futuro diventerà utile nell’individuare le pazienti per meglio prevedere la dimensione la risposta clinica dei nuovi trattamenti comunque disponibili e la corretta sequenza degli stessi nelle diverse linee terapeutiche privilegiando la qualità di vita della paziente. Al momento la risposta alla chemioterapia con platino, può essere un buon predittore fenotipico delle mutazioni Hrd e quindi dell’efficacia dei PARPi.

Il ruolo dei giovani oncologi nei Molecular Tumor Board

Per ampliare il numero di pazienti che possano trarre beneficio dalla medicina di precisione è necessario formare una nuova generazione di medici e ricercatori che sappiano lavorare in team e prendere insieme le decisioni per guidare la trasformazione.

“La caratterizzazione genomico-molecolare dei tumori mediante il sequenziamento di ultima generazione (Next Generation Sequencing) NGS – prosegue Gravotta – sta assumendo un ruolo sempre più importante per offrire ai pazienti terapie mirate su misura, nell’ottica di una medicina di precisione. E per interpretare i risultati di questi test sta diventando sempre più importante la presenza nei vari centri oncologici di un Molecular Tumor Board. Diventa fondamentale avere dimestichezza con le tecnologie diagnostiche disponibili per identificare sottogruppi di pazienti, talvolta numericamente molto limitati, con percorsi terapeutici peculiari e incentivare lo sviluppo di studi clinici in queste popolazioni”.

Un compito complesso che spetterà in particolare alla giovane classe medica che, come ricorda anche Tasca è particolarmente attenta alle innovazioni che vivono in prima persona e al concetto di multidisciplinarietà, insito nel loro percorso di formazione. “Per una patologia complessa come quella dell’ovaio si va sempre più verso la gestione del paziente all’interno di centri esperti o di network esperti in modalità multidisciplinare” afferma Pignata. “I centri si arricchiscono di specialisti e nuove professionalità: dal patologo, che diventa un patologo molecolare, al genetista, tutte figure che devono entrare nel bagaglio del centro esperto perché l’evoluzione in futuro porterà la biologia e la tipizzazione del tumore dell’ovaio verso una modalità più dettagliata”.

L’importanza della rete oncologica

Un altro cambiamento che in realtà è già stato avviato, riguarda la struttura della rete sanitaria nazionale e la centralità della rete oncologica regionale, che sta assumendo sempre più un ruolo di rilievo nell’ottimizzazione della offerta sanitaria. Un vero ponte per la continuità assistenziale tra ospedale e territorio, costruito su un modello organizzativo con la condivisione dei percorsi di cura e la garanzia dell’equità di accesso ai trattamenti e la precoce presa in carico grazie alla diagnosi tempestiva da parte della ginecologia e medicina generale di territorio.

Snellire i percorsi 

Il tempo è sicuramente un fattore cruciale per la prognosi di un paziente e rendere più immediato l’accesso a quelle cure specialistiche essenziali, tramite la costruzione di un canale preferenziale tra il territorio e il centro oncologico regionale di riferimento, significa contribuire a salvare il paziente. Un punto fondamentale soprattutto di questi tempi in cui l’emergenza Covid-19 ha causato un accumulo di prestazioni inevase e ritardi nella diagnosi. “I ritardi si sono verificati più nella fase diagnostica che in quella di trattamento che stiamo cercando di mantenere inalterata” precisa Giulia Tasca. “In questa seconda ondata però abbiamo messo in pratica l’esperienza accumulata la scorsa primavera, diversificando i percorsi nei limiti del possibile e con le risorse materiali, in termini di medici, macchinari e ambienti a disposizione. Ma anche snellendo i percorsi: per evitare l’affollamento in ospedale e concentrare le risorse in fase diagnostica e terapeutica, per esempio, abbiamo snellito tutto il percorso di follow-up grazie alla telemedicina, con invio dei referti via email e visite di controllo oncologiche non urgenti demandate al medico di medicina generale”.

“GSK – conclude Alessandro Cicco, Marketing oncogynecology lead GSK – mette il tumore ovarico al centro del proprio impegno in oncologia e vuole essere un partner credibile attraverso l’innovazione continua, investimenti, collaborazione e cooperazione tra tutti gli interlocutori e i settori coinvolti per un cambiamento che diventerà realtà nei prossimi anni. L’importante contributo in ricerca e sviluppo punta a consolidare GSK come partner per i tumori onco ginecologici attraverso le combinazioni tra PARPi ed immunoterapie che ci auguriamo possano regalare tempo alle donne italiane che incontreranno questa patologia durante il loro percorso di vita e a chi vive al loro fianco”.

In collaborazione con Gsk