Test antigenici: osservati speciali a causa delle varianti del Sars-Cov-2

La presenza di nuove mutazioni ha spinto il ministero della Salute e gli esperti delle società scientifiche a modificare le linee di indirizzo per l’utilizzo degli esami diagnostici per l’infezione da Sars-Cov-2 basati sul riconoscimento degli antigeni (anche in virtù delle performance via via più promettenti dei dispositivi). Il monitoraggio è d’obbligo. *Dal numero 186 del magazine

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I problemi sono fondamentalmen­te due. Il primo è che i test antige­nici per l’identificazione del Sars- Cov-2 – soprattutto quelli non di ultima generazione – hanno una scarsa sensibilità, che comporta un alto rischio di avere un falso nega­tivo o positivo in alcuni contesti. Il secondo è la comparsa delle tanto temute quanto ormai note varian­ti, che potrebbero falsare il risulta­to del test. Sono queste le premesse che hanno portato il ministero della Salute, lo scorso 15 febbraio, ad ag­giornare con un addendum una pre­cedente circolare ministeriale dell’8 gennaio 2021, in cui i test antigenici venivano consigliati come utile stru­mento per lo screening di popola­zione. Nessun ripensamento, però, come conferma Pierangelo Clerici, presidente dell’Associazione Micro­biologi Clinici Italiani (Amcli) che precisa: “il test antigenico è utile sugli asintomatici, la circolare ne specifica l’utilizzo, la circolare ne specifica l’utilizzo, non ne mette in dubbio l’uso”

Generazioni differenti 

La prima precisazione è che esistono sul mercato test antigenici con per­formance diverse, che perciò vanno utilizzati in contesti differenti. Nello stesso addendum alla circolare ven­gono distinti test di prima, seconda e terza generazione, rispettivamente test immunocromatografici lateral flow, test a lettura in fluorescenza e test in microfluidica con lettura in fluorescenza. Inoltre sono oggi di­sponibili test antigenici da eseguire in laboratorio, basati su sistemi di rilevazione in chemiluminescenza, con performance sovrapponibili a quelle dei test antigenici di “terza ge­nerazione” (test in microfluidica con lettura in fluorescenza), che sembra­no essere particolarmente indicati per la gestione di screening all’inter­no di strutture ospedaliere.

Proprio queste ultime categorie a maggiori prestazioni – i test antige­nici non rapidi (di laboratorio), i test antigenici rapidi con lettura in fluo­rescenza e quelli basati su microflui­dica con lettura in fluorescenza, con una specificità ≥97% (comune anche ai test meno performanti) e requisiti di sensibilità più stringenti (≥90%) – sarebbero attualmente i migliori disponibili sul mercato con risultati sovrapponibili ai saggi di RT-PCR (il tampone molecolare), da utilizzarsi, secondo le indicazioni ministeria­li in contesti a bassa incidenza, in modo da essere in grado di rilevare anche basse cariche virali. “Sono test che utilizzano sistemi immuno en­zimatici a lettura su apparecchio e non quella sorta di saponetta” spiega Massimo Andreoni, direttore della UOC Malattie Infettive al Policli­nico Tor Vergata di Roma e direttore scientifico della Società italiana di malattie infettive e tropicali (Simit). “Hanno una discreta sensibilità e sono utilizzati anche negli ospedali”.

Il doppio test

La seconda precisazione riguarda la raccomandazione del ministero di eseguire un tampone molecolare di conferma (a oggi ancora il gold stan­dard per la diagnosi di infezione da Sars-Cov-2) o, in alternativa un test antigenico differente possibilmente di ultima generazione, per confer­mare: un risultato positivo da test antigenico in un contesto a bassa prevalenza, per eliminare la possi­bilità di risultati falsi positivi; o un risultato negativo da test antigeni­ci eseguito su pazienti sintomatici o con link epidemiologico con casi confermati di Covid-19, per scongiu­rare ipotetici falsi negativi.

Questo perché – come si legge nella circo­lare dell’8 gennaio – in un contesto ad alta prevalenza, i test antigenici rapidi avranno un valore predittivo positivo (Ppv) elevato (dipende dalla prevalenza della malattia nella popo­lazione target e dalle prestazioni del test). Pertanto, è probabile che la po­sitività sia indicativa di una vera in­fezione, non richiedendo conferma con test RT-PCR. Viceversa, in un contesto di bassa prevalenza, i test antigenici rapidi avranno un valore predittivo negativo (Npv) elevato ma un Ppv basso. Pertanto, se utilizzati correttamente, i test antigenici rapi­di in un contesto a bassa prevalenza dovrebbero essere in grado di rileva­re un caso altamente contagioso, ma se così, un risultato positivo richie­derà una conferma immediata.

L’incognita varianti 

La terza precisazione infine riguarda le varianti: “Il cambiamento nella si­tuazione epidemiologica dovuta alla circolazione di nuove varianti virali, non poteva non essere prese in consi­derazione” si legge nell’addendum re­datto dall’Iss del 15 febbraio. Anche se al momento la maggior parte delle mutazioni riscontrate nelle varianti – da quella inglese alla brasiliana – si trovano sulla proteina spike (S), nota per essere usata dal virus come chiave di ingresso nelle cellule umane, e non sulla nucleoproteina (N), che è il prin­cipale antigene target dei test antige­nici. Ma, “la possibilità che qualche test antigenico possa non rilevare una variante esiste” afferma Andreoni.

Anche perché come confermano i due esperti, iniziano a comparire va­rianti che presentano mutazioni an­che sulla nucleoproteina, che devo­no essere attentamente monitorate. “Siamo in una fase della pandemia in cui circolano varianti ‘pericolose’ perché a maggior diffusione” conti­nua l’infettivologo. “Motivo per cui può valere la pena continuare l’in­dagine diagnostica per essere sicuri di essere di fronte a una positività dovuta a una variante”. Inoltre esi­ste la possibilità che tali mutazioni si sommino: “Già le varianti brasi­liana e sudafricana hanno sommato ulteriori mutazioni su quelle presenti sulla variante inglese. Sono dunque un pochino più complesse nell’am­bito del quadro mutazionale” precisa Andreoni. “È un quadro in divenire, il virus replicandosi inevitabilmente muta dando origine a varianti. Per questo bisogna cercare di ridurre la sua circolazione, anche perché po­tremmo andare incontro a mutazioni deleterie”.

Osservati speciali 

Nonostante questo i test antigenici attualmente in uso possono essere considerati attendibili, soprattut­to quelli utilizzati negli ospedali. “È chiaro poi che nell’eventualità si sommino più mutazioni o delezioni, alcuni test potrebbero risultare inef­ficaci – riferisce Clerici – però la sen­sibilità oggi è ancora stimata intorno al 90% se non di più, per cui son test diagnostici affidabili”. “L’’aggiorna­mento della circolare (a cui hanno contribuito anche società scientifi­che ed enti competenti come Amcli, Società Italiana di Microbiologia (Sim), l’Istituto Superiore di Sanità (Iss) e l’IRCCS Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani” ndr) – chiosa l’esperto – è stato reso necessario dalla com­parsa di varianti e dall’aggiornamen­to delle tecnologie. Il ministero deve continuare a vagliare e probabilmen­te questo non sarà neanche l’ultimo addendum, perché purtroppo, in al­cuni casi, le modifiche indotte dalle varianti possono rendere un test, non dico inefficace, ma poco performan­te, con una risposta ridotta”.