Oncologia, così evolve la medicina di precisione

È in corso un salto di qualità nel trattamento del mieloma multiplo e del tumore dell’endometrio. Le nuove terapie mirano ai target molecolari e aumenta il numero di pazienti in fase avanzata ancora trattabili. Dal numero 186 del magazine

Le nuove opportunità terapeutiche rispondono ai bisogni clinici ancora insoddisfatti e riguardano i pazienti oncologici, precedentemente trattati, alle prese con refrattarietà alle terapie standard o con recidive. In questi setting è oggi possibile mettere a frutto le informazioni provenienti dalla diagnosi molecolare per costruire un percorso di cura personalizzato centrato sulle caratteristiche biologiche di ogni singolo tumore. Due esempi su tutti: il mieloma multiplo e il carcinoma dell’endometrio.

Mieloma multiplo, sempre più opzioni per le linee avanzate

In Italia il mieloma multiplo (MM) colpisce ogni anno circa 4500 persone. Sempre più pazienti, spesso di età avanzata, grazie all’avvento delle nuove terapie possono contare su una sopravvivenza a lungo termine. “La diagnosi è abbastanza semplice e in prima battuta si procede a distinguere tra forma attiva, non attiva e la gammopatia monoclonale. La maggior parte dei pazienti con forma attiva si tratta in regime ambulatoriale mentre il ricovero si riserva al trapianto di cellule staminali, per i più giovani anche se ormai si arriva a trapiantare i settantenni”, spiega Maria Teresa Petrucci, dirigente medico del Policlinico Umberto I, Dipartimento di Biotecnologie cellulari ed Ematologia, Università La Sapienza di Roma. “Oggi – continua Petrucci – abbiamo a disposizione gli immunomodulanti, susseguenti alla talidomide, gli inibitori del proteosoma e gli anticorpi monoclonali, come il belantamab. Spesso, tutti questi farmaci vengono utilizzati in associazione e gli studi scientifici hanno dimostrato che l’impiego contemporaneo di più molecole permette di ottenere risultati migliori rispetto al singolo farmaco. I progressi hanno aumentato la sopravvivenza media da poco più di un anno a 8-9 anni. Ovviamente, resta una quota di pazienti resistenti che perdiamo nell’arco di uno o due anni, mentre altri sono ancora in cura da 15-20 anni. È possibile cronicizzare per alcuni anni ma il MM è ancora caratterizzato da fasi di attività che necessitano di terapie e fasi di remissione da tenere in controllo”.

Un’ulteriore risposta al bisogno clinico 

“La popolazione di pazienti è molto varia”, sottolinea l’oncologa Maria Sofia Rosati, direttore medico di Ematologia e Oncologia di GSK. “Sul settantenne in buona salute, non iperteso e non cardiopatico, si può arrivare oggi alla sesta o ottava linea di trattamento perché ha una buona tollerabilità.

In altri pazienti con comorbidità, che possono essere aggravate dal MM, il numero delle linee sarà minore. Belantamab è stato inizialmente sviluppato per i pazienti per cui non era possibile prescrivere ulteriori trattamenti (si veda box, ndr). Belantamab, già approvato dall’Ema, ha dimostrato efficacia dalla quinta linea in monoterapia e in Italia è già disponibile in un programma expanded access. Risponde a un bisogno insoddisfatto perché, di fatto, dopo la quinta linea il clinico deve pensare ai pazienti che stanno bene ma che non possono essere ulteriormente curati per il MM in recidiva. Inoltre, è attivo all’interno del vasto programma Dreamm (Belantamab mafodotin for relapsed or refractory multiple myeloma) lo studio del farmaco fino alle primissime fasi della malattia”.

Unmet need nel tumore dell’endometrio

La medicina di precisione si sta imponendo anche nelle pazienti con tumore endometriale avanzato o metastatico. “Il tumore dell’endometrio, fortunatamente, dà segni di sé abbastanza precocemente con perdite di sangue”, spiega Sandro Pignata, direttore dell’Oncologia medica uro-ginecologica dell’Istituto nazionale tumori Pascale di Napoli. “A differenza dei tumori dell’ovaio che vengono quasi sempre diagnosticati in fase avanzata, la diagnosi dei tumori endometriali si pone spesso in fase precoce. Esistono quindi ampi margini di curabilità. Nei casi iniziali la terapia è quasi sempre chirurgica e permette di guarire la maggior parte delle pazienti. Tuttavia, anche nelle pazienti in fase iniziale si possono riscontrare significativi fattori di rischio che condizionano l’eventualità di recidiva.

Il caso più frequente è quello della paziente operata, valutata dal team multidisciplinare per decidere se dev’essere instaurato un trattamento aggiuntivo di chemio o radioterapia. Si tratta di trattamenti preventivi ma, purtroppo, nonostante la messa in atto di tali strategie, può evolvere verso la metastasi. Le risposte non sono eccezionali”.

Target instabilità dei microsatelliti

“In caso di progressione, dopo il fallimento della chemio, non esiste ancora una terapia standard”, continua Pignata. “Sicuramente il poter inserire un nuovo farmaco è di grande valore clinico. Ci avvaliamo, per esempio, dell’esperienza accumulata nel tumore del colon trattato con una monoterapia mirata sull’instabilità di microsatelliti. Lo stesso difetto si trova nel tumore endometriale, in circa un caso su quattro nel setting metastatico, per cui si è studiata l’immunoterapia classificando le pazienti in base a questo tipo di alterazione molecolare. Per la prima volta con dostarlimab si rende disponibile un trattamento di questo tipo per i tumori dell’endometrio”. “È un tumore frequente ma la diagnosi arriva spesso negli stadi precoci di malattia”, precisa Cristina Raimondi, medical advisor per l’Oncologia di GSK. “Rispetto ad altri tumori (colon, polmone) l’attenzione sulla neoplasia endometriale è stata un po’ tardiva in termini di analisi dell’assetto molecolare. Oggi, però, le linee guida cominciano a raccomandare di inserire l’analisi molecolare già alla prima diagnosi di cancro dell’endometrio e i test riguardano anche l’instabilità dei microsatelliti. Dostarlimab, disegnato per i tumori che esprimono questa caratteristica molecolare, consente di ottenere risposte vicine al 45%, un tasso decisamente superiore rispetto alle mono-chemioterapie che si usano in seconda linea, con una tollerabilità molto buona”.