Passato, presente e futuro della gestione dei pazienti con amiloidosi ereditaria da transtiretina

Lo racconta Laura Obici, dirigente medico presso il Centro per lo Studio e la Cura delle Amiloidosi Sistemiche, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia, che nel corso della sua carriera ha visto cambiare radicalmente la presa in carico per tale malattia rara. *CON IL CONTRIBUTO INCONDIZIONATO DI PFIZER

pazienti amiloidosi

In venti anni possono cambiare tante cose. Come la gestione di una malattia rara praticamente incurabile. Laura Obici è dirigente medico presso il Centro per lo Studio e la Cura delle Amiloidosi Sistemiche, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia. Quando nel 1997 ha iniziato a occuparsi della forma ereditaria di amiloidosi da transtiretina, durante la specializzazione in medicina interna, la malattia era difficile da diagnosticare e le poche volte che veniva riconosciuta quasi nessuno voleva prendere in carico il paziente, proprio per l’assenza di cure. Oggi però l’approccio è nettamente cambiato come conferma Obici: “È stata una rivoluzione – afferma – e ho avuto la fortuna di veder cambiare sotto i miei occhi la gestione dei pazienti: per un medico è un’esperienza appagante dal punto di vista professionale”.

Una presa in carico crescente

Tornando indietro alla fine degli anni ’90, Obici racconta che, occupandosi delle forme ereditarie della malattia, all’inizio seguiva famiglie in cui non c’era possibilità di cura se non il trapianto d’organo, che spesso non andava a buon fine. “Poi abbiamo iniziato ad avere le prime possibilità di terapia, con farmaci innovativi anche dal punto di vista concettuale, che hanno aperto uno scenario completamente diverso” continua l’esperta. “C’è stata una presa in carico crescente del paziente, complice il fatto che oggi la patologia non solo è più nota, ma anche più curabile di tante altre malattia cardiache e neurologiche tuttora senza opzioni di cura”.

L’invio al centro specializzato

Oggi la maggior parte delle persone con amiloidosi da transtiretina arrivano al San Matteo di Pavia su sospetto dello specialista, come spiega Obici. In particolare del cardiologo nel caso delle forme wild type, del neurologo per quelle ereditarie e dell’ematologo o del nefrologo, oltre al cardiologo per l’amiloidosi da catene leggere (amiloidosi AL). Sono loro – insieme all’internista o al gastroenterologo quando sono presenti manifestazioni cliniche a livello gastro-intestinale – i clinici che per primi incontrano questi malati rari e che sono ormai in grado di riconoscere la malattia grazie alla sensibilità acquisita in questi anni.  “Sospettano più di prima, ma in generale c’è un ritardo diagnostico ancora importante” tiene a sottolineare Obici.

Il ruolo del medico di medicina generale

Non meno importante è il ruolo del medico di medicina generale, la cui attenzione verso l’amiloidosi da transtiretina è cresciuta negli anni proprio perché ne ha sentito parlare dagli specialisti o dagli stessi assistiti. “Quando si ha un primo paziente con una malattia rara poi è più facile che venga il sospetto anche per altri” commenta Obici, ottimista sul fatto che anche i medici di medicina generale saranno sempre più coinvolti nella diagnosi.

“Ci sono medici attenti che integrano la storia clinica dei loro pazienti” continua. “Adesso si parla molto della sindrome del tunnel carpale bilaterale come segno precoce della malattia: chi se non il medico di medicina generale può mettere insieme tutte le informazioni cliniche riportate dal paziente e formulare il sospetto? Hanno un ruolo importante e infatti un numero crescente di colleghi sta inviando segnalazioni ai centri di riferimento come il nostro”.

La diagnosi

Al San Matteo, dopo la prima valutazione, il percorso del paziente prevede il completamento delle indagini finalizzate alla conferma del sospetto diagnostico o alla sua esclusione. “Molti pazienti arrivano con un iter diagnostico già quasi completo, cui manca solo il test genetico avendo già escluso l’amiloidosi da catene leggere, e portando con sé una scintigrafia con il tracciante osseo che documenta la presenza di amiloide da transtiretina nel cuore”, riferisce l’esperta. “Altri invece hanno un sospetto clinico ecocardiografico senza ulteriori approfondimenti, oppure hanno sia la scintigrafia positiva sia una componente monoclonale sierica e/o urinaria e necessitano della tipizzazione istologica. In altri casi l’ipotesi è legata solo ad esami strumentali sulla base dei quali si richiede un iter diagnostico completo e la diagnosi differenziale”.

Accesso ai farmaci

Una volta definita la diagnosi, in base al tipo di amiloidosi e al quadro clinico, il paziente inizia il trattamento. Oggi quasi tutti le persone con amiloidosi da transtiretina hanno un’opzione terapeutica e il malato non curabile non esiste quasi più. Con l’eccezione delle forme più avanzate di malattia – come la classe NYHA 3 nel caso della cardiomiopatia da transtiretina e lo stadio FAP 3 per la forma ereditaria con neuropatia – tutti i pazienti hanno un’indicazione di trattamento. Se non ci sono farmaci in indicazione è possibile in alcuni casi prescriverli off-label.

L’accesso ai farmaci inoltre è rapido e garantito da Nord a Sud in tutto il Paese, grazie alla normativa vigente sulle malattie rare e alla crescente presenza di tanti centri regionali che garantiscono la presenza di competenze specialistiche. “In ogni regione oggi vi sono centri in grado di riconoscere e trattare i pazienti con amiloidosi” commenta Obici, che ricorda però come non per tutte le forme ereditarie di amiloidosi sia stata trovata una cura. Alcune infatti sono causate da proteine molto diverse dalla transtiretina sia in termini di struttura che di funzione biologica. Circostanza che rende difficile mettere in pratica l’approccio standard utilizzato per la cura di tutte le amiloidosi oggi trattabili, cioè la soppressione del precursore.

Margini di miglioramento

Guardando al futuro, se centri di riferimento come il San Matteo di Pavia sono già considerati un’eccellenza per la gestione dei pazienti con amiloidosi, ciò non esclude che vi siano ancora margini di miglioramento. Per esempio, la presa in carico multidisciplinare potrebbe essere espansa rendendola sempre più “olistica”.

Obici chiarisce meglio: “Esistono aspetti emotivi e psicologici dei pazienti, legati anche alla cronicità della malattia che facciamo fatica a gestire perché richiedono risorse aggiuntive. Ciascun paziente ha una propria specificità e complessità che richiede una valutazione multidisciplinare e accurata. L’effetto è che aumentano i malati rari presi in carico, migliorano la prognosi e il contatto con il centro si intensifica nel tempo. Tutto ciò rende il numero di persone dedicate sempre inferiore rispetto alla domanda di assistenza”. Insomma, il “tempo dedicato ai pazienti”, soprattutto nel caso delle malattie rare, non basta mai.

Homepage della rubrica ‘Amiloidosi da transtiretina: tra ricerca e accesso’

 

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