Anziani fragili in aumento, ma valutarli non è routine

In undici anni la percentuale di italiani over 50 con una qualche forma di fragilità è salita dal 26 al 40%. Sono oltre undici milioni le persone che presentano questa condizione, un milione delle quali in forma severa. Nel nostro Paese sono 28 milioni le persone che superano i 50 anni e la percentuale dei fragili severi è passata dall’1,4% al 3,7%.

Sono questi alcuni dei dati emersi dal report annuale recentemente presentato al Ministero della Salute da parte di Italia Longeva. “La fragilità è una sindrome geriatrica che rappresenta uno dei principali ostacoli a un invecchiamento sano e di successo”, commenta Davide Vetrano, professore associato di Geriatria al Karolinska Institutet di Stoccolma e consulente scientifico di Italia Longeva.

Una persona fragile è più vulnerabile e risponde meno bene a un evento traumatico o muscolare, per esempio. “Oggi in Italia la valutazione della fragilità non viene ancora considerata un momento routinario e fondamentale nell’attività clinica – riflette l’esperto – e questo diventa un problema quando si tratta di programmare l’assegnazione delle risorse socio-assistenziali necessarie per rispondere alle esigenze di questa popolazione”.

L’indice di fragilità

Nel report è stato presentato uno studio condotto negli ultimi quattro anni e che considera la popolazione tra il 2011 e il 2021, screenandola in base a un indice di fragilità validato a livello internazionale. “Il grande vantaggio di questo strumento è che non richiede una verifica aggiuntiva da parte del medico di medicina generale (mmg)”, spiega Vetrano. L’indice di fragilità, infatti, è costruito a partire dai dati raccolti quotidianamente dalla medicina generale. Si tratta dunque di un valore che si nutre delle informazioni che sono già presenti nell’applicativo dei mmg.

La fragilità degli over 50 tra il 2011 e il 2021 è stata stratificata in assente, lieve, moderata o grave. I risultati hanno mostrato che in Italia vi è una prevalenza del 12,6% di fragilità moderata o severa, con marcate disuguaglianze a livello territoriale: “Al Nord la media nazionale si abbassa a 10,9%, al Centro è del 12,3% mentre al Sud è del 15%. Abbiamo dunque una forbice di più del 4% tra Nord e Sud, che è ulteriormente amplificata dalla carenza di Rsa e Adi man mano che ci si sposta dalla Lombardia alla Sicilia”, aggiunge Vetrano.

Negli undici anni presi in esame, si è assistito a un’espansione della fragilità. Questo significa che a una migliore aspettativa di vita non è corrisposto un incremento degli anni vissuti in buona salute. Le condizioni di fragilità moderata e severa sono infatti cresciute più rapidamente rispetto a quello che si è guadagnato in termini di estensione complessiva della vita. “Stiamo diventando più longevi, ma non riusciamo a essere meno fragili”, sintetizza il geriatra del Karolinska.

Perché la fragilità aumenta

È un fenomeno che accomuna tutto il mondo occidentale le cui cause non sono ancora chiare. Tra le ipotesi, il fatto che una migliore gestione delle patologie acute e una maggiore attenzione nei confronti della prevenzione secondaria abbia portato a una generale riduzione della mortalità per patologie acute e a un aumento delle patologie croniche, delle multimorbilità e dell’impatto funzionale conseguente. Queste condizioni, a loro volta, hanno contribuito allo sviluppo o all’aggravamento della fragilità.

Una seconda congettura è che a cambiare sia stato (anche) il modo di riportare le patologie croniche da parte dei medici di medicina generale, diventato sempre più dettagliato e preciso, contribuendo così al generale aumento della prevalenza di fragilità. “Dobbiamo ricordare che una corretta programmazione dei progetti di assistenza alla persona anziana può avere un grande impatto anche sulle risorse utilizzate dal sistema sanitario – commenta Vetrano – molti studi hanno dimostrato come la presa in carico fatta attraverso i sistemi di assistenza domiciliare e assistenziale, in particolare se forniti da personale altamente qualificato e preparato alla gestione della persona anziana fragile, permetta di ridurre l’impatto sui sistemi di emergenza e urgenza e in generale sugli ospedali”.

A questo si aggiunge poi un problema culturale: oggi chiamare anziano un settantenne, soprattutto se in buona salute, può essere offensivo per il diretto interessato. “Con questa parole si intende una persona con meno speranze di guarigione o di controllo della malattia. Stigmatizzare l’anziano per la sua età anagrafica, però, non è un comportamento adeguato a una medicina moderna. Bisogna lavorare sulla cultura: non dobbiamo avere alcun timore a parlare di vecchio o di anziano, ma dobbiamo anche essere consapevoli che è impossibile invecchiare senza accumulare delle malattie: è tuttavia possibile, anche in presenza di numerose malattie, vivere una qualità di vita accettabile”.

Adi e Rsa: a che punto siamo?

L’Adi, l’assistenza domiciliare integrata, è un modello che mira a fornire servizi coerenti e personalizzati alle persone con esigenze di assistenza complesse. È possibile grazie a una stretta collaborazione tra i professionisti sanitari, i servizi sociali e le reti di sostegno familiare, e serve per prevenire o ritardare la necessità di cure residenziali. “Si tratta di un modello che favorisce l’efficacia e l’efficienza nell’allocazione delle risorse, massimizzando il benessere degli individui e riducendo il ricorso costoso e spesso stressante alle cure ospedaliere acute”, rileva Vetrano.

Le cure residenziali, per contro, forniscono una risposta a chi non può più essere assistito in modo sicuro ed efficace a casa. “In un contesto di salute pubblica, questi due modelli rappresentano componenti cruciali di una risposta politica e sanitaria coerente alle esigenze degli anziani. Tuttavia, affinché siano veramente efficaci, devono essere integrati in una strategia più ampia che promuova una cultura del rispetto per l’anzianità, valorizzi l’autonomia individuale e promuova l’accesso equo e sostenibile all’assistenza”.

Secondo dati ministeriali, nel 2022, sono state quasi 460 mila le persone over 65 che hanno beneficiato di cure domiciliari, cioè il 3,3% della popolazione over 65, con una prevalenza di over 75. La distribuzione geografica è variegata: le Regioni che riportano tassi di copertura Adi maggiori del 4% sono Molise, Abruzzo, Basilicata, Veneto, Toscana e Sicilia. I tassi minori sono invece stati registrati in Valle d’Aosta, Puglia, Friuli Venezia Giulia, Sardegna e Calabria.

Anche le cure residenziali sono in aumento: nel 2022, 360 mila persone over 65 hanno riportato uno o più ricoveri in Rsa, corrispondenti al 2,6% delle persone in questa fascia d’età. Anche in questo caso c’è una maggioranza di over 75 e, analogamente a quanto succede per l’Adi, il divario inter-regionale è ampio. I tassi di residenzialità più elevati sono riportati dalla Provincia Autonoma di Trento, da Piemonte, Lombardia, Veneto e Provincia Autonoma di Bolzano. I tassi inferiori vengono invece riscontrati in Campania, Basilicata, Molise, Puglia e Sicilia.

La percentuale di Adi è in crescita costante da anni, sebbene l’incremento percentuale sia modesto: “Seguo questi trend da sette anni e sebbene l’aumento sia un dato positivo non è sufficiente rispetto ai bisogni del territorio – afferma Vetrano – e inoltre, dai dati che abbiamo non siamo in grado di andare nello specifico per capire che cosa le persone ricevono. Sappiamo che nella maggior parte dei casi è semplicemente una visita domiciliare con l’infermiere, che non rappresenta la vera integrazione tra assistenza sociale e sanitaria”. Il 3,3% è un dato basso rispetto ad altri Paesi europei, dove si supera il 10%.

Ripensare la long term care

La via da seguire, secondo Italia Longeva, è un approccio integrato che si occupi dei cittadini prima che questi diventino pazienti e che sia in grado di assistere al meglio le persone con fragilità. La long term care, cioè l’assistenza a lungo termine dei pazienti cronici, è una delle sfide del futuro. “Ripensare i suoi modelli organizzativi e gestionali in virtù del nuovo assetto demografico e dell’indebolimento delle reti familiari e sociali è uno degli obiettivi prioritari – afferma Vetrano – L’indagine di Italia Longeva mostra come il dato clinico informatizzato e condiviso sia uno strumento fondamentale per misurare il bisogno su scala nazionale”. Non sempre i dati ministeriali sono stati in grado di coprire tutte le Regioni: “È fondamentale che tutte le Regioni implementino il fascicolo sanitario elettronico e che Regioni e Asl unifichino i loro sistemi informativi. È impensabile, nel 2023, non avere un sistema di valutazione unificato a livello italiano.

Il nostro sforzo è stato quello di un indicatore che minimizzi lo sforzo di raccolta del dato, che lo renda routinario perché già contenuto nei database dei mmg. Altrettanto importante però è condividere queste informazioni, non per stilare delle pagelle, ma per vedere quali e dove sono le criticità maggiori ed effettuare una programmazione efficiente”.

Oltre alla raccolta uniforme del dato, altrettanto importante è l’azione sugli aspetti normativi: secondo gli esperti è infatti necessario aggiornare il DM 70 sulla rete ospedaliera, valorizzando la logica hub e spoke e l’approccio fondato sugli esiti. “Anche in questo caso, è necessario costruire un quadro di riforme coerente e integrato, capace di valorizzare e creare i necessari collegamenti tra i regolamenti organizzativi per l’assistenza ospedaliera e territoriale, i decreti attuativi della legge delega in materia di politiche a favore degli anziani e i provvedimenti derivanti legge quadro sulla disabilità”, commenta Vetrano.

Cosa dice la legge

La legge 33/2023 spinge il Governo ad adottare, entro il mese di gennaio 2024, uno o più decreti legislativi per riordinare, semplificare, coordinare e rendere più efficaci le attività di assistenza sociale, sanitaria e sociosanitaria per le persone anziane non autosufficienti, anche attraverso il coordinamento e il riordino delle risorse disponibili.

La legge prevede prevede l’istituzione del Comitato interministeriale per le politiche in favore della popolazione anziana (Cipa), presieduto dal Presidente del Consiglio e composto dai Ministri competenti che dovrà elaborare con cadenza triennale il “Piano nazionale per l’assistenza e la cura della popolazione anziana non autosufficiente”.

Questo schema andrà replicato su scala regionale e locale, con rappresentanti di ambito territoriale sociale e del distretto sanitario. Infine, grazie a quanto previsto dal Pnrr e dal DM 77, per la prima volta anche il territorio disporrà di standard uniformi a livello nazionale e questo dovrebbe favorire una maggiore equità e omogeneità nell’accesso ai servizi.

“Il territorio rappresenta il contesto assistenziale migliore per la cura dei pazienti cronici, anziani, con multimorbilità, disabilità e fragilità, essendo in grado di rispondere ai bisogni di salute del paziente al proprio domicilio o nella comunità di riferimento, anche attraverso interventi di educazione, prevenzione e promozione della salute. È importante organizzarsi in modo che tutto questo diventi davvero una risorsa”, conclude Vetrano.