Alzheimer: l’Aifa conferma la non ammissione alla rimborsabilità degli anticorpi lecanemab e donanemab

Il primo semaforo rosso era arrivato a marzo. Ora la Commissione scientifica ed economica del farmaco (Cse) dell’Agenzia italiana del farmaco (riunitasi nella seduta del 15-19 giugno) ha ribadito la propria posizione: no all’ammissione di rimborsabilità delle due specialità medicinali a a base di principi attivi lecanemab e donanemab (per cui è attivo un programma d’uso compassionevole), anticorpi monoclonali anti beta-amiloide.

Le motivazioni della Cse

Nella sua nuova valutazione – si legge nella nota diffusa dall’Agenzia, al lavoro su questi due dossier da quasi un anno – la Commissione “non ha ritenuto fossero stati raggiunti i requisiti minimi per l’ammissione alla rimborsabilità da parte del Servizio sanitario nazionale”.

Nello specifico, l’Aifa è giunta alla conclusione che l’entità dell’effetto dei due prodotti in termini di rallentamento di progressione della malattia di Alzheimer a 18 mesi appare modesta.

Sia nel gruppo di pazienti trattato con anticorpi anti beta-amiloide (lecanemab o donanemab nei rispettivi trial registrativi) che nei gruppi di pazienti trattati con placebo – si legge nella nota – “si è registrato un peggioramento dei punteggi alla scala Clinical dementia rating-sum of boxes (Cdr-Sb) a 18 mesi (1,2 vs 1,7 punti rispettivamente lecanemab contro placebo; 1,73 vs 2,42, donanemab contro placebo).

La differenza media osservata a livello di gruppo a 18 mesi tra i pazienti trattati con il farmaco attivo e il gruppo placebo [lecanemab: -0.5 (IC 95% -0,778; -0,293); donanemab -0,69 (IC 95% -0,95; -0,43) nei rispettivi trial registrativi nella popolazione autorizzata in EU] appare al di sotto della variazione minima considerata come clinicamente rilevante nel singolo paziente con approcci ancorati a una valutazione globale di cambiamento da parte di un clinico esperto.

Impatto clinico modesto e grande sforzo per il Ssn

“In termini assoluti – scrive l’Aifa – le differenze tra i gruppi trattati con i due farmaci e i rispettivi gruppi placebo nelle quote di pazienti progrediti allo stadio successivo di malattia per la maggior parte dei confronti  è risultata intorno al dieci per cento”. Di fatto l’esito a cui è giunta anche la Cochrane, in una revisione pubblicata due mesi fa, le cui conclusioni erano già state anticipate ad AboutPharma in un’intervista da Francesco Nonino (Irccs Istituto delle scienze neurologiche di Bologna). La differenza è stata ritenuta ancora “modesta” – nonostante prima dell’Agenzia italiana anche quella europea (Ema) avesse compiuto un dietrofront – per dare il via libera alla rimborsabilità dei due anticorpi da parte dello Stato.

La Commissione ha inoltre rilevato che la corretta selezione dei pazienti da avviare al trattamento, “la cui casistica non è ben definita”, richiede “un impegno organizzativo consistente sul piano delle risorse da dedicare e degli esami strumentali”, unitamente alle procedure diagnostiche necessarie ad escludere controindicazioni e a monitorare eventi avversi (risonanze magnetiche). Una motivazione che rimanda a un tema di organizzazione sanitaria, di cui tempo si parla anche su queste colonne.

Stimolazione cognitiva e training raccomandati nelle linee guida italiane

L’Agenzia ha inoltre ricordato come, nel setting di trattamento per cui questi farmaci erano in valutazione, le linee guida italiane raccomandano la stimolazione cognitiva così come “uno spettro di attività volte a promuovere il benessere e l’autonomia”, da calibrare sulla base delle preferenze della singola persona.

“Per i pazienti con mild cognitive impairment – conclude l’Aifa – è presente una raccomandazione forte positiva riguardante gli interventi di training per il trattamento dei sintomi cognitivi”.

La replica di Eli Lilly: “Non ci fermeremo”

La prima replica alla notizia è quella diffusa da Eli Lilly (per donanemab), che mostra “forte disappunto e sorpresa per il parere con cui la Cse ha confermato la non ammissione alla rimborsabilità dei medicinali anti beta-amiloide indicati per il trattamento della malattia di Alzheimer in fase sintomatica precoce”.

Nel ricostruire il complesso iter regolatorio vissuto dai due farmaci, la multinazionale statunitense ricorda che “al termine della procedura di riesame condotta dall’Ema, il giudizio è stato condiviso anche dal voto favorevole dell’Italia”. Motivo per cui “risulta difficile comprendere come la medesima evidenza scientifica, ritenuta solida a livello europeo con il concorso del nostro Paese, possa condurre oggi a una conclusione opposta sul piano dell’accesso dei pazienti italiani”.

“Quando si descrive come modesto l’effetto di queste terapie, si rischia di perdere di vista cosa significhino concretamente i mesi di vita che possono restituire alle persone e alle loro famiglie — ha dichiarato Elias Khalil, presidente e amministratore delegato di Lilly Italia —. Per chi affronta l’Alzheimer, e per chi gli sta accanto, quei mesi non hanno nulla di modesto. Per questo che non ci fermeremo: continueremo a impegnarci affinché i pazienti italiani non vengano privati di un’opzione terapeutica che pazienti di altri Paesi europei e del mondo hanno già a disposizione attraverso i loro servizi sanitari nazionali”.

L’Azienda trasmetterà formalmente all’Aifa le proprie controdeduzioni, portando nuovamente all’attenzione della Commissione le evidenze disponibili: ivi compresi i dati relativi agli oltre duecento pazienti oggi in trattamento (perlopiù in uso compassionevole), in cinquanta centri specialistici sparsi lungo lo Stivale. Programma che non terminerà alla luce della decisione dell’Agenzia. “I dati testimoniano la sicurezza e la sostenibilità del trattamento nella pratica clinica reale e, al tempo stesso, la prontezza della rete assistenziale italiana ad accogliere l’innovazione in modo appropriato”, aggiunge Khalil, asupicando che la decisione possa “essere riconsiderata già nel corso della prossima riunione della Cse”.

Eisai: “Dati di efficacia a 48 mesi mostrano un beneficio rilevante e duraturo”

Un “forte rammarico” viene espresso pure da Eisai (per lecanemab), anch’essa convinta che vi siano “le condizioni per un riesame complessivo delle evidenze”.

Nel dichiararsi pronta a confrontarsi in maniera ulteriore con le istituzioni sanitarie, con la comunità scientifica e con le associazioni di pazienti “per individuare soluzioni di accesso appropriate, controllate e sostenibili”, l’azienda ribadisce come i dati disponibili a 48 mesi mostrino un “beneficio clinico rilevante e duraturo”, con una “riduzione del rischio del 56 per cento di progressione verso gli stadi più gravi della malattia di Alzheimer”. Ovvero, “quelli associati alla perdita progressiva dell’autonomia e a un crescente bisogno di assistenza”. Nello stesso arco di tempo, precisa la company in una nota, “circa otto pazienti su dieci rimangono negli stadi iniziali della malattia.

Alla luce di questi risultati, definire l’effetto di lecanemab modesto “non riflette il valore clinico di ritardare la progressione di una malattia neurodegenerativa grave, irreversibile e ad altissimo impatto sociale. Rallentare l’Alzheimer significa guadagnare tempo: di autonomia, di relazioni, di vita quotidiana, per i pazienti e per le loro famiglie”.

L’associazione di pazienti (Aima): “Le parole di Aifa ai limiti dell’offesa”

Inevitabile, vista l’elevata attesa creatasi attorno alla vicenda dei farmaci lecanemab e donanemab, registrare la posizione dell’Associazione italiana malattia di Alzheimer (Aima).

“Siamo scandalizzati da questa scelta”, ha dichiarato la presidente, Patrizia Spadin. “Dopo oltre ventisei anni di attesa, da quando il Progetto Cronos aprì una nuova stagione nella cura dell’Alzheimer, finalmente la ricerca aveva messo a disposizione le prime terapie capaci di rallentare la progressione della malattia. Con questo secondo no si sceglie invece di chiudere la porta all’innovazione e di spegnere la speranza dei pazienti e delle loro famiglie”.

Per Spadin “ancora più offensivo è il richiamo, contenuto nelle motivazioni del provvedimento, agli interventi di training e stimolazione cognitiva”. Secondo i vertici dell’Aima, “è un messaggio profondamente sbagliato, irrispettoso e inadeguato: non spetta all’ente regolatorio richiamare interventi non farmacologici nel momento in cui nega ai pazienti l’accesso alle prime terapie innovative. Vorremmo inoltre chiedere alla Commissione dove immagina che le persone con Alzheimer possano trovare questi percorsi. In molte aree del Paese semplicemente non esistono e dove sono disponibili, sono spesso accessibili privatamente e con costi che molte famiglie non sono in grado di sostenere. È davvero questa la risposta che il Servizio sanitario nazionale vuole dare ai malati?”.