Alzare l’asticella sui Lea: pochi gli indicatori per misurare i servizi

Lea
Pubblicato il: 26 Luglio 2022|

Se vogliamo vedere il bicchiere mezzo pieno, rispetto alla vecchia griglia, il nuovo sistema di garanzia dei Livelli essenziali di assistenza (Lea) è un passo avanti perché basato su dati provenienti da flussi informativi del Ministero della Salute e non più solo su autodichiarazioni delle Regioni. Inoltre, il nuovo sistema considera “adempienti” le Regioni che raggiungono la sufficienza su tutti i livelli di assistenza (prevenzione, assistenza ospedaliera e assistenza territoriale) e non più attraverso la media dei tre livelli di assistenza, come accadeva con la vecchia griglia Lea.

Guardando però alla parte vuota del bicchiere, le insufficienze di un sistema che si riteneva innovativo non sono certo di poco conto. Tanto per cominciare sono troppo pochi (22 su 88) gli indicatori “core” (capaci di assegnare un punteggio) rispetto ai quali misurare le prestazioni e i servizi offerti ai cittadini. E a ben vedere, in questa rosa, sono ancora meno gli indicatori legati alle cure di prossimità e alla casa come primo ambiente di cura, secondo quanto previsto dal Piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr).

Il rapporto di Salutequità

Questo sostiene l’associazione Salutequità che ha realizzato un rapporto di analisi sul nuovo sistema di garanzia dei Lea, aggiungendo che mancano all’appello anche indicatori “core” per valutare i Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali (Pdta), la telemedicina, i farmaci innovativi, l’aderenza terapeutica, i pronto soccorso, l’intramoenia, le malattie rare, l’equità sociale, il recupero delle cure mancate. Sulle liste di attesa, poi, ce n’è solo uno. Nonostante ciò il presidente di Salutequità, Tonino Aceti, non nasconde che il nuovo sistema sia migliore rispetto al passato, visto che prevede flussi informativi che garantiscono maggiore attendibilità “ma almeno la vecchia griglia era composta da 34 indicatori”). Ora però, dopo oltre due anni di pandemia e il Pnrr, è necessario rafforzarlo e ammodernarlo perché così com’è oggi è inadeguato alle sfide del Ssn e a garantire i diritti dei pazienti in tutte le Regioni.

È già tardi

Sul capitolo dei Lea l’Italia soffre di ritardi cronici. Nel 2017 il decreto Lorenzin ha aggiornato la lista delle prestazioni. Dopo cinque anni manca ancora un importante decreto attuativo, il cosiddetto “decreto tariffe”, fermo al palo per colpa delle divergenze tra i ministeri di Salute ed Economia con le Regioni. Come previsto espressamente dalla legge di bilancio 2018 (articolo 1, comma 420, della legge 205/2017), il testo doveva essere emanato entro il 28 febbraio 2018. A oggi però, il decreto ministeriale, mentre andiamo in stampa, non ha ancora varcato la soglia di Trastevere. Il ritardo finora ha portato alcune Regioni a inserire allo stesso modo alcuni Lea, i cosiddetti “extra Lea”, alimentando ulteriori diseguaglianze tra i cittadini lungo lo Stivale.

L’accusa di Aceti è precisa: “Non solo non abbiamo adottato un sistema di controllo dei Lea all’altezza dei problemi dei cittadini ma, con la mancata adozione del decreto tariffe, le istituzioni sono responsabili del non allargamento del perimetro dei diritti esigibili da parte dei pazienti e, in secondo luogo, di aumentare le diseguaglianze. Il decreto tariffe infatti le avrebbe ridotte, dando a tutti le stesse opportunità. Dopo aver visto che le Regioni virtuose già erogavano una serie di prestazioni per garantirle alle altre bisognava fare subito il decreto. Si tratta di una grave responsabilità della politica sia regionale sia centrale”. Tutto questo conferma come le istanze dei cittadini, sostiene Aceti, siano lontane anni luce dai tempi e dalle priorità della politica. “Dal 2016 sono arrivate al ministero della Salute 187 richieste di aggiornamento dei Lea, la gran parte dai pazienti. Dobbiamo creare dei meccanismi che diano al sistema di aggiornamento l’elasticità di cui ha bisogno”.

Un fiume di risorse

Per comprendere l’importanza della necessità di prevedere regole chiare sui punteggi da assegnare alle Regioni è necessario guardare a quanto in Italia si spenda per la sanità pubblica. Il Fondo sanitario nazionale è cresciuto. “Solo nel 2022 – ricorda Aceti – finanzieremo il Ssn con 124 miliardi di euro”. Appare lampante quindi lo squilibrio tra la dotazione fissata dallo Stato e gli appena 22 indicatori a cui devono sottostare le Regioni per la valutazione dei Lea e delle cure erogate, possibile proprio con il finanziamento nazionale. “Credo – commenta Aceti – che nessun sistema di misurazione e controllo, neanche della più semplice attività imprenditoriale, sia composto soltanto da 22 indicatori. Questo dà l’idea di quanta fragilità mostri quello italiano.

Bisogna alzare l’asticella. Sarebbe necessario avere un sistema di garanzia con indicatori che diano conto ai cittadini di come le Regioni spendono le tante risorse che hanno a disposizione. I soldi sono tanti e il ‘buon padre di famiglia’ si deve preoccupare di come vengono spesi. Non è accettabile che ci siano delle differenze di accesso alle cure tra Regioni. Se non si alza il livello dei controlli, infatti, le inefficienze trovano l’habitat migliore per moltiplicarsi”. Una delle criticità eccepite per giustificare i pochi indicatori è la carenza di flussi informativi adeguati, vale a dire, dei sistemi informativi tra il centro (lo Stato) e le periferie (le Regioni). “Questo però non può giustificare l’assenza dell’indicatore. Creiamo subito i flussi che mancano, investiamoci ora e non aspettiamo che fra dieci anni arrivi il flusso per avere l’indicatore”.

Prima del covid-19

C’è un altro ostacolo sul tavolo: tutti gli indicatori sono stati costruiti prima dell’avvento della pandemia. “Già questo – afferma Aceti – dovrebbe giustificarne un rafforzamento, alla luce di tutte le modifiche intervenute in questi due anni. Il periodo precedente al Covid-19 rappresenta la preistoria. Dobbiamo invece avere un sistema all’altezza delle sfide che ci sono ora e delle innovazioni normative che riguardano le tecnologie e il personale”.

Gli assenti

Le prestazioni rimaste in panchina, escluse dal sistema, non sono poche e riguardano i temi chiave emersi durante la pandemia e che il Pnrr dovrebbe implementare. “Il primo – dice il presidente di Salutequità – è la telemedicina. Non c’è un indicatore a oggi che misuri la capacità delle Regioni di garantire l’accesso equo ai servizi di telemedicina. Il Pnrr stanzia un miliardo di euro. C’è una piattaforma nazionale nella quale confluiranno i tanti progetti delle Regioni ma manca ancora un sistema di controllo dello Stato centrale che possa promuoverne e garantirne un accesso equo in tutti i territori. Formalmente – sottolinea – la telemedicina non è inserita esplicitamente nei Livelli essenziali di assistenza ma guardando agli investimenti del Piano, a maggior ragione, avremmo bisogno di un sistema che monitori”.

Altro assente è l’equità sociale di cui parlano tutti ma non è presente fra gli indicatori ‘core’. E poi mancano i pronto soccorso. “Dovremmo correre sulla attuazione del Decreto 77, appena licenziato sulla riorganizzazione dell’assistenza territoriale. La sfida è applicarlo in tutte le Regioni. Un sistema di garanzia dovrebbe assolutamente monitorare se le Regioni attuano il decreto, a cominciare, per esempio, dalla garanzia dello standard previsto per la figura dell’infermiere di famiglia.

Inoltre il Piano nazionale delle cronicità, disatteso da cinque anni, tratta un’emergenza di salute pubblica e di sostenibilità dei servizi sanitari, eppure nei 22 indicatori non ce n’è uno che misuri il livello di aderenza delle terapie. Monitoriamo invece alcuni Pdta ma lo facciamo con indicatori ‘no core’ che quindi non concorrono all’assegnazione del punteggio Lea delle Regioni. Questo significa che abbiamo capito che li dobbiamo monitorare ma non vogliamo di fatto valutare le Regioni su questa grande partita, nonostante il rafforzamento sul territorio andrà compiuto”.

Il tempo è denaro

Altro capitolo da non sottovalutare è l’accesso ai farmaci innovativi per i quali è previsto un fondo nazionale che attualmente conta un miliardo e 100 milioni di euro. “Il tipo di fondo però – critica Aceti – ha un problema alla base. Non ci preoccupiamo infatti di andare a verificare qual è il livello o la tempestività di accesso nelle Regioni a questi farmaci da parte dei cittadini. Se le Regioni non spendono tutti i fondi, le risorse rientrano nelle disponibilità generali regionali.

Capita spesso che una volta approvata la determina dell’Aifa per il rimborso del farmaco innovativo, i tempi per l’individuazione dei centri prescrittori vari da Regione a Regione. Ce ne sono alcune, per esempio, che il giorno dopo la pubblicazione in Gazzetta ufficiale, applicano la determina. Altre che invece impiegano mesi. Questo deve essere contrastato perché il diritto deve essere garantito a tutti”.

Controllare gli accordi

Un nodo da sciogliere è l’attuazione e il monitoraggio degli accordi fra lo Stato e le Regioni. “Si fanno tante intese e accordi ma poi scopriamo che rimangono sulla carta. Per esempio abbiamo scoperto che il sistema di monitoraggio presente al ministero, impegnato a verificare se le Regioni hanno attuato gli accordi dal 2001 in poi, è sbilanciato su una tipologia di controllo prevalentemente formale. Invece è necessario capire cosa si è fatto nel concreto. Il sistema di garanzia è cruciale perché lo Stato, per esercitare la sua funzione di accompagnamento e verifica, ha due leve: i soldi erogati alle Regioni e il sistema di controllo.

Per esempio, nella Legge di Bilancio del 2022, sono stati stanziati 500 milioni per le liste d’attesa. Sarebbe stato meglio se avessero agganciato l’erogazione delle risorse al raggiungimento dell’obiettivo del loro recupero. Il controllo è un elemento di fragilità del livello centrale. Certamente le Regioni devono fare meglio ma anche lo Stato, a livello centrale, deve migliorare perché le due leve non esercitate al meglio fanno crescere le diseguaglianze”. Secondo Aceti va rivisto il ruolo del ministero della Salute che dovrebbe aumentare la sua funzione di supporto e accompagnamento nei confronti delle Regioni, come pure la sua attività di monitoraggio e verifica, senza dimenticare la possibilità di immediato intervento qualora ci fosse grave inadempienza regionale rispetto ai Lea.

Dovrebbe essere però interpretato in modo diverso anche il rapporto di leale collaborazione fra lo Stato e le Regioni. “Il fatto – evidenzia Aceti – che il Dm 77 non abbia incassato l’intesa in Conferenza Stato-Regioni è un elemento molto grave su cui si dovrebbe riflettere attentamente per il futuro della nostra sanità. Mi sembra che ci siamo concentrati molto sulla notizia del no di una Regione in particolare (la Campania, n.d.r) ma non altrettanto sul perché di quel no. Dobbiamo capire come agire per ridurre le diseguaglianze”.

Richieste in fila

Secondo i dati della Relazione illustrativa alla Legge di Bilancio 2022, in relazione alla misura che prevede lo stanziamento di 200 milioni di euro l’anno per l’aggiornamento dei Lea, dal 2016 al 2020, sono pervenute al ministero della Salute 187 richieste di aggiornamento e inclusione nella lista dei Livelli essenziali di assistenza. Nello specifico: una nel 2016, due nel 2017, sei nel 2018, 56 nel 2019 e 122 nel 2020. Circa la metà delle richieste provengono da associazioni di pazienti e cittadini. Per il resto: il 39% da società scientifiche o enti del Ssn e il 12% da produttori di tecnologie sanitarie. La Commissione nazionale per l’aggiornamento dei Lea lo scorso anno ha concluso l’esame di 33 gruppi omogenei di richieste, corrispondenti a 62 singole richieste.

Tag: Ministero della Salute / Salutequità / Tonino Aceti /

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