Assistenza territoriale: la storia infinita delle cure di prossimità

Il nuovo Governo è decisamente scettico sulla riforma della sanità territoriale, sostenuta dal Piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr), basata anche sulla creazione delle Case di comunità, così come era stata disegnata nell’ultimo anno e mezzo. Questo evidenziano le dichiarazioni raccolte fino ad oggi a poco più di un mese dall’insediamento del nuovo esecutivo. Ancora non si sa se le Case siano “la scelta giusta”, risponde il ministro della Salute, Orazio Schillaci, appena insediato alla guida del dicastero di lungotevere a Ripa. Del resto, il partito di maggioranza, fondato dal presidente del Consiglio, Giorgia Meloni, non ha mai guardato di buon occhio la soluzione progettata dal governo Draghi che prevede lo stanziamento di due miliardi di euro per l’apertura di 1350 strutture entro il 2026. In una intervista a Dataroom, alle giornaliste Milena Gabanelli e Simona Ravizza, il ministro ha ricordato come il Pnrr sia stato concepito due anni fa. Nel frattempo, a detta dell’ex rettore dell’Università Tor Vergata, le condizioni sono cambiate: “Pensiamo solo ai costi per le edificazioni. Stiamo valutando se le Case di comunità siano la risposta giusta per il territorio”. Soluzione ancora da disegnare, quindi, stando alle parole di Schillaci. “Non è stata comunque presa nessuna decisione definitiva, il dossier è aperto, stiamo lavorando. Non è una questione politica, si tratta di offrire la miglior sanità territoriale ai cittadini. Questa è la risposta che i cittadini si aspettano da noi”.

Risorse in ballo

L’architettura della sanità territoriale progettata dal Pnrr e dal successivo Dm 77 prevede una spesa miliardaria per aprire e allestire le Case e non solo. Nel documento pubblicato a novembre dall’Agenas, titolato “Documento di indirizzo per il Metaprogetto dell’Ospedale di comunità”, le Case di comunità si definiscono come lo “strumento che consentirà di coordinare tutti i servizi offerti su scala territoriale, volgendo una particolare attenzione ai malati cronici, che costituiscono il 40% della popolazione italiana”. Accanto alle Case, inoltre, vanno aggiunti quattro miliardi poco più di un mese dall’insediamento del nuovo esecutivo. Ancora non si sa se le Case siano “la scelta giusta”, risponde il ministro della Salute, Orazio Schillaci, appena insediato alla guida del dicastero di lungotevere a Ripa. Del resto, il partito di maggioranza, fondato dal presidente del Consiglio, Giorgia Meloni, non ha di euro, rammentati dal “Metaprogetto”, destinati a telemedicina e cure domiciliari. Obiettivo posto da questo ultimo investimento è la presa in carico fino al 10% dei cittadini sopra i 65 anni, in particolare quelli che presentano una o più patologie croniche o non autosufficienti, cioè in linea con i livelli dei principali Paesi europei. Infine c’è il rafforzamento dell’assistenza sanitaria intermedia tramite gli ospedali di comunità da venti posti letto ciascuno, finanziati da un miliardo di euro. “Questo investimento – si legge nel documento dell’Agenas – si pone l’obiettivo di migliorare l’offerta di assistenza intermedia a livello territoriale (…) contribuendo a migliorare la qualità e l’appropriatezza delle cure, evitando ricoveri non necessari e accessi impropri ai servizi sanitari. L’investimento porterà alla realizzazione di 381 ospedali di comunità entro la prima metà del 2026. L’operatività in termini di risorse umane sarà garantita da un incremento sostanziale del personale”. Una novità introdotta dal Dm 77 oltre che dal Piano sono le Centrali operative territoriali per le quali non sono ancora stati definiti dei requisiti di accreditamento a livello nazionale o regionale. Quello che si sa quindi è che le Centrali dovrebbero essere una ogni 100 mila abitanti, per svolgere un lavoro di smistamento ai vari pezzi sul territorio, vale a dire: il consultorio familiare, la Casa di comunità (una ogni 40-50 mila abitanti), l’infermiere di famiglia (uno ogni tre mila abitanti), l’hospice (8/10 posti letto ogni 100 mila abitanti), l’ospedale di comunità e l’assistenza domiciliare.

A domicilio

“La casa come primo luogo di cura” è stato lo slogan con cui il precedente Governo ha lanciato la riforma delle cure domiciliari portate avanti dal Pnrr. Ed infatti il Dm 77 punta proprio alle terapie che arrivano a casa del paziente per traghettare il Servizio sanitario nazionale fuori dalle crepe che sono affiorate dopo due anni di pandemia. Un ulteriore passo avanti è stato fatto lo scorso 4 agosto, grazie all’intesa raggiunta in Conferenza Stato Regioni che potenzia le cure domiciliari perché definisce precisi requisiti strutturali e organizzativi per l’accreditamento degli erogatori pubblici e privati con lo scopo di uniformare a livello nazionale le prestazioni domiciliari e innalzare il livello qualitativo.

Prima i medici

Marcello Gemmato, ancor prima di giurare da sottosegretario alla Salute, già dalla scorsa legislatura responsabile per Fratelli d’Italia per la sanità, non ha nascosto contrarietà riguardo all’architettura progettata per il territorio. In particolare, a fine settembre, dopo la vittoria alle urne, aveva subito dichiarato che servirebbe piuttosto “puntare sui medici di famiglia e i farmacisti dotati di strumenti diagnostici di base. Con la dotazione che nel Pnrr è prevista, di sette miliardi di euro, per la telemedicina, questi professionisti, se forniti di apparecchiature idonee, possono trasformare studi e farmacie in hub nei quali fare le analisi di prima istanza, le ecografie, gli elettrocardiogrammi. Si potrebbe contare in questo modo su una sanità diffusa che può sopperire anche alla chiusura di tanti ospedali e permettere un’assistenza accessibile a tutti”. Perciò la strategia del Governo sarebbe chiara: potenziare i professionisti e dotarli degli strumenti giusti per l’assistenza in remoto. Le critiche di Gemmato erano nello specifico sui criteri con cui sono state conteggiate le Case: “L’ex ministro Roberto Speranza per potenziare il territorio con i fondi del Pnrr ha puntato su 1350 case di comunità ma, nella pratica, queste strutture rischiano di non realizzare una vera medicina di prossimità, visto che prevedono un bacino di utenza di 50 mila persone. E questo esclude di fatto i piccoli paesini, le aree interne, le aree disagiate che dovrebbero essere accorpate per raggiungere 40 mila abitanti. Con il risultato che per alcuni potrebbe significare farsi 20 minuti di macchina per arrivare alla casa di comunità. E questa non è una soluzione. Mentre il medico di famiglia e il farmacista attrezzati garantiscono l’assistenza di base davvero prossima. Noi vogliamo investire in professionisti della sanità anche per superare un’assistenza a macchia di leopardo, aggravata anche della regionalizzazione”.

Rebus regionale

Per capire come il governo intenda procedere sull’attuazione del Pnrr e come abbia in mente di sviluppare le cure primarie sul territorio, un’indicazione la offrono ancora le parole del sottosegretario Gemmato in riferimento alla riforma del Titolo V della Costituzione che nel 2001 ha contribuito a creare venti sanità regionali differenti: “È il primo male della nostra sanità. Lo abbiamo visto durante la pandemia durante la quale ogni Regione faceva Repubblica a sé generando un tasso di confusione e disaffezione nel popolo verso le istituzioni. E peggio ancora ha contribuito alla nascita di tutti quei sentimenti negazionisti che assistevano a scelte diverse tra Regione e Regione”. Secondo Gemmato, inoltre, le risorse destinate ai Fondi sanitari regionali non sono ripartite in maniera equa. “Esiste un problema di dimensionamento e di suddivisione del fondo sanitario nazionale. È evidente che alcune Regioni vengono penalizzate creando una sperequazione tra Nord e Sud ed è una cosa che grida vendetta”. L’attacco finale è per il Dm 70 del 2015, il decreto che in passato ha fatto chiudere molti centri e piccoli ospedali, “a cui – secondo Gemmato – non è corrisposto il potenziamento dell’assistenza territoriale”. Tale visione anti regionalista rischia di creare un nuovo fronte all’interno dello stesso Governo in carica, se si considera la bozza sulla Autonomia differenziata nel frattempo presentata dal ministro degli Affari regionali, Roberto Calderoli. Bozza che manco a dirlo le Regioni del Sud hanno subito bocciato. Fratelli d’Italia e Forza Italia, hanno subito tamponato con una raccomandazione, “serve prudenza”, più che altro per prendere tempo e capire come agire.