Bpco, le nuove linee guida Gold cambiano la terapia

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Pubblicato il: 2 Dicembre 2022|

Cambiano le linee guida per la gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco) e con esse il trattamento. Secondo il nuovo report Gold (Global initiative on obstructive lung diseases) – il documento più importante per la diagnosi, la prevenzione e il trattamento della Bpco pubblicato in questi giorni e al centro di un incontro con la stampa promosso da Gsk oggi a Verona – la doppia broncodilatazione è il nuovo standard per il trattamento della Bpco e solo la triplice associazione riduce la mortalità. Sono consigliate inoltre le terapie con un unico inalatore.

Spiega Claudio Micheletto, direttore Uoc di pneumologia Azienda ospedaliera universitaria integrata di Verona in un intervento a margine dell’evento: “Obiettivo del documento è migliorare la gestione della Bpco che ha un impatto forte sulla qualità della vita per le riacutizzazioni e ospedalizzazioni. L’insufficienza respiratoria è la seconda causa di ricovero, prima c’è solo al scompenso”.

Cosa è la Bpco

La Bpco è la terza causa di mortalità al mondo. Interessa 380 milioni di persone nel mondo, l’11,7% della popolazione. Secondo i dati Istat, in Italia la patologia colpisce il 5,6% degli adulti (circa 3,5 milioni di persone) ed è responsabile del 55% dei decessi per malattie respiratorie.

È una patologia respiratoria cronica caratterizzata da una persistente limitazione del flusso aereo e in genere ha un andamento progressivo e si associa a un’aumentata risposta infiammatoria cronica a particelle o gas nocivi a livello delle vie aeree e dei polmoni.

Si presenta tipicamente in persone di età superiore a 40 anni e prevalentemente nei fumatori o negli ex fumatori. Oltre all’anamnesi di tabagismo e all’età, altri fattori di rischio includono l’esposizione a particelle occupazionali, fattori genetici e asma. Il declino della funzionalità polmonare è una caratteristica clinica chiave. La gravità è molto variabile e può essere lieve, moderata, grave o molto grave.

Cosa dicono le linee guida Gold

Facendo riferimento ai risultati dello studio Emax (Early MAXimisation of brochodilatation for improving Copd stability) secondo le linee guida Gold per controllare la patologia occorre iniziare con la doppia broncodilatazione (l’associazione tra Lama e Laba), combinazione che diventa terapia di mantenimento. Il quadro va modificato in caso di presenza di un numero superiore a 300 di globuli bianchi eosinofili nel sangue, che suggerisce di passare alla triplice terapia, aggiungendo cioè ai Laba-Lama anche l’Ics, ossia il corticosteroide. Rispetto al passato non viene più considerato, o per meglio dire raccomandato, l’approccio con il solo Ics-Laba.

Le riacutizzazioni

Le nuove raccomandazioni inoltre puntano l’attenzione sul rischio di riacutizzazione e di peggioramenti, che possono essere contrastati con trattamenti su misura da studiare caso per caso e con terapia da ottimizzare se si riscontra un non adeguato controllo della patologia. Commenta Alberto Papi, ordinario di malattie dell’apparato respiratorio, Università di Ferrara: “È stata fatta una revisione importante su quali trattamenti iniziare e su quali continuare. Dal punto di vista pratico la combinazione Ics-Laba non è più raccomandata perché da evidenze in terapia è percepita come una perdita di tempo, dato che la triplice è più efficace, in presenza di alti livelli di esosinofili nel sangue, e permette di raggiungere obiettivi solidi e importanti sulla riduzione di riacutizzazioni e mortalità”. A dare evidenza della riduzione del rischio di mortalità per Bpco sono solo le triplici terapie, come dimostrato ancora dagli studi Impact (fluticasone furoato/umeclidinio/vilanterolo) e Ethos (budesonide/glicopirronio/formoterolo fumarato), cui le raccomandazioni dedicano paragrafi specifici.

“Le riacutizzazioni sono motivo per cui il paziente si rivolge al medico” precisa Papi. “Si va dalle moderate a quelle ospedalizzate che possono essere fatali, nel paziente grave. Al di là dell’evento acuto, che sconvolge la vita del paziente, soprattutto perché anziano, è tutta la storia della malattia a risentirne. Le riacutizzazioni favoriscono una progressione della patologia e, le più severe, peggiorano la qualità di vita e aumentano il rischio di mortalità. Le riacutizzazioni – ribadisce – sono un evento fondamentale da porre al centro dell’azione sanitaria e non solo farmacologica”.

Aderenza alla terapia

Infine per quanto riguarda la scarsa compliance e di conseguenza l’aderenza – da sempre tra le difficoltà nelle malattie croniche respiratorie – le Gold affermano che medici e specialisti dovrebbero tenere in considerazione le terapie precostituite rispetto alle associazioni estemporanee, vale a dire le terapie contenute in un unico inalatore.  Secondo una ricerca Doxa del 2017 infatti, solo il 62% degli intervisti con Bpco si cura regolarmente (o quasi), il 33% assume i farmaci solo durante la fase acuta e il 5% solo in caso di emergenza. Commenta Claudio Cricelli, presidente della Società italiana di medicina generale e delle cure primarie (Simg): “Il rapporto tra terapia inalatoria per bocca ha delle criticità. Se obblighiamo a 2-3 somministrazioni al giorno, una buona percentuale salta”.

A tale proposito le Gold affermano che, proprio per questo, medici e specialisti dovrebbero tenere in considerazione le terapie precostituite rispetto alle associazioni estemporanee, vale a dire le terapie contenute in un unico inalatore. Nello specifico le Gold fanno riferimento ai risultati dei già citati studi Impact e che hanno valutato l’efficacia della triplice fluticasone furoato/umeclidinio/ vilanterolo).

Anticipare la diagnosi

Secondo Micheletto inoltre la diagnosi dovrebbe essere spostata in fase precoce perché spesso i pazienti arrivano dallo specialista quando hanno un elevato livello di evoluzione della malattia e perché l’efficacia dei trattamenti aumenta con la presa in carico precoce.. Spiega l’esperto “Dobbiamo fare diagnosi in chi inizia ad avere i sintomi: un 40-50enne che ha una storia di esposizione al fumo da almeno 20-30 anni, ad esempio. In particolare, sta aumentando la proporzione delle donne per l’aumento delle fumatrici. In Italia il 20-23% (degli over 14, Ndr) è fumatore, ma c’è un incremento delle donne”.
Papi ricorda che anticipo e proattività dell’intervento terapeutico erano presenti nel report Gold già dall’anno scorso. “Nella proattività si porge attenzione ai pazienti con una condizione di rischio di sviluppo di Bpco per particolari condizioni” continua. “Questo facilita l’identificazione del paziente e l’attivazione di un percorso diagnostico precoce che non lascia l’opzione di vedere i pazienti quando sono nelle forme più severe e più difficili da trattare.

Sfide future

Per il futuro sono due le sfide che dovranno essere affrontata: sottodiagnosi e aderenza ai trattamenti. Conclude Micheletto: “La sottodiagnosi è dovuta al fatto che la Bpco ha un ritardo di diagnosi per il tipo di paziente (fumatore) che cerca di stare a distanza dai medici. In questo caso la spirometria, esame diagnostico di riferimento, sarebbe di aiuto. Per l’aderenza ai trattamenti invece la terapia inalatoria forse non viene percepita come quella per bocca. Inserire più principi attivi in un solo inalatore può avere un risvolto positivo sia a livello clinico che di aderenza, visto che basta una sola somministrazione al giorno.

Tag: azienda ospedaliera universitaria integrata di verona / Bpco / della società italiana di medicina generale e delle cure primarie / Gsk / ics / Laba / linee guida gold / SIMG / Università di Ferrara /

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