La gestione della spasticità post-ictus: come garantire continuità assistenziale al paziente e maggior accesso alle cure

Pubblicato il: 28 Novembre 2022|

Lo sviluppo di spasticità dopo l’insorgenza di ictus è piuttosto frequente, con incidenza variabile rispetto alle diverse fasi dell’ictus (acuta, post-acuta e cronica). Diversi studi hanno evidenziato che fino al 40% dei pazienti con ictus è affetto da spasticità (Wissel J et al; Neurology 2013). Nonostante l’epidemiologia riporti un dato di prevalenza elevato, un recente studio di Real World Evidence italiano (Sciattella et al. 2022, ISPOR EU poster) ha riportato che solo il 18,6% dei pazienti riceve una corretta diagnosi di spasticità dopo l’evento, rivelando una significativa sottostima del fenomeno, (legato forse anche a una mancata segnalazione).
Le linee guida internazionali e nazionali raccomandano il trattamento focale della spasticità di arti superiori e inferiori, mediante la tossina botulinica per diminuire il tono muscolare, migliorare la funzione e contenere la disabilità del paziente. Tuttavia, il numero dei pazienti che vengono correttamente avviati alla terapia è limitato: è stato stimato che esiste un importante gap tra il numero dei pazienti che effettivamente vengono trattati con tale farmaco rispetto al numero totale di quelli che potrebbero beneficiarne: 5.736 (IMS Consulting Group Epidemiological Market Research 2012) vs 34.269 (Wissel J, et al. Neurology. 2013). Pertanto la mancata diagnosi e il sotto-trattamento della spasticità post ictus nel contesto italiano costituisce un significativo bisogno insoddisfatto, nell’ambito dell’assistenza sanitaria e sociale.

Il progetto “Gestione della spasticità post-ictus”

Ideato e organizzato da Dephaforum grazie al supporto non condizionante di Ipsen, nasce come percorso di scouting nazionale e regionale con l’obiettivo di individuare le principali criticità che ostacolano una più diffusa ed efficiente presa in carico del paziente e discutere/produrre raccomandazioni che possano ottimizzare la gestione della complicanza.

L’iniziativa ha previsto una prima fase nazionale in cui uno steering committee (composto da specialisti neurologi, fisiatri, internisti, farmacisti ospedalieri, medici di medicina generale e un economista sanitario) ha identificato i principali temi di discussione. I componenti del panel sono: Alessio Baricich (Università degli Studi del Piemonte Orientale, Novara); Anna Rita Bentivoglio (Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma); Giuliano Buzzetti (Dephaforum, Milano); Paolo De Blasiis Università degli Studi della Campania “L. Vanvitelli”, Napoli); Gabriella Levato (Fimmg, Milano); Giovanni Morone (UniCamillus, Roma); Marcello Pani (Policlinico Universitario A. Gemelli Ircss, Roma); Alessandro Picelli e Nicola Smania (Università degli Studi di Verona); Federico Spandonaro (Università Telematica San Raffaele, C.R.E.A Sanità, Roma); Francesco Violi (Università di Roma, La Sapienza). Successivamente, sono stati organizzati seminari a carattere regionale in Campania, Lazio e Piemonte con lo scopo di calare nello specifico contesto locale quanto emerso nella fase nazionale e formulare una serie di proposte operative, da veicolare ai decisori regionali per una rapida e fattiva implementazione.

Criticità identificate a livello nazionale

La gestione complessiva della spasticità post-ictus comporta l’integrazione del trattamento farmacologico effettuato con tossina botulinica (BoNT-A) nel contesto di un percorso terapeutico più ampio e complesso, spesso non strutturato, che richiede procedure riabilitative e competenze diverse. Una proporzione di pazienti in trattamento con BoNT-A viene frequentemente persa al follow-up, sia a causa di problemi logistici (difficoltà a raggiungere la struttura dove viene effettuata la terapia), sia a causa di una scarsa conoscenza della corretta gestione della somministrazione che ne compromette l’efficacia stessa. Tutto ciò si unisce alla mancanza di percorsi standardizzati, anche a livello nazionale, che indirizzino i pazienti verso i centri e le cure più adeguate, e alla frammentazione degli approcci assistenziali e terapeutici sul territorio, con il risultato che, dopo la fase acuta di presa in carico ospedaliera, i pazienti non vengono assistiti adeguatamente.

Quattro aree di intervento

Partendo da tali premesse, gli orientamenti tracciati a livello nazionale, discussi e sviluppati nei seminari regionali, hanno identificato, come cardini dell’analisi delle criticità, quattro macroaree di intervento:

a) Aspetti organizzativi-rete di neuroriabilitazione

  • mancanza di un modello di presa in carico del paziente per monitorare l’insorgenza della spasticità e la sua gestione a lungo termine;
  • assenza di un sistema di continuità assistenziale strutturato per il follow-up del paziente dopo la dimissione ospedaliera;
  • scarsità di network tra i professionisti coinvolti nella gestione della spasticità post-ictus (specialisti, fisioterapisti, mmg) in ospedale e sul territorio;
  • carenza di supporto per paziente e caregiver, necessario a garantire continuità del trattamento.

b) File F e tariffe di remunerazione

  • il rimborso della tossina botulinica avviene spesso attraverso il sistema di rendicontazione file F con modalità applicative eterogenee nell’ambito delle diverse Regioni;
  • in alcune realtà regionali i privati convenzionati e gli IRCCS non accreditati non possono usufruire di BoNT-A tramite il file F (e di conseguenza non la utilizzano);
  • il tariffario non è considerato remunerativo sia in regime di rimborsabilità SSN, sia in regime di ricovero/nei centri privati accreditati.

c) Formazione del personale sull’utilizzo di BoNT-A

  • scarsa conoscenza dell’insorgenza della patologia in seguito ad un ictus che spesso, sul territorio, non viene diagnosticata o diagnosticata tardivamente rispetto alle possibilità di recupero del paziente;
  • limitata consapevolezza/riconoscimento delle potenzialità terapeutiche di BoNT-A da parte di molti Specialisti
  • carenze formative legate alle modalità di somministrazione e gestione del post-inoculo.
  • scarso coinvolgimento del mmg che potrebbe dare il suo contributo nel riconoscere la spasticità tardiva ed indirizzare il paziente ai centri riabilitativi di riferimento.

d) Aspetti economici della spasticità post-ictus

  • manca un’analisi costo-efficacia, da adattare alle diverse realtà regionali, per supportare adeguatamente un Pdta

Le criticità identificate a livello nazionale sono state confermate dai panel di esperti regionali che hanno indipendentemente formulato le proprie proposte organizzative.

Le proposte operative in Campania

Ha commentato il professor De Blasiis: “L’analisi del contesto campano ha permesso di individuare come priorità per la miglior gestione del paziente affetto da spasticità post ictus, la rete di riabilitazione. Inoltre, è stata avanzata anche la proposta di creazione di un Percorso Ambulatoriale Complesso e Coordinato (Pacc) che faciliti l’erogazione degli interventi riabilitativi”. Le prime proposte riguardano la creazione di una rete di riabilitazione e la definizione di un Pdta regionale che disegni il percorso assistenziale del paziente dopo la fase acuta dell’ictus.

Quali centri chiave della rete di riabilitazione si individuano il Day Hospital nell’intensiva e l’ambulatorio della spasticità nell’estensiva, che diventerebbero i punti di riferimento per l’intercettazione e il trattamento del paziente spastico e il trait d’union con il territorio. Per la definizione della rete di riabilitazione sarà fondamentale raccogliere e analizzare i dati epidemiologici regionali e adeguare l’offerta assistenziale ai bisogni reali.

Il Pdta regionale per la gestione del post-ictus (con focus specifico sulla spasticità) deve definire il percorso riabilitativo del paziente considerando l’ambulatorio della spasticità (di 1° e 2° livello, a seconda delle dotazioni presenti) come il fulcro del percorso assistenziale del paziente. Gli ambulatori della spasticità, sia negli ospedali pubblici sia in quelli privati convenzionati, dovranno essere accreditati secondo criteri standard, codificati e stringenti e dovranno essere in grado di dispensare BoNT-A in regime di rimborso (File F o altra modalità).

Gli interventi riabilitativi sul paziente (diagnostica, riabilitazione fisica e trattamento farmacologico) potrebbero essere erogati negli ambulatori della spasticità (nei centri pubblici e privati convenzionati) attraverso il Percorso ambulatoriale complesso e coordinato (Pacc). Questo modello potrà ottimizzare la gestione della spasticità (trattamento quanto più precoce possibile, adeguato follow up e monitoraggio del paziente), implementare la collaborazione tra le varie professionalità coinvolte e creare reti multidisciplinari (medici, farmacisti, ma anche decisori a livello regionale). Sempre in Campania si ipotizzano anche percorsi di formazione rivolti agli specialisti, focalizzati sulla terapia infiltrativa con tossina botulinica e sul trattamento integrato della spasticità, nonché programmi di informazione/sensibilizzazione di tutti i soggetti che gravitano attorno al paziente affetto da spasticità (mmg, pazienti e caregiver, specialisti che trattano le comorbidità, fisioterapisti, terapisti occupazionali, etc.).

Nell’ottica di implementazione del Pacc per la spasticità post-ictus, il medico di medicina generale dovrebbe diventare il case manager della spasticità ed essere in grado di indirizzare il paziente verso le strutture adeguate.

Le proposte operative nel Lazio

Conferma il professor Giovanni Morone: “Durante gli incontri che hanno coinvolto gli esperti della regione Lazio, è emersa la necessità di creare una rete di riabilitazione. Particolare risalto è stato dato all’organizzazione di ambulatori della spasticità”. In particolare anche qui si sente l’esigenza di allestire una rete di riabilitazione e ambulatori/servizi della spasticità in ambito pubblico e privato convenzionato. Questi dovranno essere accreditati secondo criteri rigorosi e standardizzati e integrarsi con altri servizi territoriali necessari al percorso riabilitativo del paziente (mmg, Centri di riabilitazione estensiva, etc.). In funzione del tipo di prestazioni erogate, potranno essere suddivisi in servizi/ambulatori di primo e secondo livello. Nel percorso riabilitativo del paziente sarà inoltre importante interagire con la Rete Ictus della Regione Lazio per la definizione dei criteri di follow up.

Gli esperti puntano alla definizione di un percorso assistenziale del paziente con ictus, focalizzato sul follow-up post dimissione e sulla spasticità (Pdta sugli esiti dell’ictus). Tale percorso dovrebbe coinvolgere tutte le figure professionali impegnate nella gestione del paziente con spasticità (specialisti territoriali, fisiatra, neurologo, fisioterapista, mmg), previa identificazione di responsabilità e follow-up che vada ad integrarsi con i Centri di assistenza domiciliare (Cad). Richiesti anche programmi di informazione/formazione specifici per tutte le figure professionali e non professionali che ruotano attorno alla gestione della spasticità post-ictus.
È indispensabile sensibilizzare chiunque possa essere potenzialmente in grado di intercettare e/o diagnosticare la patologia precocemente (specialisti del territorio, mmg) e non meno fondamentale è fornire una formazione specifica finalizzata alla corretta somministrazione della tossina botulinica, garanzia di efficacia del trattamento, nonché rendere più diffusamente nota al paziente/caregiver e al mmg l’offerta terapeutica disponibile (trattamenti, centri di riferimento, servizi).
Una implementazione del fascicolo sanitario elettronico potrebbe attivare e favorire una comunicazione più efficiente tra tutti gli stakeholders che gravitano intorno al paziente con spasticità post-ictus.
Il panel laziale propone anche un’analisi di costo-efficacia calata nella realtà regionale, che consideri il recupero dei pazienti attualmente non diagnosticati/trattati e il possibile allargamento del File F alla tossina botulinica quando utilizzata ambulatorialmente nei servizi della spasticità accreditati.
La Regione Lazio limita l’uso del File F come modalità di rimborso per la tossina botulinica alle strutture pubbliche. Nelle strutture private accreditate, che nel Lazio rappresentano la quasi totalità delle strutture riabilitative, la tossina viene somministrata in regime di Day hospital con conseguente maggior carico economico per la Regione. L’accreditamento di ambulatori/servizi della spasticità potrebbe consentire loro l’accesso al file F come nelle strutture pubbliche.
Si suggerisce anche di rivedere la classificazione ICD9. Nel codice ICD9 438 (postumi delle malattie cardiovascolari) la spasticità, diversamente da tutte le altre complicanze post-ictus (afasia, neglect, disfagia), non ha un sub-codice specifico. Questo comporta conseguentemente un ostacolo per una corretta valutazione epidemiologica della patologia.

Le proposte operative in Piemonte

Secondo il professor Alessio Baricich: “l’analisi della situazione regionale piemontese ha permesso di individuare quale nodo centrale il miglioramento della sinergia della rete assistenziale regionale, finalizzata a facilitare l’accesso di coloro che necessitano di una presa in carico”.

Anche in Piemonte andrebbe implementata la rete di riabilitazione che parta dalla Rete Stroke già presente in regione, che dovrebbe essere preceduta da una mappatura dell’offerta di servizi di già presente e da una valutazione dei costi necessari a realizzare l’intero processo. La raccomandazione del panel piemontese è di definire un percorso snello che, partendo da quanto già strutturato a livello territoriale, superi le criticità identificate e ottimizzi la presa in carico e la gestione del paziente dopo la dimissione.

La mappatura dell’offerta attuale, da attuarsi tramite survey che attesti il numero e la localizzazione dei centri attivi, il volume di attività svolto nonché la presenza di expertise professionale e attrezzature tecniche, deve essere preliminare alla definizione del percorso.

Il dimensionamento del bacino di utenza della BoNT-A (pazienti effettivamente trattati rispetto ai pazienti eleggibili al trattamento), partendo dal confronto tra dati epidemiologici e dati di farmaco utilizzazione, fornirà una stima delle risorse necessarie per realizzare il processo e potrà anche orientare, attraverso la selezione di quei pazienti che possono con maggior beneficio usufruire del trattamento, verso un’analisi di costo/efficacia.

Richiesta anche l’estensione dell’utilizzo della tossina botulinica e la sua rimborsabilità tramite file-F anche ad alcuni centri privati da accreditare secondo criteri predefiniti. Questa potrebbe avvenire tramite richiesta di specifica convenzione, così come già avviene per alcuni Ircss, ad esempio, per l’utilizzo di farmaci per il trattamento della maculopatia.

Gli ambulatori della Spasticità post-ictus dovrebbero essere integrati nell’ambito della attuale organizzazione secondo un modello Hub&Spoke e accreditati dalla Regione sulla base di criteri identificati dal panel di esperti e opportunamente validati. A sostegno del Rete di Riabilitazione/Pdta/ambulatori della Spasticità dovrà essere prodotta una analisi di budget impact che tenga conto anche dei costi sociali, della QoL del paziente e del caregiver e di tutti i saving derivanti da una gestione ottimizzata.
Per colmare il gap culturale diffuso tra i soggetti coinvolti a diverso titolo nella gestione della spasticità post-ictus, considerato tra le cause principali di sotto diagnosi e sotto trattamento, anche in Piemonte si sollecitano moduli specifici di formazione nell’ambito di Scuole di Specializzazione e Corsi di Laurea in Fisioterapia con il supporto di Sinfer, Sumai e Simg. Analogamente si punta allainformazione/formazione continua e diffusa indirizzata a specialisti (territoriali ma anche ospedalieri), mmg, associazioni di pazienti, pazienti singoli e care giver.

Conclusioni

Conclude il professor Nicola Smania: “La gestione della cronicità dei pazienti post ictus, con particolare riguardo alla spasticità che si manifesta dopo la dimissione ospedaliera, è emersa come una problematica complessa, attualmente affrontata in modo inadeguato o comunque migliorabile. È auspicabile che l’analisi del contesto e le proposte emerse nei lavori di gruppo di questo progetto, siano di interesse per le Regioni coinvolte e che vengano resi prioritari gli interventi proposti i quali, soprattutto a livello territoriale, potranno favorire una diagnosi più precoce delle complicanze post ictus e il loro trattamento tempestivo e integrato”.

Tag: Alessandro Picelli / Alessio Baricich / Anna Rita Bentivoglio / dephaforum / Federico Spandonaro / Francesco Violi / Gabriella Levato / Giuliano Buzzetti / ictus / Ipsen / Nicola Smania / Paolo De Blasiis / spasticità /

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