Oncologia: l’assistenza da rivedere per andare incontro ai bisogni dei pazienti con una malattia metastatica

Un tempo una diagnosi di tumore metastatico – o la sua diffusione, anche a distanza di tempo dalla diagnosi – coincideva con un verdetto difficilmente appellabile.

Oggi, in molti casi, non è più così. L’avvento di nuovi farmaci e strategie combinate di cura (con la chirurgia e la radioterapia) ha, in molti casi, cambiato questa prospettiva in maniera radicale, trasformando la malattia avanzata in un percorso clinico di lungo periodo con cui centinaia di migliaia di persone convivono ogni giorno.

Eppure, di fronte a questa conquista della ricerca scientifica, l’architettura dell’assistenza sanitaria italiana appare ferma nel passato. Se la medicina ha compiuto passi significativi verso il futuro, le policy sanitarie e le strutture territoriali rimangono spesso ancorate a modelli organizzativi pensati decenni fa per gestire perlopiù le fasi acute delle diverse malattie oncologiche.

Il vuoto dei Pdta per le malattie avanzate

La prima contraddizione strutturale – stando a quanto emerso nel corso del primo tavolo di confronto organizzato da Helyx e da Daiichi Sankyo, nell’ambito del progetto “Oltre la meta: risposte ai nuovi bisogni in oncologia metastatica” – riguarda il modo in cui il Servizio sanitario nazionale programma i percorsi di cura.

La maggior parte dei Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali regionali (Pdta) regionali è infatti costruita per singolo organo. Senza strategie rivolte in maniera specifica a pazienti che si punta a far diventare cronici: questo l’obiettivo da raggiungere di fronte a una malattia oncologica in fase metastatica.

Una impostazione di questo tipo rende frammentaria la presa in carico e costringe il paziente a muoversi in un labirinto burocratico in cui prestazioni e diritti rimangono spesso sulla carta. A rendere il quadro ancora più disomogeneo è l’andamento a macchia di leopardo delle reti oncologiche regionali. Come sottolineato da Elisabetta Iannelli, segretario generale della Federazione italiana delle associazioni di volontariato in oncologia (Favo), “se non c’è una rete oncologica che funziona, anche il migliore Pdta di fatto non viene applicato”.

L’analisi dettagliata che emerge pure dall’ultimo  Rapporto sulla condizione assistenziale dei malati oncologici realizzato dalla Favo conferma questa profonda frattura geografica e organizzativa. Se da un lato esistono modelli di governance strutturata come quello della rete oncologica campana (conta 31 Pdta di patologia sottoposti a un processo di revisione annuale articolato su sette livelli, con il coinvolgimento attivo delle associazioni di pazienti) o dell’Emilia-Romagna, dall’altro permangono contesti segnati da gravi blocchi amministrativi.

Due esempi, su tutti. In Calabria, nonostante la comunità scientifica abbia elaborato da oltre un anno e mezzo i Pdta di patologia, il Dipartimento Tutela della salute non ha mai proceduto alla loro validazione e decretazione formale. Mentre in Lombardia – complice anche la presenza di alcuni tra i principali poli oncologici nazionali – la rete registra una sofferenza organizzativa che ne ostacola il funzionamento coordinato.

A questo scenario si sommano le buone pratiche che giungono dalla Toscana, dal Piemonte e Valle d’Aosta, dall’Umbria e dalla Sicilia legati. Ma a mancare ancora è il coordinamento generale delle reti oncologiche in seno al ministero della Salute: una funzione previsto dal 2019 per armonizzare gli standard nazionali, di fatto però mai entrata in funzione. La conseguenza diretta di questo vuoto organizzativo è il disorientamento della persona malata.

“Quello che rileviamo è la presenza di percorsi molto frammentati e disomogenei – evidenzia Valeria Fava, coordinatore nazionale politiche della salute di Cittadinanzattiva -. Visto che parliamo di pazienti con malattie metastatiche, mi concentrerei sui follow-up. C’è una legge del 2006 che prevede che ogni paziente oncologico debba essere preso in carico direttamente dallo specialista per gli appuntamenti successivi. Ma in molti casi questo non avviene, con un inevitabile rimpallo di responsabilità tra oncologi e medici di medicina generale”.

L’impatto sociale della cronicizzazione

Se “negli anni ’80 valutavamo soltanto la risposta di un tumore alla terapia”, per dirla con Paolo Marchetti, direttore scientifico dell’Irccs Istituto dermopatico dell’Immacolata (Roma), “oggi che valutiamo il controllo della malattia nel tempo, dobbiamo superare la freddezza dei numeri per imparare dall’ascolto delle persone e capire cosa realmente vivono nella quotidianità”.

Detto ciò, oggigiorno un trattamento oncologico non si valuta soltanto in termini di risposta radiologica o di contenimento degli effetti collaterali biologici. Esiste un costo invisibile ma devastante che incide direttamente sulla vita del paziente e del suo nucleo familiare: il tempo. Il concetto di tossicità temporale è stato introdotto per la prima volta – almeno nel nostro Paese – nel rapporto di Favo. Il riferimento è “all’insieme di ore e giornate erose da trasferimenti, attese in sala d’aspetto, adempimenti burocratici, somministrazioni e recupero fisico dagli effetti avversi”, chiarisce Iannelli.

Per una persona con tumore metastatico, questo carico varia tra i 65 e i 176 giorni all’anno. Un tempo completamente assorbito dalla gestione della malattia, che diventa un impegno a tempo pieno per le famiglie e per il sistema di welfare. Ancora Iannelli: “Nell’assistenza a un paziente oncologico, dobbiamo guardare oltre il momento della diagnosi. Siamo mediamente all’altezza pressoché ovunque, nelle prime fasi di malattia. Ma una persona con malattia stabilizzata o in trattamento continuativo ha esigenze assistenziali diverse rispetto a chi affronta la fase acuta”.

Marchetti, osservando la situazione dal fronte opposto, è concorde: “Oggi i pazienti con malattia avanzata non vengono più trattati per quattro o cinque mesi, ma rimangono in terapia per quattro o cinque anni. In questo nuovo scenario, anche un effetto collaterale di modesta entità, se perdura ogni giorno per anni, assume un peso enorme sul vissuto e sulla qualità di vita della persona”.

Costringere questi pazienti a recarsi costantemente nei centri ospedalieri produce un doppio danno: ingolfa le strutture ad alta complessità e impatta la qualità di vita dei malati. “Servono ambulatori dedicati a queste altre situazioni – aggiunge Iannelli –. Così si libererebbero spazi e tempi negli ospedali, dove invece è giusto che accedano le persone in fase acuta di trattamento o in condizioni molto precarie”.

Dall’ospedalizzazione alla prossimità di cura

La soluzione alla tossicità temporale risiede nell’effettiva integrazione tra ospedale e territorio, superando la tendenza alla centralizzazione ospedaliera per valorizzare le strutture di prossimità.

L’adozione di formulazioni sottocutanee o orali, la creazione di ambulatori dedicati ai pazienti lungo-sopravviventi, l’uso della telemedicina e la digitalizzazione dei flussi assistenziali rappresentano leve strategiche in grado di restituire al paziente fino a un mese di vita attiva all’anno. Tuttavia, l’innovazione tecnologica deve rimanere al servizio della relazione clinica e dell’ascolto.

Fava richiama la necessità di mantenere un equilibrio: “Questi strumenti di semplificazione hanno un potenziale importante, ma devono rappresentare comunque l’albero rispetto alla foresta”. Tradotto: “Il tempo di cura e il tempo a disposizione del medico per incontrare i pazienti sono elementi cardine nel percorso dei singoli pazienti”. Marchetti ritiene che la cura debba “necessariamente uscire dalle mura ospedaliere: dobbiamo portare fuori dagli ospedali l’assistenza dei pazienti stabilizzati o lungo-sopravviventi, liberando gli hub ad alta complessità e restituendo tempo prezioso ai malati”.

Per evitare che i servizi territoriali nascano già obsoleti, la risposta risiede nel connettere fisicamente e digitalmente i diversi nodi dell’assistenza (medici di medicina generale, farmacie, case della comunità, ospedali e ambulatori specialistici) affinché smettano di operare come compartimenti stagni. A ciò si affianca l’urgenza di introdurre ed effettivamente contrattualizzare nuovi professionisti dedicati alle cure: come l’assistente tecnico-amministrativo di reparto, lo psiconcologo, il nutrizionista clinico e i care manager.

Figure indispensabili per sollevare i medici dal carico burocratico e garantire continuità al percorso di cura. “I nuovi strumenti tecnologici e l’intelligenza artificiale devono servire a deburocratizzare il lavoro del medico – precisa Marchetti –. Oggi un clinico trascorre tre quarti del proprio tempo davanti allo schermo del computer: semplificare la gestione amministrativa significa liberare tempo da dedicare finalmente alla relazione di cura con il paziente”.

Verso una vera governance partecipata nei processi regolatori

La riorganizzazione della presa in carico oncologica non può inoltre prescindere da un profondo rinnovamento dei processi regolatori di Health technology assessment (Hta) e negoziazione del farmaco.

Misurare il valore reale di un trattamento significa superare la mera valutazione del prezzo di listino per considerare l’impatto sugli esiti di salute complessivi, la qualità di vita percepita e i dati di esito riportati dai pazienti. In questo scenario, le associazioni non chiedono concessioni, ma il riconoscimento di una competenza indispensabile per orientare le scelte pubbliche.

“Noi non entriamo certamente nella contrattazione del prezzo, ma casomai sulla valorizzazione della tecnologia sanitaria, sia farmaco o dispositivo medico. Abbiamo chiesto da tanto di essere considerati interlocutori con pari dignità per specifica competenza, anche a norma di legge”, chiarisce Iannelli, denunciando come le attuali formule di ascolto promosse dalle agenzie regolatorie (“Aifa Incontra” o “Aifa Ascolta”) si traducano ancora in consultazioni episodiche e prive di valore istituzionale strutturato.

Rendere l’assistenza oncologica equa e sostenibile richiede un patto trasparente tra istituzioni, comunità scientifica, industria e rappresentanze civiche. Un giudizio condiviso anche da Fava: “C’è una crisi di partecipazione. Non ci servono spazi formali, ma reali. Le modalità attualmente disponibili sono ancora piuttosto rigide e non incentivano la partecipazione, che deve essere consentita anche alle società scientifiche, agli economisti sanitari e ai farmacologi”.