Orizzonte Irccs: il riordino introduce nuove figure

Gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs) rappresentano un unicum del panorama scientifico internazionale e un asset fondamentale per l’Italia perché sono in grado di trasferire le scoperte dal laboratorio direttamente al letto del paziente in pochi metri di distanza. Nati circa novanta anni fa, questi istituti sono cresciuti costantemente di numero fino alla recente approvazione del decreto legislativo che introduce disposizioni integrative e correttive al loro riordino, in linea con il decreto legislativo numero 200 del 2022.

Questo aggiornamento normativo è stato dettato dalla necessità di armonizzare gli istituti con gli standard internazionali e con gli obiettivi strategici del Pnrr, con particolare riferimento alla Missione 6 dedicata alla digitalizzazione e all’innovazione del settore sanitario. Tra le finalità principali della riforma figurano il superamento delle disparità territoriali, la promozione della collaborazione tra le diverse regioni e l’accelerazione del passaggio dell’innovazione dalla ricerca alla pratica clinica quotidiana.

Nuovi tecnici esperti

La riforma opera l’innesto di alcune figure professionali. Alcune sono fondamentali, come i responsabili biostatistici, che saranno incaricati di garantire il rigore scientifico nell’analisi dei dati, e gli infermieri di ricerca, considerati cruciali per la gestione operativa dei trial clinici. A queste competenze, si affianca la necessità, dettata dalle innovazioni tecnologiche, di aggiungere esperti di intelligenza artificiale e data manager per governare la complessità delle infrastrutture digitali. Novità pure per il vertice gestionale: viene inserita la figura del senior consultant che ha il compito di affiancare il direttore scientifico. La posizione può essere ricoperta anche da figure in quiescenza, a condizione che il compenso rimanga entro i limiti del budget dell’istituto senza gravare sulle finanze statali.

Riforma isorisorse

L’iniezione di nuove figure non sarà accompagnata da stanziamenti aggiuntivi, visto che tutti gli oneri economici saranno interamente assorbiti dai budget già assegnati ai singoli istituti. Proprio questa modalità di copertura ha sollevato giudizi negativi, più o meno espressi in maniera pubblica, dagli “addetti ai lavori”. Francesco Cognetti, già direttore scientifico dell’Irccs Istituto nazionale tumori Regina Elena di Roma e segretario generale di Alleanza contro il cancro, non ha fatto mistero del timore che la remunerazione dei senior consultant possa finire per sottrarre risorse vitali alle attività di sperimentazione e ai progetti scientifici degli Irccs.

Fondi e requisiti

La ripartizione economica più recente pubblicata dal ministero della Salute prevede che il sostegno sia suddiviso in ricerca corrente per il triennio 2025-2027 pari a circa 169 milioni (120 per gli enti monotematici e 49 per i politematici) e in ricerca finalizzata (2022-24) pari a 150 milioni per oltre 300 progetti. L’assegnazione dei fondi di ricerca corrente si basa sul raggiungimento di tre requisiti bibliometrici, ovvero indicatori quantitativi di impatto, diffusione e qualità della produzione scientifica, calcolati su database internazionali.

Gli standard includono l’impact factor normalizzato, l’impatto citazionale pesato per disciplina e la percentuale di collaborazioni internazionali, con gli ultimi due parametri che devono attestarsi almeno sulla media nazionale dell’ultimo triennio. La soglia minima di punteggio per l’impact factor normalizzato è fissata generalmente a 500 punti annui, ma sale a 700 o 900 punti per le aree mediche caratterizzate da una maggiore produttività scientifica (oncologia o neurologia), pur prevedendo un margine di tolleranza del 15% in caso di mancato raggiungimento degli obiettivi. Non superare le “prove” non comporta l’esclusione immediata dai finanziamenti, rappresenta però un elemento critico che il ministero valuta durante la procedura di conferma. Oggi, circa la metà degli Istituti (25 su 54) registra una produzione scientifica estremamente esigua e una partecipazione ai trial clinici del tutto insufficiente. Nello specifico, solo il 20% riveste il ruolo di coordinatore in almeno dieci studi annui e anche il reclutamento dei pazienti appare critico, con il 15% dei centri che non ne registra alcuno. L’accreditamento di nuovi Irccs, auspicato dal riordino, rischia di frammentare quindi ulteriormente i fondi, penalizzando le strutture di eccellenza già riconosciute e impegnate nelle ricerche.

Punti su cui lavorare

La riforma incassa il giudizio favorevole di Alfredo Budillon, direttore scientifico dell’Ircss Istituto nazionale tumori G.Pascale di Napoli, che tuttavia non nasconde alcuni rilievi. “Un aspetto certamente positivo è l’estensione del contratto collettivo nazionale per il personale della ricerca anche agli Irccs privati. Questa misura tutela la figura del ricercatore sanitario e del personale di supporto, offrendo agli istituti privati uno strumento per superare il precariato e garantendo ai ricercatori una prospettiva di carriera simile alla senior track anglosassone, basata su un percorso di cinque anni più altri tre”. La riforma, tuttavia, non introduce la dirigenza della ricerca: “Inizialmente prevista in alcune bozze – ricorda Budillon – la dirigenza avrebbe permesso una progressione di carriera specifica per il personale di ricerca, distinguendolo dal comparto (tutte le professioni sanitarie come tecnici e infermieri) in cui è attualmente inserito. Si tratta di professionisti spesso ultraquarantenni che, pur avendo sanato posizioni precarie storiche, meriterebbero un inquadramento che ne valorizzi l’eccellenza, senza gravare sulle piante organiche del Servizio sanitario nazionale.

La mancanza di questa previsione, dovuta probabilmente a vincoli economici, è un limite che avvertiamo, così come la carenza di fondi per stabilizzare il personale reclutato con il Pnrr, specie al Sud. Il fondo attuale, limitato a circa 60-70 milioni di euro, è ormai quasi interamente assorbito dal personale già in servizio, rendendo difficili nuove assunzioni”.

Sopra il tetto retributivo

Le nuove norme modificano il regime contrattuale per i direttori scientifici di estrazione universitaria, i quali possono ora operare a tempo determinato, con la possibilità di cumulare la retribuzione accademica con quella dell’ente di ricerca e superare i precedenti vincoli retributivi. “Accolgo con favore – commenta Budillon – la maggiore flessibilità introdotta per la figura. La possibilità di mantenere attività clinico-assistenziali, consulenze o incarichi accademici a tempo definito rende queste posizioni più attrattive per professionisti di alto profilo e favorisce la collaborazione con le università e il reclutamento di dottorandi. Sebbene il ruolo di direttore sia un impegno a tempo pieno, la facoltà di avvalersi di consulenti esperti, magari ex direttori in quiescenza, rappresenta un’opportunità di supporto gestionale che ogni istituto potrà valutare se inserire o meno nei propri atti aziendali”.

Non come gli altri ospedali

Un’altra sfida riguarda la valutazione delle performance cliniche. Gli Irccs non sono infatti equiparabili agli ospedali comuni: “La loro missione è l’innovazione e l’eccellenza. Valutarli esclusivamente con i parametri della sanità ordinaria – evidenzia il direttore scientifico del Pascale – come le liste d’attesa o i volumi quantitativi, è improprio, poiché la loro attrattività naturale genera flussi di pazienti che richiedono criteri di valutazione specifici, come quelli studiati in passato insieme ad Agenas”. Altro capitolo su cui lavorare è la trasformazione delle reti di ricerca in soggetti giuridici, come nel caso della Alleanza contro il cancro a cui appartiene lo stesso Pascale, che rappresenta un passo avanti verso una maggiore capacità progettuale.

“Permane però il timore – aggiunge Budillon – che, a risorse invariate, le reti possano entrare in competizione con i singoli istituti. Per evitare che la ‘coperta’ diventi troppo corta, specie per le realtà pubbliche più piccole del Sud, è necessario incrementare i fondi per la ricerca del ministero della Salute e, parallelamente, permettere agli Irccs di accedere ai bandi del ministero dell’Università e della Ricerca. Solo garantendo risorse adeguate e regole chiare – suggerisce – potremo permettere alle nostre eccellenze di competere alla pari e valorizzare appieno il proprio potenziale”.

La dorsale della ricerca

Il primo Irccs in ordine di tempo, l’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, è nato in virtù di un regio decreto del 1938. In seguito, la guerra ne ha arrestato il percorso, ricominciato solo nel 1952 con l’assegnazione del neurologico Carlo Besta sempre a Milano e poi, l’anno dopo, dell’Ortopedico Rizzoli di Bologna. Negli anni 70 c’è stata un’accelerazione nell’approvazione dei decreti che via via fino ad oggi hanno costituito una galassia, costellata da 54 enti riconosciuti, di cui 44 istituti monotematici e dieci politematici, presenti in 16 su 21 Regioni e Province autonome. Sul totale, 24 sono pubblici, 30 privati. È il Nord a conteggiare la maggior parte delle strutture, ben 32 (14 pubbliche, 18 private); al Centro sono tredici (quattro pubbliche, nove private) mentre al Sud e nelle Isole sono nove (cinque pubbliche, quattro private). La città con il maggior numero di Irccs è Milano e il suo hinterland che ne conta 12 (3 pubblici, 9 privati), seguita da Roma con otto (due pubblici, sei privati).

Unicum italiano

Il modello degli Irccs si distingue nel panorama internazionale. Sebbene in Europa esistano diverse strutture d’eccellenza che perseguono gli obiettivi di ricerca traslazionale, in generale manca un riconoscimento regolato da criteri e obblighi. In Francia, ad esempio, l’integrazione tra cura e ricerca avviene nei Centri ospedalieri universitari (Chu) attraverso partnership con l’Institut national de la santé et de la récherche médicale (Inserm), ma la gestione ospedaliera rimane spesso distinta dall’attività scientifica. La Germania adotta un approccio simile con gli Universitätsklinikum, i quali collaborano strettamente con centri di ricerca, come l’Helmholtz, ma nonostante i programmi di eccellenza e i finanziamenti dedicati, non esiste un riconoscimento ministeriale centralizzato. Nel Regno Unito, il sistema del National health service prevede gli Academic health science centres che integrano la ricerca nel tessuto ospedaliero in modo affine agli Irccs, pur operando senza uno status ministeriale unico o vincolante. E pure nei Paesi Bassi, gli University medical centres combinano assistenza e ricerca avanzata tramite partnership pubblico-private, ma continuano a risentire dell’assenza di un quadro di riconoscimento centralizzato paragonabile a quello italiano.

Azione di rete

La collaborazione tra Irccs, attraverso diverse Reti tematiche è partita nel 2017, su iniziativa del ministero. L’obiettivo primario è favorire, non solo la ricerca traslazionale ma pure la condivisione di risorse e piattaforme tecnologiche, biobanche e protocolli clinici. Tra le realtà più rilevanti spicca l’Alleanza contro il cancro, la maggiore rete oncologica del Paese, che già dal 2002 lavora per standardizzare i test genomici e garantire l’accesso ai trial clinici più avanzati. Quella cardiologica è un network di circa venti istituti impegnati in progetti comuni sulla prevenzione e sullo studio dei fattori di rischio per la popolazione italiana. La Rete neuroscienze e riabilitazione (Rin) coordina le strutture in ambito neurologico e psichiatrico, sulle patologie neurodegenerative e sulla riabilitazione cognitiva. Il panorama è completato da network più specifici, come la Rete Idea per la pediatria e la Rete delle malattie rare.

Cuore, infezioni e bimbi

L’area cuore è coperta a Milano dal Policlinico San Donato, focalizzato sulle cardiopatie, dal Centro Cardiologico Monzino e dall’Istituto Auxologico Italiano, e a Sesto San Giovanni dal MultiMedica. Oltre a questi centri specialistici, le patologie cardiologiche vengono trattate anche nei grandi multidisciplinari (come il Policlinico Gemelli a Roma o il San Raffaele a Milano) e in centri ad alta specializzazione chirurgica come l’istituto Mediterraneo per i trapianti (Ismett) di Palermo, che si occupa di trapianti e terapie avanzate. Specializzati in malattie infettive e tropicali sono il don Calabria di Negrar che è anche Cancer Care Center e il romano Lazzaro Spallanzani. Per i bambini ci sono a Firenze l’Azienda ospedaliera universitaria Meyer, a Genova il Giannina Gaslini, a Trieste il materno infantile Burlo Garofolo, a Monza la Fondazione Irccs San Gerardo dei Tintori, a Roma il Bambino Gesù e il Fatebenefratelli San Pietro per la gestione del parto e la neonatologia. Sempre per l’età evolutiva, l’Irccs Eugenio Medea si dedica all’ambito delle patologie neurologiche e neuropsichiche ed è dislocato in quattro regioni (Lombardia, Puglia, Veneto, Friuli), mentre la Fondazione Stella Maris della provincia di Pisa si dedica al campo della neuropsichiatria.

Lotta ai tumori

Nell’oncologia, tra mono e polispecialistici, sia pubblici sia privati, operano in dodici: i Centri di riferimento oncologico di Rionero in Vulture della Basilicata e di Aviano in Friuli, la Fondazione del Piemonte per l’oncologia di Candiolo, l’Istituto nazionale dei tumori e l’Europeo di oncologia di Milano, l’Istituto nazionale tumori Pascale di Napoli, L’Oncologico Veneto di Padova, l’Istituto Romagnolo per lo studio dei tumori Dino Amadori, l’Istituto oncologico Giovanni Paolo II di Bari, l’Istituto in tecnologie avanzate e modelli assistenziali in oncologia di Reggio Emilia, il Policlinico San Martino di Genova, l’Istituto fisioterapico ospitaliero Istituto Regina Elena di Roma.

Neurologia, riabilitazione ortopedia

Ben rappresentata è anche l’area neurologica. A Messina c’è il Centro neurolesi Bonino Pulejo che fa ricerca biomedica nell’ambito delle gravi neurolesioni acquisite, a Venezia l’Ospedale San Camillo è specializzato nella neuroriabilitazione motoria, così come a Roma il San Raffaele e la Fondazione Santa Lucia, a Pozzilli (Isernia) il Neurologico Mediterraneo (Neuromed), la Fondazione istituto neurologico Carlo Besta di Milano e la Fondazione istituto neurologico Casimiro Mondino di Pavia. A questi si aggiungono: l’Associazione Oasi Maria SS. Onlus di Troina, in provincia di Enna che opera nella ricerca sulle disabilità intellettive, il Centro San Giovanni di Dio Fatebenefratelli di Brescia nella riabilitazione psichiatrica e per la malattia di Alzheimer e a Milano ritroviamo l’Auxologico che oltre a cardiologia volge l’impegno su neurologia e pneumologia. Alla riabilitazione multispecialistica è votata la Fondazione Don Gnocchi di Firenze così come gli Istituti clinici scientifici Maugeri presenti in sette regioni. Per l’ortopedia ci sono l’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna e l’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano per le malattie dell’apparato locomotore. Per la dermatologia, i due enti sono a Roma: l’Istituto dermatologico Santa Maria e San Gallicano e l’Istituto dermopatico dell’Immacolata (Idi). Per la trapiantologia c’è l’Ismett a Palermo, il Policlinico San Matteo di Pavia, il Sant’Orsola di Bologna e il San Raffaele di Milano.

I super specialistici

Poi ci sono gli Istituti che da soli si concentrano su una specialità. All’oftalmologia è dedicata la Fondazione Bietti di Roma, alla gastroenterologia, il San Saverio de Bellis di Castellana Grotte (Bari), alla farmacologia l’Istituto Mario Negri di Milano, alle malattie genetiche la Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo e alla diagnostica l’Istituto Synlab Sdn di Napoli. E per ultimo, in un Paese come l’Italia, che vede l’aumento esponenziale della popolazione anziana, l’unico centro che si occupa di geriatria e gerontologia, è l’Istituto nazionale di ricovero e cura per anziani di Ancona che ha aperto più di recente due sedi, in Lombardia e in Calabria.