Sars-CoV-2, la posizione di Amcli sulla diagnosi sierologica

Pubblicato il: 2 Aprile 2020|

Da quando l’emergenza Covid-19 è scoppiata, già diverse volte gli esperti hanno ribadito la differenza tra test molecolari e test sierologici (per la rilevazione anticorpale o antigenica). Se i primi sono infatti l’unico strumento utile in questa prima fase per la diagnosi di Covid-19, i secondi avranno sicuramente un ruolo in seguito per studi epidemiologici e di sorveglianza. Visto però l’exploit che questi ultimi hanno avuto negli ultimi tempi, l’associazione microbiologi clinici italiani (Amcli) ha rilasciato un documento a firma del presidente Pierangelo Clerici, per rendere nota la propria posizione sulla diagnosi sierologica di Sars-Cov-2.

“In tutto il mondo si considera la diagnosi sierologica di Sars-Cov-2 come una speranza” scrive Clerici. “Dal punto di vista tecnico è una sfida. Dal punto di vista diagnostico è, certamente, una necessità. Non si può, tuttavia, correre quel rischio che perfino la grande stampa ‘laica’ spagnola ha riportato: l’assoluta inaffidabilità di kit presentati come affidabili, utilizzati ma non credibili. Vale, anche per Sars-Cov-2 il detto “Primum non nocere”: vale per i clinici, vale anche per i microbiologi”.

La premessa

La premessa, come sottolinea Clerici è che l’organizzazione mondiale della sanità (Oms), nel documento diffuso lo scorso 22 marzo, l’interim guidance “Laboratory testing strategy recommendations for Covid-19” (uno stato dell’arte delle strategie diagnostiche), riconosce come vi siano una serie di criticità di tipo organizzativo, che minacciano l’efficacia diagnostica dei test. Come carichi di lavoro eccessivi, carenza di personale, carenze manutentive degli analizzatori, impossibilità di conservare i campioni in fase pre-analitica. Ancora più serie sono le conseguenze sulla risposta dei test, che si verificano se i risultati dei test sono rilasciati oltre le 48 ore dal prelievo, e se la richiesta di reagenti da parte dei laboratori eccede la disponibilità dei fornitori ad evaderne le richieste.  “Tali aspetti sono fortemente connessi – continua Clerici – e dipendono dalla continua evoluzione della situazione epidemiologica che Covid-19 comporta: essi sono verosimilmente in aggravamento, stante il massivo diffondere del virus a livello pandemico”.

Quattro scenari

Il documento dell’Oms tratteggia quattro diverse opzioni strategiche in funzione dell’intensità e della diffusione virale, del numero di casi clinicamente individuati e delle capacità della rete dei laboratori presenti sul territorio. E distingue quattro scenari: 1. assenza di casi; 2. casi sporadici; 3. cluster di casi; 4. Trasmissione comunitaria.  Specifica, inoltre, che la fluidità della situazione epidemiologica può rapidamente determinare il passaggio da un livello all’altro anche per l’approccio diagnostico. E raccomanda che differenti strategie nell’operatività diagnostica siano adottate – anche all’interno di uno stesso Paese – in ragione dello scenario di volta in volta localmente registrato.

L’offerta di test sierologici

I test sierologici sono comunemente indirizzati alla ricerca di anticorpi generati in risposta ad un’infezione. La risposta sierologica (umorale) è caratterizzata da una fase precoce e solitamente limitata nel tempo (IgM) e da una fase più tardiva e solitamente stabile nel tempo (IgG). Ancora più incerto è il ruolo di anticorpi di classe IgA. In tutti i casi, il significato del riscontro di anticorpi delle diverse classi immunoglubuliniche (M, G ed A) dipende dalla cinetica anticorpale, dalla durata della presenza degli anticorpi nel tempo, e dalla loro immunogenicità.

Specificità, sensibilità e affidabilità

Motivo per cui secondo l’Amcli è necessario che vengano date risposte ai quesiti seguenti, riguardanti specificità, sensibilità e affidabilità del metodo:

  • Sensibilità: I test che rilevano la presenza di antigeni virali sono in grado di individuare in modo elettivo e sistematico il virus, o possono determinare risultati falsamente negativi?
  • Specificità: esistono cross-reazioni con altri Coronavirus, responsabili di patologie diffuse e benigne, tali da determinare risultati falsamente-positivi?
  • Affidabilità: a che distanza dalla comparsa dei sintomi è possibile identificare IgM nel siero dei pazienti?; per quanto tempo le IgM specifiche perdurano (IgM-positivo significa infezione recente o passata)?; quando compaiono le IgG specifiche dopo la comparsa dei sintomi e a che distanza dalla scomparsa delle IgM (sieroconversione)?; per quanto tempo le IgG specifiche perdurano nel tempo?; la presenza di IgM o IgG specifiche è sinonimo di protezione (attività neutralizzante)?

Risposte importanti

Risposte non di poco conto, secondo l’associazione, poiché il loro chiarimento serve a non fraintenderne il risultato. A condizione di rispondere correttamente ai quesiti diagnostici: la persona che ho davanti ha o non ha il virus Sars-CoV-2? Ha un altro Coronavirus diverso da Sars-CoV-2? È o non è guarita? È o non è in grado di infettare ancora i suoi contatti? “È evidente che non si può correre il rischio di dare risposte errate – precisa Clerici – non interpretabili o di incerta interpretazione. D’altra parte i test di laboratorio che si utilizzano per la diagnosi di tutte le malattie infettive sanno rispondere a queste domande, e sono utilizzati solo quando a queste domande sanno effettivamente dare risposta”.

I test per la diagnosi sierologica

Ancora l’Amcli ricorda che a oggi, sono disponibili test che utilizzano, per la rilevazione di anticorpi anti-Sars-CoV-2, metodi in chemiluminescenza, in Eia ed in immunocromatografia. I primi due, quantitativi, comportano che siano effettuati in laboratorio. Il terzo, qualitativo – definibile “rapido” (tempi di risposta di circa 15 minuti) – potrebbe essere utilizzato anche in situazioni di reale emergenza, al di fuori del laboratorio. Questi ultimi sono però gravati da sensibilità e specificità variabile (in particolare per IgM). Sono inoltre  “operatore-dipendente” nella loro interpretazione. Oltre a consentire una gestione assolutamente incontrollata del loro utilizzo se fossero licenziati per un utilizzo anche extra-ospedaliero.

Il censimento dei test sierologici disponibili sul mercato mondiale annovera prodotti di più di 100 aziende, di molte delle quali è difficile, tuttavia, identificare produttore e distributore. Di questi, i prodotti di cui è autocertificata la marcatura CE – e che, pertanto, sarebbero utilizzabili per prove che comportano la refertazione dell’esito – costituiscono l’80% del totale.

Una cinetica anticorpale sconosciuta

Le conoscenze attuali – fatti salvi alcune casistiche assai limitate e alcuni case report, certamente interessanti ma ancora solo aneddotici – confermano che la cinetica anticorpale del virus Sars-CoV-2 è sconosciuta. Sia in fase iniziale di Covid- 19, sia in fase conclamata sia, da ultimo, dopo la risoluzione clinica della malattia. Alcuni dati preliminari indicano che la comparsa degli anticorpi (IgM, IgG ed IgA) si sviluppa dopo diversi giorni dall’infezione (7-14, mediamente 10, tanto che sembrerebbe che solo il 20% dei soggetti malati presenti anticorpi dopo 4 giorni). Che la positività non è rilevabile in tutti i pazienti ricoverati. Che i dati (ancora pochi) nei pazienti clinicamente guariti non sono interpretabili.

Rischio reinfezioni

D’altra parte, dati di sieroprevalenza effettuati nei confronti del virus Sars, scrive ancora l’Amcli, hanno confermato la positività per IgG specifiche per un tempo limitato (due anni). Cui ha fatto seguito – a far corso dal terzo anno – la negativizzazione, lasciando immaginare la possibilità di reinfezioni dopo tale periodo dall’esposizione. D’altra parte, non sono neppure note le performance analitiche dei singoli kit diagnostici disponibili in commercio, la cui variabilità è verosimilmente estesa e comunque, certamente, da valutare.

La conclusione sulla diagnosi sierologica

In conclusione Clerici afferma come le conoscenze attuali sono modeste, spesso aneddotiche ed i dati sono non conclusivi su: tecnica di rilevazione, cinetica anticorpale, predittività diagnostica e prognostica. Ii dati di sensibilità analitica sono modesti (60% in soggetti certamente affetti da Covid-19 perché sintomatici e positivi al test biomolecolare. I risultati sono per lo più difficilmente valutabili per la mancanza, spesso dichiarata, dei test di neutralizzazione. L’impatto diagnostico è modestissimo se non fuorviante se è vero che i falsi negativi – con taluni kit – raggiunge la quota dell’80%. La pressione (e l’interesse) per pervenire a dati che consentano strategie non solo basate sulla tecnologia biomolecolare è massima, a tutti i livelli. È prevedibile la finitezza delle risorse diagnostiche in biologia molecolare in considerazione del cambiamento di scenario a livello mondiale come descritto dall’Oms nel documento del 22 marzo.

Non è ancora il momento

Date queste premesse Clerici afferma come sia necessario che i microbiologi si facciano carico di una valutazione di merito sulle nuove metodiche, suggerendo nel contempo il migliore utilizzo (diagnostico, analisi di popolazione, epidemiologico, di primo livello o conferma) nella pratica clinica anche proponendo, alla fine, ragionevoli algoritmi di utilizzo, anche combinato. “Fino alla disponibilità di dati di letteratura certi o di risultati consolidati di valutazioni policentriche non si ritiene opportuno procedere con l’introduzione, in algoritmi operativi, dei test sierologici né per la definizione eziologica di infezione né per valutazioni epidemiologiche di sieroprevalenza” aggiunge.

La proposta di Amcli

La lettera a prima di Clerici si chiude con la proposta di mettere a disposizione del Paese tutte le competenze tecniche e scientifiche dei laboratori Amcli e di chi vi lavora per “mettere insieme” dati ed esperienze già acquisiti. E collaborare alle proposte multicentriche di studio che organismi nazionali di coordinamento (come l’Istituto Superiore di Sanità, o il ministero della Salute o il Coordinamento delle Regioni) o singole Regioni dovessero proporre. “Sarebbe  non certo una “fuga in avanti” – conclude – ma la rappresentazione, al Paese e all’esterno, della condivisione di un progetto scientifico che il mondo istituzionale della Sanità italiana promuove.

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