Agonisti di Glp-1: le indicazioni per gestire dieta, supporto psicologico e benessere di ossa e muscoli

L’introduzione degli agonisti del recettore del Glp-1 e dei doppi agonisti Glp-1/Gip ha innescato una trasformazione senza precedenti nel trattamento dell’obesità e di diverse malattie metaboliche, offrendo come orizzonte cali ponderali che (almeno nel breve termine) si avvicinano a quelle rilevabili ricorrendo alla chirurgia bariatrica.

Ma proprio mentre queste terapie stanno modificando le prospettive di cura dell’obesità, emerge una nuova sfida: garantire che la rivoluzione farmacologica sia accessibile e sostenibile per tutti i pazienti che potrebbero beneficiarne.

Senza un cambiamento degli attuali modelli assistenziali, infatti, il rischio (concreto) è che le nuove opportunità terapeutiche possano accentuare disuguaglianze già esistenti.

L’obesità, d’altra parte, non è distribuita in modo uniforme nella popolazione: colpisce maggiormente le fasce socioeconomiche più svantaggiate e alcune minoranze etniche, gruppi che spesso incontrano anche maggiori ostacoli nell’accesso ai servizi specialistici e alle terapie innovative.

Più attenzione all’equità nell’accesso alle cure

Il messaggio – rilanciato attraverso le colonne di The Lancet Diabetes & Endocrinology – emerge da un documento condiviso dalla European association for the study of obesity (Easo), dall’European federation of the associations of dietitians (Efad) e dall’European collation for people living with obesity (Ecpo).

Uno dei punti più rilevanti della consensus riguarda il rapporto tra innovazione terapeutica ed equità.

Gli autori sottolineano come l’accesso alle terapie basate sulle incretine possa essere condizionato dalle normative regionali, dai criteri prescrittivi e dalla disponibilità dei servizi di supporto. Un elemento critico riguarda soprattutto le persone con obesità senza complicanze (diagnosticate). Secondo quanto messo nero su bianco nel documento, questi pazienti possono risultare svantaggiati rispetto a chi presenta già patologie correlate: alimentando una visione della malattia ancora legata alla presenza di conseguenze cliniche piuttosto che al suo riconoscimento come condizione cronica da trattare.

Una situazione che rischia di creare una medicina a due velocità: da un lato pazienti con possibilità di accesso ai nuovi farmaci e ai percorsi multidisciplinari, dall’altro persone che rimangono escluse dalla presa in carico più appropriata.

Il tema è particolarmente attuale anche in Italia. L’obesità è sì stata recentemente riconosciuta come malattia cronica attraverso un intervento legislativo dedicato. Ma il percorso di attuazione delle misure previste lungi dall’essere uniforme sul territorio nazionale.

Al netto di alcune esperienze regionali, resta aperta la questione di come garantire una presa in carico omogenea e un accesso equo ai percorsi specialistici e alle nuove opportunità terapeutiche.

Il farmaco non basta: serve una rete di cura

Detto delle problematiche correlate all’accesso alle cure, il cuore del documento punta a una gestione multidisciplinare dell’obesità.

L’efficacia degli agonisti del Glp-1 e dei doppi agonisti non deve indurre a una semplificazione del percorso terapeutico. In un’ottica di salute pubblica e sostenibilità, il successo clinico non può essere misurato soltanto attraverso la perdita di peso. Deve invece includere la preservazione della capacità funzionale, dell’integrità ossea, dello stato nutrizionale e dell’equilibrio psicologico.

Il consenso sottolinea la centralità della terapia medica nutrizionale per affrontare quello che viene definito il “doppio carico dell’obesità”: da una parte l’eccesso ponderale, dall’altra la possibile presenza di carenze nutrizionali e malnutrizione, anche conseguenti a diete restrittive o a una riduzione marcata dell’introito alimentare.

Diversi studi riportano infatti una diminuzione media dell’apporto energetico nelle persone trattate con le incretine di ultima generazione. Il calo si aggira intorno alle trecento chilocalorie al giorno sia con tirzepatide sia con semaglutide. Da qui la necessità di monitorare non soltanto quanto il paziente perde, ma anche come perde peso.

Per minimizzare la riduzione della massa magra, che può rappresentare tra il 24 e il trenta per cento del peso totale perso, gli esperti raccomandano un apporto proteico adeguato (1-1,5 grammi per chilogrammo di peso corporeo al giorno), distribuito nei diversi pasti per ottimizzare la sintesi muscolare.

Effetti gastrointestinali e rischio di carenze nutrizionali

Un (potenziale) aspetto critico della terapia riguarda la gestione degli effetti indesiderati gastrointestinali associati alle terapie incretiniche.

Nausea, vomito, riduzione dell’appetito, diarrea e stipsi possono compromettere la qualità della vita e – nei casi più rilevanti – determinare una riduzione eccessiva dell’introito alimentare.

Gli autori richiamano l’attenzione soprattutto sul vomito protratto (perdurante da oltre una settimana) o su una drastica riduzione dell’alimentazione. Entrambe le condizioni possono favorire una carenza acuta di tiamina; con un rischio (raro, ma potenzialmente grave) di insorgenza dell’encefalopatia di Wernicke (complicanza già nota nel contesto della chirurgia bariatrica).

Anche l’idratazione richiede attenzione: gli esperti suggeriscono un apporto quotidiano di circa 2-2,5 litri di liquidi per contrastare la riduzione del senso della sete e prevenire episodi di disidratazione.

La perdita di capelli, quando presente, può rappresentare un ulteriore segnale da valutare (in quanto possibile spia di un apporto proteico insufficiente o di carenze di micronutrienti, su tutti ferro e zinco).

Preservare muscoli e ossa per garantire la qualità del dimagrimento

La qualità della perdita di peso rappresenta dunque uno dei temi centrali del documento.

Gli esperti suggeriscono di superare il solo indice di massa corporea e di integrare la valutazione con strumenti capaci di misurare composizione corporea e funzione muscolare. Tra gli indicatori proposti figurano la forza della presa e il test sit-to-stand (misura la forza della parte inferiore del corpo, l’equilibrio e il rischio di caduta), con l’obiettivo di mantenere un rapporto di circa 3:1 tra perdita di massa grassa e perdita di massa magra.

La questione è particolarmente rilevante nelle persone anziane, in cui una riduzione del tessuto muscolare potrebbe accelerare il declino funzionale e favorire l’obesità sarcopenica.

Anche la salute dell’osso richiede attenzione: gli agonisti del Glp-1 sono associati a modeste riduzioni della densità minerale ossea proporzionali al calo ponderale. Per questo la consensus raccomanda un adeguato apporto di calcio e vitamina D e l’inserimento di esercizi di resistenza progressivi.

La dimensione psicologica entra nella terapia dell’obesità

La nuova frontiera della gestione delle terapie incretiniche riguarda anche la salute mentale.

La riduzione del cosiddetto “food noise” – la presenza dei pensieri intrusivi legati al cibo – rappresenta uno dei benefici più rilevanti riportati dai pazienti.

Ma proprio questa trasformazione può richiedere un accompagnamento psicologico, soprattutto nelle persone che hanno utilizzato il cibo come strategia per gestire stress, emozioni o traumi. Senza nuove strategie di adattamento, spiegano gli autori, il cambiamento nel rapporto con il cibo potrebbe favorire fenomeni di sostituzione della gratificazione, come un aumento del consumo di alcol o altri comportamenti a rischio.

Il documento raccomanda dunque l’esecuzione di uno screening psicologico prima dell’avvio della terapia e un monitoraggio durante il trattamento, per intercettare disturbi del comportamento alimentare o peggioramenti di uno stato depressivo già presente.

Più ricerca per trasformare la rivoluzione farmacologica in un modello sostenibile

La consensus richiama infine la necessità di colmare importanti lacune scientifiche. Secondo gli autori, le priorità future comprendono lo sviluppo di strumenti specifici per identificare la malnutrizione nelle persone con obesità, la valutazione della funzione muscolare e della mobilità, lo studio delle strategie per preservare massa magra e tessuto osseo e l’analisi degli esiti psicologici a lungo termine.

La sfida degli agonisti del Glp-1 non riguarda soltanto la capacità di ottenere una maggiore perdita di peso, ma la possibilità di trasformare una rivoluzione farmacologica in un modello di cura realmente accessibile, equo e capace di migliorare la qualità della vita delle persone con obesità nel lungo periodo.