Farmacovigilanza: uno strumento dalla parte del malato

Dal numero 106 di AboutPharma and Medical Devices di marzo

di Achille Caputi e Giovanni Polimeni, Dipartimento Clinico sperimentale di Medicina e farmacologia, Università di Messina

La nuova Direttiva europea sulla farmacovigilanza (DE 2010/84/EC), in corso di recepimento anche in Italia, ha introdotto numerosi cambiamenti alla normativa vigente, scaturiti dall’esperienza acquisita sui problemi farmaco-correlati e soprattutto dai recenti dati relativi all’impatto sulla salute pubblica delle reazioni avverse da farmaci (Adr, Adverse drug reaction). Secondo un rapporto ufficiale, le Adr sono responsabili del 5% di tutti i ricoveri ospedalieri e rappresentano la quinta causa di morte intra-ospedaliera in Europa. Quasi 200mila pazienti muoiono ogni anno nel territorio dell’Ue a causa dei danni da farmaci: si tratta di numeri impressionanti e straordinariamente simili a quelli stimati da studi analoghi condotti negli Stati Uniti, a sottolineare la globalità del problema. È evidente che l’attuale sistema di farmacovigilanza, sebbene minuziosamente organizzato e capillarmente diffuso, non è del tutto in grado di proteggere i cittadini dai rischi associati al trattamento farmacologico. Una misura indiretta di ciò è data dal numero di farmaci ritirati dal commercio ogni anno, che negli ultimi 50 anni è rimasto pressoché costante. L’inadeguatezza degli studi pre-registrativi ad individuare tutti i potenziali rischi dei nuovi farmaci è solo una parte del problema, come confermato dal fatto che la maggioranza degli accessi al pronto soccorso per Adr è dovuta a farmaci che sono in commercio da più di 20 anni. L’elemento che tuttavia fa più riflettere è il crescente numero di studi che evidenziano come una percentuale stimata tra il 40 e il 60% dei problemi farmaco-correlati (scarsa aderenza del paziente, uso inappropriato del farmaco, interazioni farmacologiche ecc.) sia prevedibile e, almeno in parte, evitabile.

Le criticità

Uno dei limiti dell’attuale sistema di farmacovigilanza risiede nell’essere percepito e attuato basandosi spesso esclusivamentesu rigidi schemi regolatori, trascurando o sottovalutando il contributo alla Sanità pubblica (ma anche alle aziende farmaceutiche) che può derivare dallo studio del farmaco nella normale pratica clinica, ovvero nelle sue reali condizioni di utilizzo. A riprova di quanto affermato vi è il fatto che per una buona parte dei ritiri dal commercio cui si è accennato, i farmaci in questione, che avevano dimostrato un rapporto beneficio/rischio favorevole attraverso rigorosi studi di pre-marketing, una volta commercializzati, non hanno più potuto garantire tale rapporto nel cosiddetto mondo “reale”. Ciò non perché fossero cambiate le conoscenze sulla sicurezza del farmaco, ma perché pazienti e stakeholder sono stati impreparati nell’affrontare il cambiamento del contesto nel quale esso veniva prescritto e utilizzato.

Emblematico è stato in proposito il caso di cisapride, farmaco tra i primi dieci al mondo per volumi di vendite, volontariamente ritirato dal mercato nel luglio 2000 dall’azienda produttrice a causa di numerose segnalazioni di reazioni avverse cardiache. Nella maggior parte dei casi, queste Adr erano insorte in pazienti affetti da una patologia cardiaca che ne vietava l’uso o trattati contemporaneamente con farmaci controindicati. Tutto ciò si è verificato malgrado le autorità regolatorie, in accordo con l’azienda produttrice, avessero in ripetute occasioni avvertito gli operatori sanitari circa i potenziali rischi di tali interazioni. Tra i vari studi sull’argomento, uno condotto in Italia aveva inequivocabilmente dimostrato come, nonostante i warning  emanati, molti medici continuassero a prescrivere cisapride insieme ad uno o più farmaci controindicati e molti farmacisti continuassero a dispensarlo anche quando nella stessa ricetta era prescritto un secondo farmaco che non poteva essere associato.

Esempi come questo dimostrano che l’attività di farmacovigilanza è indissolubilmente collegata a quella di valutazione dell’appropriatezza dei trattamenti farmacologici e alla comunicazione del rischio. Ma è soprattutto evidente che non possono esistere farmaci più sicuri fino a quando non esisteranno sistemi più sicuri, basati su collaborazioni più efficaci tra tutti coloro che, nell’ambito del sistema, possono contribuire alla creazione di una cultura della safety. Questi includono non soltanto autorità regolatorie, aziende farmaceutiche e operatori sanitari, ma anche i pazienti. Spesso infatti ci dimentichiamo che i pazienti sono i destinatari ultimi di ciascuna azione o provvedimento intrapreso e che pertanto devono poter contribuire all’evoluzione dei sistemi deputati all’informazione sulla sicurezza dei farmaci, attraverso un continuo feedback.
Un sistema più sicuro dovrebbe basarsi su un nuovo modello in cui il cittadino abbia non solo diritti ma anche maggiori responsabilità, e possa partecipare attivamente e in modo paritario alle decisioni. Ma per esercitare tali diritti e farsi carico di tali responsabilità, bisogna avere un cittadino informato. Soprattutto nel passato invece vi è stata una scarsa disponibilità all’ascolto dei pazienti. L’atteggiamento è stato anzi spesso di tipo paternalistico nei confronti dei cittadini, che a torto si riteneva dovessero avere accesso ad una informazione filtrata, in quanto incapaci di gestire la complessità che una valutazione del rapporto beneficio/rischio di un qualsiasi trattamento implica. Nella realtà invece, l’expertise necessaria per determinare l’accettabilità del rischio/beneficio di un trattamento non dovrebbe rimanere confi nato agli esperti del settore, ma trarre suggerimenti da tutte le tessere della società che a vario titolo sono coinvolte nell’identificazione dei bisogni e degli obiettivi, nei processi educativi e nella valutazione degli outcome.

Gli spunti di riflessione

L’impressione è che alcune aziende farmaceutiche abbiano un atteggiamento guardingo nell’affrontare il problema della comunicazione dei rischi dei loro prodotti: d’altra parte non esiste una strategia univoca per tale comunicazione, e diventa difficile comprendere quali interventi siano efficaci e quali no. Certamente schede tecniche e fogli illustrativi non sono più sufficienti a orientare o modifi care gli atteggiamenti di prescrittori e pazienti verso un uso più appropriato (e quindi più sicuro) dei farmaci e, nell’era di Internet, un inefficace governo dei processi di comunicazione del rischio può arrecare danni significativi, ad esempio derivanti da una mancata aderenza ai trattamenti dovuta a una errata percezione del rischio.

L’agenda futura

Diversi elementi della nuova normativa vanno nella direzione di un maggiore coinvolgimento dei pazienti nel network europeo di farmacovigilanza, attraverso la facilitazione della segnalazione diretta di sospetta Adr da parte dei cittadini, una maggiore trasparenza e comunicazione del rischio da parte degli stakeholder  coinvolti ed un migliore accesso all’informazione sui farmaci. Sempre più spesso inoltre le agenzie regolatorie tendono a rendere pubblici i problemi emergenti di safety ancora prima di avere preso delle decisioni. Tuttavia, p
er fare il vero salto di qualità, è necessaria anche una rivoluzione di tipo culturale, che realmente ponga il paziente al centro del sistema sanitario e lo coinvolga maggiormente in tutte le decisioni che lo riguardano come destinatario finale. La domanda è: come dovremmo riconsiderare il sistema per comunicare e collaborare in modo più efficiente con i pazienti allo scopo di avere un uso più sicuro dei farmaci? Certamente, un cambiamento di questa portata deve vedere il contributo e la partecipazione di tutte le parti in causa:

• gli operatori sanitari devono accettare il fatto che la percezione del rischio dei cittadini non è necessariamente sbagliata, ma semplicemente diversa dalla loro;
• le autorità regolatorie devono prendere atto che la farmacovigilanza è un problema di salute pubblica, e come tale si deve basare non soltanto sulle regole ma anche su una maggiore formazione e coinvolgimento di tutti gli attori (professionisti sanitari, aziende farmaceutiche, pazienti e caregiver);
• le aziende farmaceutiche devono focalizzare maggiormente l’attenzione sul paziente piuttosto che sul prescrittore, avendo cura che utilizzi il farmaco in maniera appropriata per aumentarne i benefi ci e ridurne i rischi;
• i pazienti, nella loro comprensibile istanza di partecipare più attivamente alla determinazione del profilo beneficio/rischio dei trattamenti, alla loro gestione così come ad una corretta comunicazione dei rischi, devono poter trovare nel confronto informato e paritario con coloro che questa salute devono salvaguardare.