La gestione dell’obesità sul territorio: quale ruolo per il medico di medicina generale

Preannunciata già da diversi mesi, l’approvazione definitiva della nuova legge che riconosce l’obesità come malattia ha portato l’Italia a diventare il primo Paese al mondo a riconoscere la condizione come una malattia cronica, progressiva e recidivante. Un passaggio che ridefinisce il modo in cui il Servizio sanitario nazionale dovrà affrontare quella che l’Organizzazione mondiale della sanità considera una delle principali emergenze per la salute, a livello globale.

La norma stabilisce che le persone affette da obesità abbiano diritto a prestazioni incluse nei Livelli essenziali di assistenza (Lea) e prevede risorse dedicate per la prevenzione e la cura. Tuttavia, non introduce la rimborsabilità dei nuovi farmaci antiobesità né liberalizza la loro prescrizione.

Al contrario, si apre una fase in cui sarà necessario definire con precisione il perimetro di eleggibilità dei pazienti al trattamento con terapie innovative come le incretine. Obiettivo: garantire un equilibrio tra diritto alla cura e sostenibilità economica del sistema.

Il medico di medicina generale al centro della presa in carico

In questo nuovo scenario, il medico di medicina generale è chiamato ad assumere un ruolo da protagonista. È lui – e lo sarà sempre di più – il primo punto di riferimento per il cittadino che affronta un problema di peso o sospetta una condizione di obesità.

Nel suo studio, il medico di famiglia può valutare indici antropometrici, identificare precocemente i casi a rischio e avviare un percorso di modificazione dello stile di vita: basato su educazione alimentare, attività fisica e supporto motivazionale. Ma la sua funzione non si esaurisce – né è destinata a esaurirsi – con la prevenzione.

La sua competenza clinica e la conoscenza del paziente a 360 gradi lo rendono la figura più idonea a impostare la gestione terapeutica anche nei casi in cui si valuti un trattamento farmacologico.

Come ricorda Walter Marrocco, responsabile scientifico della Federazione italiana medici di medicina generale (Fimmg), “i nostri studi rappresentano la porta d’ingresso al percorso di cura: la nostra azione non è soltanto di filtro, ma di presa in carico basata su appropriatezza e continuità assistenziale”.

Un approccio coerente con la filosofia del progetto S.A.F.E., promosso dalla stessa Fimmg, che punta a strutturare nel setting territoriale una gestione a più fasi del sovrappeso e dell’obesità. Considerato uno dei più validi algoritmi per la gestione dell’eccesso ponderale a livello europeo, è uno strumento ad accesso libero, con cui tutti i medici di medicina generale italiani possono acquisire le competenze per l’iniziale presa in carico del paziente obeso.

Il raccordo con gli specialisti: una rete da rafforzare

Resta il fatto che l’obesità è spesso associata a una serie di comorbidità — diabete, ipertensione, dislipidemie, malattie cardiovascolari — che rendono necessario un approccio multidisciplinare.

Anche in questo, il ruolo del medico di medicina generale è cruciale: spetta a lui coordinare la presa in carico e indirizzare il paziente verso lo specialista più appropriato, evitando percorsi frammentati e duplicazioni di interventi. “Nessuno conosce i pazienti meglio di noi – chiarisce Marrocco –. L’inquadramento diagnostico dell’obesità è qualcosa che dovrebbe essere sempre fatta dal medico di medicina generale, al pari di quello riguardante altre comorbidità. Ogni paziente va analizzato e ascoltato, anche per valutare le cause dell’obesità e ragionare sull’intervento terapeutico più appropriato”.

È in casi di particolare complessità che va richiesto il supporto specialistico. In presenza di complicanze cardiovascolari, infatti, può essere indicato il supporto del cardiologo. Così come del diabetologo, a fronte di un diabete di difficile compensazione (è facoltà dei medici di medicina generale prescrivere le incretine anche come ipoglicemizzanti, secondo le indicazioni riportate nella nota 100).

“Per forme più complesse o refrattarie agli interventi di prima linea – chiarisce Marrocco – può infine rendersi necessario il riferimento a centri di secondo livello o a equipe multidisciplinari”. In ogni caso, la regia rimane territoriale, con il medico di famiglia come garante della continuità delle cure.

Le nuove terapie con incretine: opportunità e responsabilità

A ciò si aggiunge l’arrivo delle nuove terapie basate sugli agonisti del recettore Glp-1 (e non solo): un cambio di passo nel trattamento dell’obesità medio-grave.

Questi farmaci, già utilizzati con successo nella cura del diabete mellito, hanno dimostrato efficacia significativa nella riduzione del peso corporeo e nel miglioramento dei fattori di rischio metabolici. Tuttavia, la loro introduzione nella pratica clinica solleva questioni di appropriatezza, accessibilità e sostenibilità. Al momento, le incretine non sono rimborsate dal Servizio sanitario nazionale per il trattamento dell’obesità.

Alla prescrizione – dello specialista come del medico di medicina generale – può seguire soltanto l’acquisto interamente a carico del paziente. Alcune Regioni, come il Lazio, hanno espresso perplessità rispetto alla possibilità che i medici di medicina generale possano prescriverle. Da qui le critiche degli stessi camici bianchi, che rivendicano il proprio ruolo nella gestione territoriale della malattia.

Prescrizione delle incretine: scontro tra Mmg e Regione Lazio

Il provvedimento è considerato illegittimo dai medici di medicina generale. “

La decisione della prescrivibilità di un farmaco spetta in via esclusiva all’Aifa – aggiunge Marrocco, che è anche membro della Commissione scientifico-economica varata con la riforma dell’Agenzia –. La situazione prescrittiva nella Regione Lazio disattende la scelta dell’autorità regolatoria e altera, a danno dei cittadini, i parametri dell’assistenza farmaceutica inclusa nei  Lea“.

Nei fatti, “uno strappo del tessuto normativo che nel nostro Paese regola questa materia e che qualifica come non conforme alle norme la situazione nella Regione Lazio”.

Formazione, strumenti e sostenibilità

Perché il modello funzioni, servono però strumenti operativi adeguati. Nel momento in cui la nuova legge sull’obesità sarà calata nel contesto delle singole Regioni, la formazione specifica dei medici di medicina generale sulla gestione dell’obesità, la disponibilità di protocolli condivisi e il raccordo con specialisti, dietisti e psicologi saranno elementi decisivi.

Allo stesso modo, sarà necessario mantenere l’equilibrio tra accesso alle terapie e sostenibilità economica: l’appropriatezza prescrittiva dovrà guidare ogni decisione. Come sottolinea ancora Marrocco, “l’obesità è una condizione cronica, che va trattata come tale. Il medico di medicina generale deve essere messo nelle condizioni di gestirla con strumenti adeguati, ma anche con regole chiare che tutelino la sostenibilità del sistema”.

Andranno fissati dei paletti, “anche perché sia chiaro che non si è di fronte a un toccasana per tutti”, conclude l’esperto. Ma una cosa è certa. “Se adeguatamente supportata da formazione, linee guida e criteri chiari di rimborsabilità, la medicina generale può diventare la vera protagonista della nuova stagione della lotta all’obesità in Italia”.