Radioterapia in Italia: grande efficacia, ma stigma ingiustificato

Assieme alla chirurgia e alla terapia farmacologica, nelle sue diverse sfaccettature, costituisce una delle colonne portanti delle cure contro il cancro. Eppure la radioterapia, nonostante oltre un secolo di applicazioni in ambito oncologico, continua a rivestire i panni della “Cenerentola”. Non in quanto a efficacia, dal momento che viene impiegata in maniera complementare agli altri approcci e in alcuni casi anche al posto della chirurgia: senza per questo ridurre le probabilità di sopravvivenza di un paziente. Ma perché, nonostante il passare degli anni, la radioterapia continua a essere avvolta da un alone di diffidenza mista a disinformazione.

“Parliamo di un cardine delle cure oncologiche: l’unica terapia che in alcuni casi può essere definita realmente curativa, al pari della chirurgia”, spiega Lorenzo Livi, direttore del dipartimento di radioterapia dell’azienda ospedaliero-universitaria Careggi di Firenze.

Radioterapia: di cosa si tratta?

La radioterapia è una terapia medica che utilizza radiazioni ionizzanti prodotte da specifiche apparecchiature ad alta energia (gli acceleratori lineari) nel trattamento dei tumori. Le cellule cancerose hanno ridotte capacità di riparare i danni generati da questi raggi a livello del Dna. E, di conseguenza, vanno incontro a morte. Al fine di risparmiare i tessuti sani, i fasci delle radiazioni vengono sagomati e rivolti da diverse angolazioni e si intersecano al centro della zona da trattare, dove ci sarà un quantitativo di dose assorbita totale superiore a quelle delle aree adiacenti.

La somministrazione dei raggi può avvenire dall’esterno o dall’interno del corpo. In questo secondo caso si parla di brachiterapia, un approccio che prevede l’inserimento di “semi” radioattivi per trattare soprattutto i tumori del collo dell’utero, dell’endometrio, della prostata, dell’uretra, del seno, della trachea, dei bronchi, dell’esofago, delle vie biliari, del retto e della pelle. Al di là della modalità di somministrazione, il trattamento radioterapico è personalizzato (durata, dose e frequenza del trattamento) per ciascun paziente a seconda del tipo di tumore, delle sue dimensioni, della localizzazione e delle condizioni di salute generali.

In base alle indicazioni, il trattamento radioterapico viene classificato in: curativo radicale esclusivo (prostata), curativo in associazione con altri trattamenti (testa-collo), sintomatico e palliativo (controllo del dolore e della malattia), adiuvante e successivo ad altri trattamenti (post-chirurgico, nel tumore al seno), neoadiuvante (precedente al trattamento risolutivo, nel tumore del retto), intraoperatorio (sarcomi), precauzionale (encefalo) e speciale (l’irradiazione corporea totale che si utilizza per “preparare” un paziente con un tumore del sangue o del sistema linfatico a ricevere il trapianto di cellule staminali emopoietiche).

Ancora troppa disinformazione attorno alla radioterapia

Con modalità e obiettivi differenti, la radioterapia dovrebbe essere impiegata nel 50-60 per cento dei nuovi casi di malattia. Una soglia che nel nostro Paese non viene però sempre raggiunta. Per diverse ragioni, secondo gli esperti: dal peso inferiore che viene attribuito all’efficacia di questo approccio rispetto a quello chirurgico e farmacologico a un’iniqua distribuzione degli acceleratori lineari lungo la Penisola.

Le conseguenze di questa situazione ricadono sulla vita dei pazienti. “Se d’ora in avanti ogni persona con una diagnosi di tumore avrà accesso ai trattamenti radioterapici, sarà possibile salvare un milione in più di vite nel 2035”, avverte Giovanni Cartia, direttore dell’unità operativa complessa di radioterapia oncologica dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Caltanissetta. “Cittadini, media e istituzioni hanno purtroppo una visione parziale o non ben bilanciata delle forze in campo nella cura dei tumori – chiarisce Cinzia Iotti, direttore della struttura complessa di radioterapia oncologica dell’’Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia -. L’idea che si ha della radioterapia è un po’ distorta e risente di un retaggio che appartiene al passato. Nell’immaginario collettivo si correla spesso a una terapia pericolosa e nel migliore dei casi comunque ancillare. Una rappresentazione che poco ha a che vedere con il valore e il profilo che le appartiene. Questo è un grande problema per i pazienti, che potrebbero ignorare un’opzione terapeutica alternativa alla chirurgia e di beneficio in numerose situazioni cliniche”.

Un pensiero che trova conferma nelle parole di Livi: “Quando proponiamo la radioterapia, la maggior parte delle persone pensa di essere già condannata. E questo non per la gravità della malattia, ma perché ritiene di essere candidata a ricevere un trattamento di serie B”.

Quasi 1 paziente su 2 guarisce con la radioterapia

Iotti, che presiede l’Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica, cita alcuni dati per restituire il lustro necessario a questo approccio terapeutico. “Si stima che la guarigione dei tumori sia dovuta nel 46,5 per cento dei casi alla chirurgia, nel 42 per cento alla radioterapia e nell’11,5 per cento alla chemioterapia”.

Ma in quali casi la radioterapia da sola può essere sufficiente a curare un tumore? “In tutti i tumori della prostata, in quelli che colpiscono il distretto testa-collo nei primi due stadi, nei tumori dell’ano e in quelli del polmone e del fegato al primo stadio l’efficacia della radioterapia è sovrapponibile a quella della chirurgia – afferma Livi -. E in alcuni di questi casi anche con effetti collaterali ridotti”. La rinuncia al bisturi, con la radioterapia supportata dalla chemioterapia, è considerata invece una soluzione per trattare alcune forme di cancro localmente avanzate (esofago, polmone, retto e vescica). Aspetti oggettivamente sconosciuti ai più, come emerge dalle parole degli specialisti.

“L’idea che la chirurgia sia sempre più radicale permane è ancora ben radicata”, fa eco Icro Meattini, radioterapista dell’azienda ospedaliero-universitaria Careggi di Firenze e consigliere della Fondazione Radioterapia Oncologica: punto di riferimento per il supporto alla ricerca, alla formazione e alla informazione in questo ambito. “I pazienti dovrebbero avere accesso a un percorso di informazione adeguato prima di avviare qualsiasi strategia di cura: in cui la radioterapia può essere considerata alternativa alla chirurgia nei pazienti che non possono essere operati per motivi clinici, per l’estensione o la sede della malattia o semplicemente perché preferiscono optare per un trattamento diverso, ma di analoga efficacia”.

Nei casi indicati, secondo gli esperti, questo avviene di rado. E comunque soltanto nei centri di eccellenza, in cui la gestione multidisciplinare della malattia oncologica prende forma in maniera quotidiana. Il ritardo maggiore si rileva nella gestione del tumore della prostata, preso spesso in carico in maniera quasi esclusiva dagli urologi. “Ma la letteratura scientifica dimostra che i risultati del trattamento radiante sono sovrapponibili a quelli della chirurgia, in termini di sopravvivenza – precisa Alessandro Magli, direttore dell’unità operativa di radioterapia oncologica dell’ospedale San Martino di Belluno -. Mentre l’impatto sulla qualità di vita determinato dalla radioterapia è sempre inferiore a quello chirurgico: indipendentemente dalla tecnica operatoria che si utilizza”.

Radioterapia sempre più su misura

Nel caso specifico, l’obiettivo verso cui tendere, secondo gli specialisti, è l’istituzione di unità di cura specifiche dedicate al tumore della prostata. Un’idea che prende spunto da quanto accaduto nella gestione del tumore al seno, con l’istituzione delle breast unit. La collaborazione costante soprattutto tra chirurghi, radioterapisti, oncologi, radiologi e anatomopatologi è oggi considerata necessaria per garantire alla terapia radiante lo spazio che merita.

Nel complesso, come detto, almeno 6 pazienti su 10 sono candidati a riceverla. E secondo alcune stime frutto di studi condotti a livello internazionale, nei prossimi cinque anni il numero di pazienti che avranno bisogno di un trattamento radiante è destinato a crescere del 15 per cento. Un incremento frutto non soltanto dell’aumento delle diagnosi di cancro. Ma pure di un approccio sempre più sartoriale. “Negli ultimi anni la radioterapia è cambiata molto, grazie all’utilizzo di apparecchiature sempre più sofisticate che permettono di eseguire trattamenti molto selettivi e circoscritti e di ridurre gli eventuali effetti collaterali legati alla risposta infiammatoria”, sostiene Barbara Jereczek, direttore della divisione di radioterapia dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano.

Le innovazioni hanno riguardato diversi aspetti: dalla riduzione delle sedute con un incremento della dose di radiazioni somministrata a quella del volume corporeo colpito, grazie soprattutto all’inserimento all’interno degli acceleratori lineari di TAC e risonanza magnetica che garantiscono una migliore visualizzazione della zona da trattare. E di conseguenza la possibilità di modificare e adattare il trattamento durante le diverse sedute in base alla risposta del tumore catturata dalle immagini.

L’ipofrazionamento, ovvero l’approccio che prevede un minor numero di sedute a fronte di un incremento della dose radiante somministrata, oggi è una realtà efficace nel trattamento del tumore al seno, alla prostata e in alcune forme di cancro del polmone. E, oltre a ridurre gli accessi dei pazienti e dei caregiver in ospedale, questa strategia massimizza il turnover dei pazienti. Un passaggio fondamentale per ridurre anche le liste di attesa e i costi delle terapie.

Quando la radioterapia può curare anche le metastasi

Oltre che a scopo curativo, la radioterapia oncologica è impiegata nella cura dei tumori a scopo palliativo, con l’obiettivo di ridurre i sintomi e di migliorare la qualità di vita del paziente. Uno degli sviluppi più interessanti e innovativi in ambito oncologico riguarda l’identificazione e il trattamento dei pazienti che hanno sviluppato un numero limitato di metastasi a distanza (di solito non più di cinque) e che vengono trattati con un obiettivo di guarigione.

“In questi casi la radioterapia rappresenta la modalità terapeutica che combina al meglio la radicalità del trattamento e la minima invasività, anche rispetto alla chirurgia – dichiara Marco Krengli, direttore dell’unità operativa complessa di radioterapia dell’Istituto Oncologico Veneto di Padova -. In una situazione simile si impiega la radioterapia stereotassica, che eroga una dose molto elevata, e con una precisione millimetrica, sulla sede della metastasi”.

Risultato, nella maggior parte dei casi: l’eradicazione della malattia, con un conseguente aumento della sopravvivenza. Oggi la radioterapia stereotassica – sempre più diffusa grazie alla possibilità di somministrarla sotto la guida di Tac e risonanza magnetica – è utilizzata soprattutto nel trattamento delle metastasi del polmone, del fegato, della prostata, del seno e dei linfonodi dell’addome o della pelvi. Di norma il trattamento vero e proprio è articolato su 8-10 sedute in giorni consecutivi, ciascuna della durata inferiore a un’ora.

Necessario rinnovare il parco macchine

Lo strumento principale della radioterapia oncologica è dunque rappresentato dalla tecnologia, le cui potenzialità vengono gestite dagli specialisti cucendole su misura delle esigenze di ogni paziente. E integrando il tutto con le altre opportunità di cura – chirurgia, chemioterapia, immunoterapia, farmaci a bersaglio molecolare – disponibili. Ma la capacità di stare al passo con l’innovazione è uno dei requisiti più importanti da rispettare.

“Per poter mettere in pratica quanto detto finora, i macchinari dovrebbero essere rinnovati ogni otto anni – conclude Meattini -. L’Italia ha un discreto parco di acceleratori lineari, ma non tutti della stessa qualità. Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza rappresenta un’opportunità per chi ha necessità di innovare e finora non ha avuto la possibilità di farlo per ragioni finanziarie. Il tema dell’innovazione viene considerato spesso secondario, ma in realtà non lo è. Se oggi possiamo somministrare la radioterapia in maniera sempre più mirata, aumentandone l’efficacia e riducendone la tossicità, lo dobbiamo al progresso compiuto negli ultimi cinquant’anni. Rinunciare a seguirlo vuol dire offrire minori chance di cura a tutti i pazienti oncologici”.