La digital health corre, ma ancora non sfonda

App, terapie digitali, dispositivi indossabili, device diagnostici, soluzioni per la telemedicina etc. Un report di Iqvia individua le luci di tecnologie che attraggono sempre più investimenti e aiuta a capire le ombre legate al loro utilizzo. Che procede al rallentatore. Dal numero 192 del magazine

Digital health

L’innovazione digitale nello spazio healthcare sta modificando la gestione della salute e le politiche sanitarie; tuttavia, il cambiamento tiene un passo molto più lento di quanto l’evoluzione della tecnologia in sé potrebbe supportare. Un recente studio di Iqvia (Digital Health Trends 2021-Innovation, evidence, regulation and adoption) delinea uno scenario molto dettagliato dello stato dell­’arte e permette di individuare luci ed ombre del fenomeno Digital Health. Le App del settore crescono al ritmo di 250 nuove presenze al giorno ma non riescono a modificare sostanzialmente le dinamiche di adozione, malgrado una certa accelerazione in conseguenza dei bisogni creati dalla pandemia.

Gli investimenti

Si prevede che il mercato delle terapie digitali (DTx) in Europa crescerà in modo significativo con un CAGR superiore al 20% (2021-2028) raggiungendo un giro d­a‑ari di oltre dieci miliardi in Europa e cinquantasei a livello globale, tuttavia, nonostante una pipeline molto nutrita di nuove soluzioni in studio e diverse decine pronte alla distribuzione e commercializzazione, pochi paesi hanno definito un preciso percorso di approvazione ed ancor meno un modello di prescrizione e rimborsabilità. I dispositivi indossabili e le soluzioni di telemedicina si moltiplicano ma restano applicate in maniera discontinua, soprattutto in Europa in cui si scontrano con le regolamentazioni sulla protezione dei dati sensibili e l’­incertezza del percorso di remunerazione.

La raccolta e l’­utilizzo delle informazioni raccolte, pur generalmente considerate un elemento chiave per trasformare la gestione delle cure, ancora non abilitano applicazioni di‑use. Dal 2016 gli studi clinici che utilizzano i biomarcatori sono raddoppiati ma al momento restano sotto il 10% del totale. Tutti gli analisti finanziari riportano un andamento crescente degli investimenti in tecnologia healthcare.

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Nel mondo della salute gli investimenti aumentano trimestre su trimestre e l’accelerazione delle iniziative di trasformazione digitale ha contribuito in modo significativo, con le startup che rappresentano il 40% sia delle o‑erte che dei finanziamenti raccolti nell­’ultimo trimestre (giugno 2021) secondo CBInsights.

L’evoluzione 2021 si presenta in leggera contrazione rispetto agli ultimi cinque anni ma l­’andamento resta impressionante essendo passato dai quindici miliardi del 2015 a quasi venticinque a fine 2020 con un aumento importante anche del valore medio delle operazioni (45,6 milioni rispetto 31,5).

Le conseguenze della pandemia hanno fatto impennare il settore della telemedicina in particolare che, a partire dal primo quarto del 2020, registra un numero record di investimenti, 158 nel solo trimestre terminante a giugno 2021 per un valore complessivo sempre superiore ai tre miliardi per trimestre. Negli Stati Uniti Walmart e Amazon hanno mostrato chiaramente questo focus.

Le app si moltiplicano ma “muoiono” presto

L­’analisi Iqvia sulle applicazioni disponibili su App Store e Google Play nel periodo compreso tra il 2015 e giugno 2021 mette in luce una trasformazione importante con un calo molto significativo dei prodotti ‘consumer­ prevalentemente orientati all’­esercizio fisico mentre aumenta l­’offerta focalizzata sulla gestione di una patologia/ condizione. L’­insieme di applicazioni classificabili come gestione della salute (patologia, aderenza terapeutica, piani assicurativi, fertilità e salute femminile) passa dal 27% al 45%. L­’incremento più significativo è evidente nel segmento di trattamenti per patologie specifiche (dal 10 al 22%) in cui disturbi psicologici, diabete e malattie cardiache sommano quasi il 50% del totale. Nonostante un rallentamento nel numero di soluzioni mobili messe a disposizione in Apple Store e Google Play a partire dal 2017 rispetto periodo precedente, nel solo 2020 sono state lanciate più di novantamila app (mediamente 251 al giorno).

Il saldo tra la numerica 2017 e l­’anno in corso mostra però il carattere effimero di queste tecnologie. Un terzo delle soluzioni proposte fra il 2017 e giugno 2021 sono già state ritirate insieme a molte di più di quelle lanciate nel periodo precedente al 2017. Gran parte delle app ritirate non hanno mai avuto aggiornamenti o ne hanno avuto solo uno prima di essere rimosse mentre la maggioranza di quelle attive (70%) è stata soggetta a miglioramenti oppure è relativamente recente.

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La transitorietà che caratterizza ancora la maggior parte dell­o‑erta, evidentemente lanciata senza alcun piano sul ciclo di vita del prodotto e priva di un processo di adeguamento alle risposte degli utenti, spiega in parte una altra caratteristica di questo mercato: la concentrazione di utilizzo su un numero limitato di offerte (inferiore all­1% del totale).

Grazie alla disponibilità di analisi storiche effettuate con la stessa metodologia da Iqvia è possibile confrontare il numero di applicazioni effettivamente scaricate dagli store nel 2017 e nel 2021 (giugno). Nel 2017 si calcolava che 41 prodotti sommassero il 47% dei download effettuati con dieci milioni di operazioni ognuno mentre l­’86% delle app ne contava meno di cinquemila.

Il quadro per il 2021 è molto simile: il numero di installazioni totali è ovviamente molto aumentato passando da 3,35 miliardi a 10,9, tuttavia le 110 app con più di 10 milioni di download sommano ancora circa il 50% del totale e rappresentano lo 0,06% delle app sul mercato. L­80% dell­o‑erta è praticamente ignorato nonostante l­’effetto della pandemia che ha portato su milioni di dispositivi le app dedicate a gestire informazioni epidemiologiche, certificati vaccinali ed incoraggiato altri utilizzi (verifiche di parametri vitali critici, prenotazioni mediche, esercizio fisico in casa ecc.

La qualità dei servizi è dubbia

Il numero di soluzioni mobili che non vengono scaricate dagli utilizzatori (meno di cinquemila download) genera qualche domanda sulla qualità dei servizi o‑erti. Non esiste al momento un riferimento certificatore con l­’eccezione delle applicazioni con claims che sono regolamentate dalla normativa per i dispositivi medici e per le DTx. Iqvia propone per le app generiche un sistema di valutazione qualità proprietario, l’AppScript Score basato su parametri multipli (70) raccolti da tutti gli stakeholder ed in parte derivati direttamente dalle piattaforme che consentono ai medici di consigliare questi strumenti (negli Usa). Su questi parametri è possibile evidenziare che, se in tutte le più importanti aree terapeutiche sono presenti (almeno sul mercato anglosassone) soluzioni con punteggi molto buoni (75+), la qualità media è invece piuttosto modesta e la selezione diventa quindi difficile. Non sorprende pertanto che la maggior parte dei clinici in Italia dichiari di non consigliare assolutamente queste tecnologie ai propri pazienti.

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Le terapie digitali allargano il focus a molte aree terapeutiche

Nel momento in cui una applicazione viene sviluppata per trattare, prevenire o gestire una precisa patologia ricade automaticamente in ambito terapie digitali o digital therapeutics (DTx) e, in caso di obiettivi più ampi, Digital care (DC). Le prime sono indirizzate a ridurre i sintomi di una malattia mentre nel secondo caso sono comprese piattaforme per la gestione di condizioni più generiche che devono essere personalizzate per il singolo paziente e normalmente presuppongono il coinvolgimento attivo di un operatore terzo (medico, riabilitatore, …), erogano contenuti educativi, tracciano progressi del paziente rispetto agli obiettivi definiti e possono seguire l­’evoluzione di alcuni parametri vitali. In queste definizioni, secondo il database costituito da Iqvia, ricadono 259 soluzioni in vari stadi di sviluppo (137 Dtx e 122 DC). Sono esclusi i prodotti digitali con obiettivo diagnostico o che regolano la somministrazione di un vero e proprio farmaco. Le Dtx che hanno ottenuto il via libera da almeno una autorità regolatoria sono 25 (giugno 2021). L’­Europa guida la classifica con diciannove autorizzazioni seguita dagli Stati Uniti con nove, ma le posizioni sono determinate dalla rigidità diversa degli enti nel definire le app che devono entrare nel flusso regolatorio.

La maggioranza di questi prodotti (20) è soggetta a prescrizione in almeno uno dei Paesi in cui è presente, a volte come condizione all’­utilizzo altre come prerequisito per il rimborso. Si tratta prevalentemente di soluzioni definite a rischio medio alto di claims in quanto hanno l­’obiettivo di trattare o ridurre i sintomi della malattia. La maggior parte delle DTx sono applicazioni mobili o web mentre due fra quelle registrate sono videogame che stimolano il paziente ad azioni benefiche per migliorare le proprie condizioni. In pipeline si contano altre 23 soluzioni di gaming atte a trattare soprattutto patologie psichiatriche e danni neurologici.

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In qualsiasi versione le Dtx sono caratterizzate da un’­ampia possibilità di accesso e quindi sono di particolare valore nel raggiungere popolazioni in ambito rurale o per superare lo stigma che caratterizza la malattia mentale. Molte di queste App, infatti, offrono un­’opzione digitale della terapia cognitivo comportamentale e a volte si tratta di prodotti che possono essere fruttuosamente associati all­’intervento di un terapista fungendo da ponte­ nel periodo di assenza (o in caso di altri impedimenti come avvenuto in lockdown).

Il focus clinico per ora è concentrato sulle malattie psichiatriche e neurologiche, rispettivamente il 37% ed il 31% delle Dtx in qualsiasi fase di sviluppo. La Digital care, con le sue piattaforme che coinvolgono anche terze parti di supporto e strumenti di controllo remoto, trattano anche un certo numero di condizioni oncologiche (17%) e diabete (13%).

Il nodo regolatorio sulle Dtx in Usa e Europa

Malgrado la loro natura digitale, anche per le DTx l’­autorizzazione viene in genere concessa a seguito della presentazione di studi specifici e quasi la metà delle richieste di registrazione finora accolte conteneva dati da almeno due studi clinici randomizzati. Negli Stati Uniti durante la pandemia sono state approvate alcune semplificazioni temporanee per accelerare la disponibilità di App adatte a contrastare gli e‑etti psicologici di depressione e stress e contemporaneamente è stata istituita una apposita organizzazione la ‘Digital Health Center of Excellence­ (DHCoE) allo scopo di riesaminare l­’approccio regolatorio e accelerare l­’innovazione digitale in sanità garantendo sicurezza ed efficacia. In Europa, invece, l­’entrata in vigore del nuovo Regolamento sui dispositivi medici renderà più complessa l­’autorizzazione.

Con la precedente normativa i dispositivi di classe II e III (in cui si classificano generalmente le DTx) non avevano necessità stringente di presentare dati da trial clinici che da maggio 2021 (MDR 2017/45) sono diventati invece necessari. Pur aggiungendo complessità al percorso regolatorio questo aspetto porterà alla maggiore disponibilità di dati oggettivi di efficacia e sicurezza incrementando la possibilità di argomentare con evidenze il percorso per la rimborsabilità.

La situazione in Italia

Nel nostro paese Aifa ha inserito un obiettivo riguardante le terapie digitali nel Piano Performance 2020-2022. In prima battuta il piano ha incluso “un monitoraggio proattivo” delle applicazioni di terapia digitale attualmente in sviluppo “anche attraverso l’interazione con i diversi stakeholder sia a livello nazionale che europeo, nella forma di incontri finalizzati e/o workshop volti a identificare gli aspetti di competenza dell’Aifa, ponendosi come promotore a livello europeo del processo di adeguamento del sistema regolatorio”. L­’attività si è conclusa con la stesura di un report preliminare senza la proposta di percorsi definiti. L­’interesse per le DTx è comunque progressivamente cresciuto a livello globale a partire dal 2020 come dimostra anche la numerica degli articoli sull­’argomento con picchi di oltre 200 contenuti al mese a partire da giugno dello scorso anno (CBInsights). Nello stesso periodo in Europa sono stati definiti anche i primi parametri per definire la rimborsabilità di queste terapie.

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Esempi di dispositivi diagnostici digitali

La diffusione dei sistemi di rilevazione dell’­ossigenazione e di altri parametri vitali e delle app connesse durante l­’epidemia probabilmente modificherà il mercato dei dispositivi indossabili che utilizzano sensori. Attualmente il 55% di questi dispositivi ‘consumer­ misura parametri tipicamente legati alla forma fisica come calorie consumate, passi o distanza e battito cardiaco ma l’­esperienza recente ne ha mostrato l’­utilità in ambiti più clinici­.

I device più specifici per il tracciamento dei parametri vitali come ossigenazione, pressione, ECG sono destinati a crescere e ampliare le loro applicazioni. Per esempio, nell­’area del sonno in cui è già registrato (Usa e Ue) un device con App specifica per tracciare qualità, fasi e durata o per l’­infanzia con lo sviluppo di sensori integrabili nel tessuto per monitorare battito e ossigenazione nel neonato e biberon ‘intelligenti­ in grado di valutare l­’assunzione del latte.

Quando questi sensori sono associati a sistemi di valutazione dei parametri raccolti, anche attraverso l’utilizzo di AI, diventano Digital Diagnostic. Tra i settori più sviluppati spicca l’­area cardiovascolare con diversi dispositivi approvati da Fda. Una tecnologia in sviluppo particolarmente promettente applicabile alla diagnosi di differenti patologie, comprese big killer come il cancro e le malattie polmonari, si basa sulla osservazione che le persone malate presentano nel respiro e sulla pelle alte concentrazione di specifici componenti organici volatili (VOCs). Il ‘naso elettronico­ in studio mima il senso dell­’odorato estremamente sviluppato dei cani allo scopo di evidenziare prematuramente diverse patologie.

Questi sensori digitali potrebbero offrire una opzione più accessibile rispetto al metodo tradizionale di screening tomografico computerizzato per rilevare i tumori polmonari, in particolare per i paesi a basso reddito, e potrebbero consentire il rilevamento accurato di alcune gravi malattie respiratorie nelle comunità remote. Le applicazioni includono il Covid-19. Il Technion Israeli Institute of Technology ha in fase di sperimentazione clinica due prodotti specifici per il cancro ed il Covid19. In ambito respiratorio è già approvata in Europa una app che utilizza un microfono integrato nello smartphone per individuare diverse patologie dal rumore della tosse.

Uso di biomarcatori e sensori nella ricerca clinica

Attraverso i dati raccolti da prodotti indossabili e sensori si possono creare biomarcatori digitali in grado di monitorare le condizioni dei pazienti con l­’obiettivo di migliorarne l’assistenza direttamente in comunità o di utilizzarli in studi clinici per valutare la sicurezza e l’efficacia dei farmaci proprio come avviene per le misurazioni cliniche tradizionali, le scale di valutazione e altri endpoint di sperimentazione clinica. L’intento con i biomarcatori digitali è quello di fornire misure oggettive dello stato di salute di un individuo in tempo reale e in modo continuativo a differenza di quanto avviene con i sistemi standard. Con le loro caratteristiche i biomarcatori possono evidenziare fattori di rischio e supportare la diagnosi, monitorare il decorso di una patologia e offrire elementi predittivi. Si tratta quindi di strumenti estremamente utili sia in ambito medico (cura) che nella ricerca.

Per poterli utilizzare in questi contesti è necessario validarli riguardo la precisione, la compliance dei pazienti e la completezza delle informazioni. Gli studi di fattibilità sull’argomento sono molto cresciuti insieme alle pubblicazioni a riguardo, da 77 presenti su Pub- Med nel 2017 e quasi duplicati (140) l’­anno successivo. Iqvia ha classificato 438 studi diversi concentrati in area neurologica e muscolo-scheletrica che include il 50% del totale.

I dispositivi connessi vengono utilizzati sempre di più durante i trial clinici con diverse modalità che vanno dall’­utilizzo di dispositivi indossabili e connessi all­’interno di trial tradizionali fino all­’attivazione di studi clinici decentralizzati in cui il processo è parzialmente o completamente gestito in remoto. Il numero di trial coinvolti è però ancora limitato rispetto al totale (un centinaio circa) ed incide per meno del 10% del totale.

In prospettiva, questa modalità ibrida e decentralizzata potrebbe ridurre fino al 60% la necessità di controlli in ambiente ospedaliero con l­’effetto di ridurre notevolmente i costi e, soprattutto, di facilitare il reclutamento che è diventato particolarmente difficoltoso nelle aree molto specialistiche visto lo scarso numero di pazienti eleggibili. Il numero e la tipologia di dispositivi utilizzati da remoto trial sono destinati ad ampliarsi. I primi ad essere utilizzati sono stati quelli per gli ECGs e, da qualche anno (2018-2020), si è diffuso l­’utilizzo dei glucometri in endocrinologia e degli strumenti per monitorare il sonno mentre specie durante la pandemia è esploso anche nei CT il ricorso al monitoraggio dei parametri vitali (ossigenazione, temperatura e respirazione) per mezzo di indossabili. Iqvia prospetta una ulteriore evoluzione con l’introduzione sistematica di tecnologie già disponibili come l­’interpretazione delle espressioni del viso per segnalare variazioni dell’­umore o l’­insorgere di crisi psicotiche e il ricorso a strumentazioni diagnostiche portatili (ultrasuoni, etc…) utilizzabili a domicilio e connessi da remoto. Con lo sviluppo di algoritmi sempre più sofisticati in grado in interpretare i dati raccolti dai dispositivi connessi in senso diagnostico i biomarcatori digitali sono sempre più utilizzati come esiti clinici negli studi in fase avanzata.

La Digital Medicine Society (DiMe) ha attivato un database che raccoglie l­’elenco dei digital endpoint utilizzati negli studi clinici sponsorizzati. Ad agosto 2021 ne sono stati censiti 226 (di cui 96 in studi di fase 3-4) per lo più utilizzati nella ricerca su nuovi farmaci. La crisi indotta dall’­epidemia ha accelerato la trasformazione digitale anche nel disegno e gestione dei trial clinici. Per non essere costrette a sospendere o interrompere l’­attività di ricerca le aziende hanno accelerato l’­adozione di nuovi processi anche grazie a specifiche linee guide degli enti regolatori. In questo periodo periodo il 54% dei trial ha utilizzato qualche forma ibrida di monitoraggio/ gestione paziente e l­80% elementi di telemedicina.

A caccia di evidenze: studi clinici e real life

L’­accelerazione indotta dall­’emergenza deve ora essere accompagnata da un adeguato corpus di dati a supporto. Negli ultimi anni sono stati pubblicati quasi 1500 studi riguardo l­ecacia della digital health e la percentuale di review e metanalisi ha raggiunto il 14% nel 2020 mostrando la solidità dei dati in molte aree di applicazione.

Secondo il lavoro di Iqvia incrociando il numero di metanalisi disponibili e i relativi risultati, le linee guida per il trattamento di depressione, ansia e altri disturbi dell­’umore insieme a diabete, obesità e ipertensione potrebbero presto includere soluzioni di digital health. D­’altra parte, l­’ingegnosità di molte soluzioni tecnologiche anche una volta superata la prova su studi clinici randomizzati può mostrare debolezze in applicazioni più ampie.

Lo scorso anno due associazioni indipendenti in area diabetologia (Easid, European association for Study of diabetes e Ada (American diabetes association) hanno approfondito il tema e pubblicato le conclusioni del loro studio che coincidono con analisi simili (ICER-Institute for Clinical and Economic Review). Gli studi concordano sulla necessità di produrre dati su popolazioni sempre più ampie tenendo conto di classi di età, educazione, situazione socioeconomico e contesto linguistico. Raccomandano inoltre di valutare gli e‑etti clinici a lungo termine, la persistenza e la facilità di utilizzo per paziente e medico. Insistono sulla necessità di produrre evidenze e dati riguardo l’­interazione di queste soluzioni con le terapie farmacologiche e gli approcci clinici tradizionali (riabilitativi e psicoterapeutici, per esempio) in modo che sia possibile valutare compiutamente costi- benefici per il sistema.

Pur concentrate su specifiche aree di applicazione le osservazioni critiche convergono su alcuni punti chiave per il salto di qualità e di adozione che tutti ci attendiamo dalla salute digitale (al netto dei necessari investimenti economici e strutturali). Le soluzioni tecnologiche non sono isole e la distribuzione dell­’innovazione necessaria perché questa aggiunga valore richiede di progettarla per le persone, pensarla e dimostrarne il valore come elemento di un sistema più ampio (in questo caso fatto da pazienti, caregiver, medici, operatori etc.) e di progettarla come un supporto e non come un fine.