Glicemia: sul monitoraggio continuo l’Europa necessita di regole più chiare

Alla luce delle evidenze disponibili, il monitoraggio continuo del glucosio (Cgm) non dovrebbe essere più considerato una tecnologia avanzata: bensì uno standard clinico da garantire su larga scala alle persone chiamate a convivere con il diabete.

Se questo approccio ha rivoluzionato la gestione della malattia, di cui in Italia soffrono quasi quattro milioni di persone, quanto sono però solidi e trasparenti i criteri con cui questi dispositivi vengono valutati e immessi sul mercato europeo?

È questa la domanda al centro di un editoriale pubblicato sulla rivista The Lancet Regional Health Europe, firmato da un pool di ricercatori e clinici esperti nel campo della diabetologia: con il supporto dell’European diabetes forum (Eudf). La risposta è piuttosto netta: i sistemi Cgm rappresentano uno standard di cura consolidato, “ma l’Unione deve dotarsi di standard specifici, armonizzati e più rigorosi per garantirne sicurezza, qualità e trasparenza”.

 Il monitoraggio continuo della glicemia come standard di cura

L’articolo, apparso sul numero di marzo della rivista, ribadisce come il monitoraggio continuo del glucosio abbia modificato la gestione del diabete: in particolare nei pazienti con diabete di tipo 1 e di diabete di tipo 2 in terapia insulinica.

I sensori permettono di rilevare i livelli di glucosio in tempo reale, fornendo un flusso costante di dati e indicatori: a partire dal time-in-range, oggi considerato un parametro clinicamente rilevante. “Le evidenze scientifiche mostrano che l’utilizzo dei sensori è associato a una riduzione delle ipoglicemie, a un miglioramento del controllo glicemico e dei livelli di emoglobina glicata e a una gestione più sicura della terapia insulinica”, è quanto ribadito dagli autori del commento: tra cui gli italiani Francesco Giorgino (Università di Bari, attuale presidente della Società europea per lo studio del diabete) e Stefano Del Prato (Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa).

In altre parole, questi dispositivi incidono direttamente sugli esiti di salute. Per il loro impatto clinico, oltre che per il fermento che si registra tra produttori appena entrati o pronti ad affacciarsi sul mercato, l’accuratezza rappresenta un elemento cruciale per la sicurezza del paziente. E, di riflesso, per la qualità delle cure che Regioni, ospedali e specialisti possono garantire ai propri assistiti.

Nodo sicurezza: lacune normative e valutazioni poco trasparenti

Non a caso il cuore dell’editoriale riguarda gli standard di qualità di sensori e microinfusori in uso in Europa.

Prima di entrare in commercio, questi devono rispettare il Regolamento sui dispositivi medici (Mdr), che impone la conformità ai requisiti di sicurezza e prestazione: oltre alla dimostrazione di un profilo rischio-beneficio accettabile lungo l’intero ciclo di vita del prodotto. La valutazione è affidata agli organismi notificati, chiamati ad analizzare la documentazione tecnica e clinica presentata dai produttori.

Tuttavia, sottolineano gli autori, il quadro presenta una lacuna rilevante. “Non esistono linee guida o standard armonizzati specificamente dedicati ai sistemi Cgm che definiscano in modo dettagliato criteri tecnici e metodologici per qualità, accuratezza e prestazioni”. In assenza di riferimenti condivisi, non è stabilito quale sia “il livello minimo di sicurezza e performance richiesto”. Di conseguenza, “la valutazione dei dispositivi che accedono al mercato risulta meno trasparente”.

Anche il confronto tra i diversi sistemi disponibili diventa complesso, perché “gli studi clinici utilizzano disegni, metodologie e popolazioni spesso eterogenei”: senza requisiti minimi predefiniti, in termini di qualità metodologica e rappresentatività. “Questa mancanza di standardizzazione – avverte Giorgino, che dirige l’unità operativa complessa di endocrinologia ed è professore ordinario dell’Azienda ospedaliero universitaria Policlinico di Bari – può tradursi in un rischio concreto per le persone con diabete e per i team clinici”, che basano decisioni terapeutiche quotidiane “su dati la cui robustezza non è sempre facilmente comparabile”.

I casi che hanno acceso l’attenzione

Le criticità descritte hanno trovato riscontro anche in episodi recenti che hanno sollevato interrogativi sulla solidità del sistema di valutazione.

Guardando in casa nostra, nonostante l’esito di una gara pubblica, nel 2022 la Regione Campania ha dovuto ritirare dal mercato un dispositivo Cgm con marchio Ce (Alpha Pharma) dopo aver rilevato problemi di accuratezza nella rilevazione dei livelli glicemici più bassi ed elevati. Conseguenza: circa ventimila persone costrette a tornare temporaneamente al monitoraggio mediante puntura del dito, con un impatto evidente sulla gestione quotidiana della malattia.

L’episodio, citato nell’editoriale, fa il paio con le preoccupazioni manifestate dai diabetologi britannici nel 2024 per la penuria di evidenze pubblicate a supporto di un sistema ibrido a circuito chiuso (Medtrum) disponibile sul mercato anche in altri Paesi europei.

Medesime le criticità segnalate: scarsa accuratezza dei sensori, ripercussioni sulla stabilità glicemica e (in alcuni casi) ricoveri ospedalieri. Pur ribadendo che “la maggior parte dei Cgm oggi in commercio in Europa è sicura e performante”, gli autori dell’editoriale evidenziano come “questi episodi dimostrano la necessità di criteri più chiari, omogenei e verificabili”.

Il confronto con gli Stati Uniti

Il problema della sicurezza dei dispositivi Cgm è sentito anche Oltreoceano, nonostante la Food and drug administration (Fda) abbia introdotto requisiti specifici con una serie di parametri richiesti prima del via libera alla commercializzazione.

Il modello è più dettagliato rispetto a quello europeo. Eppure “non immune da criticità”, segnalano gli autori nell’articolo. A conferma di ciò, alcune recenti lettere di avvertimento inviate dalla Fda a diverse aziende produttrici con la richiesta di aggiornamenti costanti degli standard e un monitoraggio continuo delle performance nella pratica quotidiana.

La necessità di armonizzare il quadro normativo è dunque comune – come raccontato sul numero 234 di AboutPharma, la diffusione dei dispositivi Cgm è molto meno frequente in altre aree del Pianeta – su entrambe le sponde dell’Atlantico.

Secondo i firmatari dell’editoriale, “regole più chiare e condivise sono necessarie per migliorare la sicurezza e gli esiti per i pazienti”. Ma non solo: “Renderebbero più lineare e trasparente il lavoro degli organismi notificati e ridurrebbero l’incertezza regolatoria per i produttori”.

Allo stesso tempo, così facendo, ci sarebbe la garanzia di vedere commercializzati nel Vecchio Continente “soltanto dispositivi in possesso di requisiti adeguati di sicurezza e prestazione”.

Disuguaglianze di accesso: il nodo politico e organizzativo

Detto ciò, al netto delle questioni regolatorie e nonostante la disponibilità di evidenze a favore dell’uso dei Cgm, “persistono barriere legate a criteri di rimborsabilità, differenze regionali, limiti organizzativi e vincoli economici”.

Il risultato è un accesso ancora disomogeneo ai dispositivi medici per il diabete: con contesti in cui sono pienamente integrati nei percorsi di cura e altri in cui rimangono “riservati a categorie ristrette di pazienti”. Una situazione che – anche in Italia, nonostante la prima gara bandita dalla Consip per ottimizzare la gestione del diabete ricorrendo alle tecnologie innovative – genera differenze negli esiti clinici e nella qualità della vita.

Il nostro Paese (oltre ai casi acclarati, si stima una quota di 1,5 milioni di persone che ancora non hanno ricevuto una diagnosi di diabete) emerge come esempio avanzato nel confronto con il resto d’Europa. I Cgm sono ampiamente adottati – soprattutto in età pediatrica – e molte Regioni assicurano coperture estese. Oggi i dispositivi sono garantiti dal Servizio sanitario nazionale anche a tutti coloro che sono affetti dal diabete di tipo 3: condizione di insufficienza endocrina che insorge a seguito di patologie del pancreas.

Stante la regionalizzazione delle gare d’appalto, almeno fino al primo bando Consip, più variabile è invece l’accesso per i diabetici di tipo 2 (la quota più robusta di pazienti), per cui l’utilità dei Cgm è una novità significativa degli ultimi anni. Per le persone con diabete di tipo 2 in terapia con sola insulina basale i sensori sono rimborsati in Lazio, Lombardia, Sicilia, Campania, Marche, Basilicata e Veneto, mentre nelle altre Regioni la rimborsabilità riguarda solo le persone in terapia insulinica multi-iniettiva.

Da cui la richiesta dell’Associazione italiana diabetici (Fand): “Occorre garantire un accesso equo e uniforme ai dispositivi di monitoraggio continuo della glicemia per tutte le persone con diabete di tipo 2 che ne abbiano indicazione clinica, indipendentemente dalla terapia in corso”.

Dispositivi medici diabete: verso sistemi sempre più integrati

Non di soli sensori è fatta però l’innovazione tecnologica nella gestione del diabete. L’editoriale richiama infatti l’attenzione sulla crescente disponibilità di sistemi Cgm integrati con microinfusori di insulina e algoritmi di controllo automatico della glicemia.

Un modello assistenziale evoluto a tal punto – basato su dati in tempo reale, telemedicina e personalizzazione terapeutica – richiede elevati standard di sicurezza.

“Valori non reali comunicati dai sensori possono essere dannosi: non rilevando ipoglicemie o iperglicemie imminenti o fornendo un’erogazione di insulina fuorviante”, chiarisce Giorgino.

Ragion per cui avere Cgm affidabili disponibili nella pratica clinica è di cruciale importanza. “Invitiamo la Commissione Europea – conclude l’esperto – a considerare le nostre preoccupazioni e ad adottare misure appropriate per garantire la sicurezza continua delle persone con diabete”.