Simulazione in medicina: così ai nuovi medici s’insegna a “saper fare”

Pubblicato il: 4 Novembre 2014|

Dal numero 123 di AboutPharma and Medical Devices

Libri e manuali non bastano più e la presenza in aula nemmeno. I turni in corsia? Fondamentali, certo, come i briefing e le discussioni insieme all’équipe, prima e dopo un intervento. L’addestramento medico, però, si può fare meglio: simulando prima il caso clinico (con hardware/software, manichini, realtà aumentata e devices tra i più svariati) e verificando poi l’esito della terapia o dell’intervento praticato. La medicina della simulazione, con la sua moderna dotazione tecnologica, sta cambiando tempi e metodi della tradizionale didattica e del rapporto docente-discente. Studiare va bene, ma come? Il medico del Terzo Millennio – che sia uno studente, uno specializzando o un professionista che piega la schiena sui programmi di ECM – deve apprendere esercitando e preferibilmente arrivare al paziente dopo adeguate e ripetute manovre su soggetti virtuali.

Questo in estrema sintesi il verbo della Società italiana di Simulazione in Medicina (Simmed) che celebra a Firenze (21-22 novembre a Villa Lorenzi) la sua terza conferenza nazionale. Infarto del miocardio e altre malattie ischemiche, medicina d’urgenza, chirurgia generale e dei trapianti, medicina dei disastri, anestesia e rianimazione, fibrillazione atriale e aritmie, malattia ostruttiva polmonare, pediatria, ortopedia, reumatologia, diabete, dermatologia senza trascurare discipline come oncologia e ginecologia: per questi e altri ambiti clinici sono previste esercitazioni, esperienze e confronti, via via più serrati quanto più le pratiche sono rodate.
Ne parla ad AboutPharma il presidente della Simmed Gian Franco Gensini, già preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia di Firenze, tra i massimi esperti internazionali in formazione medica e ricercatore tra i più prolifici sulla fisiopatologia cardiovascolare.

Professore, il limite storico della didattica in Italia – a detta degli esperti – è non insegnare “a saper fare”. È ancora così? In che modo la simulazione risolve, se risolve?

È sicuramente ancora così. Nel passato generalmente un medico si formava imitando un collega più esperto, stando gli vicino ma soprattutto essendo empaticamente in sintonia con il suo modo di capire il malato, raccogliere l’anamnesi, visitarlo e fare tutto quello che serve per orientarsi difronte a una persona con un problema clinico. Quello che è emerso nel tempo è che soltanto un’esperienza molto ampia poteva consentire di coprire gran parte degli elementi necessari per diagnosi e terapia. La simulazione viene quindi incontro permettendo di ripetere un numero n di volte qualsiasi contesto si ritenga utile per la formazione, in modo tale da evitare che questa dipenda esclusivamente da ciò che il singolo studente o il medico (in caso di ECM) si sia trovato difronte. In pratica la simulazione permette di creare situazioni esperienziali che non dipendono dalla casistica e che possono essere adeguatamente formulate in funzione delle esigenze formative.

Da quanti anni la simulazione è avviata in Italia? Quanto è penetrata? Ci?sono già medici formati secondo i suoi dettami e con quali esiti?

In Italia la penetrazione è ancora molto parziale, non data da più di un decennio. È essenzialmente sviluppata nel campo della medicina di urgenza, delle manovre rianimatorie. L’anestesiologia ha molto opportunamente utilizzato questo metodo per evitare che il primo approccio clinico di un medico avvenga direttamente sul malato. Anche se la simulazione precedente consente di migliorare di molto la curva di apprendimento, il suo sviluppo è ancora limitato, ma molti centri si stanno attrezzando per produrre quell’attività formativa che serve sia nel curriculum universitario, ancora molto parziale, sia nelle specializzazioni.

Le università come si muovono?

Nelle riforme degli statuti è prevista che sia fatta in simulazione una quota elevata di formazione, alla stregua di ciò che è già inserito nel programma delle scuole di specializzazione in medicina d’urgenza (il 30%). Lo strumento consente di raggiungere quei “numeri” che nelle specializzazioni sono previsti per legge. È necessario, per esempio, fare un certo numero di intubazioni, rianimazioni cardio-polmonari (Rcp) o defibrillazioni. Tutto questo fa sì che la simulazione si collochi non solo come uno strumento formativo ma anche valutativo. Il tempo necessario per raggiungere un certo livello di addestramento, attraverso la simulazione si accorcia. Si raggiungono prima i risultati anche perché è possibile vedere le lacune del singolo studente o specializzando e, con quella metodologia che si definisce costruttivista, si realizza un percorso che consente di colmarle. Tale aspetto, per ora solo in parte applicato, può rappresentare la grande chance per il futuro: la persona impara attraverso la simulazione, si valuta la sua preparazione e si predispone una simulazione ritagliata apposta su di lui, in funzione di eventuali carenze o minori competenze.

La Simmed ha già redatto un position paper su questi temi. Parlando di “costruzione” della didattica, è chiarito molto bene che la simulazione “integra”. Ma in che misura? A spanne quanto è opportuno destinare alla simulazione in un corso di laurea?

A spanne? Molto. Secondo una linea seguita da molti grandi atenei internazionali, ultima è stata l’Università di Stanford che qualche settimana fa ha destrutturato le lezioni frontali. Prevedo che si possano effettuare lezioni eventualmente registrate o in streaming, seguite da momenti di discussione e approfondimento di tipo “fisico” con i docenti. Queste sessioni dovrebbero essere corredate per almeno il 50% da addestramento, durante il quale le nozioni apprese vengono messe in pratica. Il medico teorico non serve a nessuno: serve un professionista in grado non solo di muovere le mani ma anche di ragionare in team. Oggi si lavora così: in cardiologia per esempio c’è il cardio- logo, il cardio anestesista, il chirurgo, l’internista. Tutti lavorano insieme ragionando su un caso clinico complesso.

Nel dettaglio, com’è organizzata la simulazione?

Distinguiamo due forme. La prima è quella gestuale (imparare a fare un’Ecg, una toracentesi, una pericardiocentesi etc.) e l’altra è quella integrata-cognitiva: un gruppo fronteggia un problema, lo risolve e permette la valutazione su quanto il gruppo stesso sia in grado di funzionare. Nel debriefing si va a valutare per ogni componente del gruppo quanto la sua capacità operativa sia adeguata.

Avendo a che fare con software e manichini, la componente stress nei discenti è ridotta o abbattuta del tutto. Ciò non può tradursi in un boomerang nel momento in cui, nella realtà, un medico si trova davanti un paziente in carne e ossa? Infondo lo stress ha un peso anche positivo. Lavorare sotto stress è importante…

Un addestramento condotto senza stress predispone meglio alla situazione e lavorare con uno stress ulteriore, migliora la performance. Faccio un esempio. È stato sperimentato – e i risultati sono molto interessanti – che nella Rcp lavorare sotto stress dà risultati più apprezzabili.

Oggi esiste un’ansia sociale diffusa rispetto alla medicina che è piuttosto ambivalente: da un lato si denuncia la disumanizzazione, legata anche alla tecnologia, e la crisi del rapporto medico- paziente etc. Dall’altro, c’è grande paura per l’errore umano e quindi la tecnologia è invocata. Come si colloca la simulazione in questo contesto?

Si colloca benissimo. È proprio lo strumento adatto per rispondere a entrambe le istanze: una parte simula proprio il rapporto con il paziente, come ci si relaziona con lui, come si deve stare seduti, come ci si deve avvicinare nei momenti più difficili del colloquio. Inoltre consente di estendere a centinaia o migliaia di studenti un certo tipo di atteggiamento empatico. Quanto alla tecnologia, entriamo nell’enorme capitolo della medicina difensiva, secondo cui si utilizzano tecnologie in eccesso per difendersi da possibili accuse di malpractice. La simulazione è utile anche in questo caso: indicando l’approccio più adatto rispetto ai vari quadri clinici, tende a instradare il medico nei percorsi più corretti. Aggiungo che parente stretta della simulazione è l’Information and Communication Technology che ricorre anche alle app. Si tratta di un formidabile strumento per ridurre l’errore. Si pensi solo alla check list che ha abbattuto del 40% la mortalità perioperatoria. La simulazione lavora esattamente con queste logiche e tecnologie.

 

Tag: Ecm / Formazione medica / simmed / simulazione / Universita  di Firenze /

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